Приобретенные пороки сердца и гипертрофическая кардиомиопатия

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

При предоперационном обследовании необходимо оценить тяжесть и гемодинамическую значимость поражения сердца, остаточную функцию желудоч­ков и вторичные нарушения функции легких, почек и печени. Следует исключить сопутствующую ИБС, особенно при наличии факторов риска и у пожилых больных. При аортальном стенозе или регургитации ишемия миокарда может возникать и в отсутствие выраженной обструкции коронарных артерий.

Анамнез

Особое внимание уделяют жалобам, указываю­щим на дисфункцию ЛЖ, и сопоставляют их с дан­ными инструментального исследования. Эти жалобы включают утомляемость, плохую перено­симость физической нагрузки, отеки ног, одышку, ортопноэ (одышка в положении лежа, уменьшаю­щаяся в положении сидя), ночные приступы сер­дечной астмы (тяжелые приступы одышки, иногда в сочетании с бронхоспазмом, от которых больной

ТАБЛИЦА 20-11. Модифицированная функциональ­ная классификация болезней серд­ца Нью-Йоркской кардиологичес­кой ассоциации

Класс	Клиническая картина
I	Симптомы возникают только при значитель­ной физической нагрузке
Il	Симптомы возникают при умеренной физи­ческой нагрузке
III	Симптомы возникают при незначительной физической нагрузке
IV	Симптомы возникают в состоянии покоя

просыпается). Функциональная классификация бо­лезней сердца Нью-Йоркской кардиологической ас­социации (табл. 20-11) позволяет разделить боль­ных на классы в зависимости от тяжести сердечной недостаточности, сравнивать резуль­таты лечения и оценивать прогноз. Пациента расспрашивают о болях в груди. Отмечают невро­логические симптомы (некоторые приобретенные пороки сердца сопряжены с риском тромбоэмбо­лии). Следует полностью собрать сведения о пред­шествующих операциях на сердце (комиссурото-мия, протезирование клапана).

Оценивают эффективность применения и по­бочное действие лекарственных препаратов. Чаще всего больные принимают дигоксин, диуретики, вазодилататоры, ингибиторы АПФ, антиаритми­ческие средства и антикоагулянты. Дигоксин обычно назначают для снижения ЧСС при мерца­тельной аритмии. Цель — обеспечить ЧСС < 80-90/мин в покое и < 120/мин при стрессах или фи­зической нагрузке. Симптомы передозировки

дигоксина включают: аритмию, тошноту и рвоту, спутанность сознания, нарушение зрения (измене­ния цветового восприятия, скотомы). Аритмии, обусловленные дигоксином, возникают в резуль­тате сочетания повышенного автоматизма и сни­женной проводимости в специализированных клетках предсердий, желудочков, AB- и синусового узлов. Вазодилататоры назначают для снижения пред- и/или постнагрузки. Избыточная вазодила-тация, которая часто проявляется постуральной гипотонией, ухудшает переносимость физической нагрузки.

Физикальное обследование

Прежде всего необходимо выявить симптомы за­стойной сердечной недостаточности. Приобретен­ные пороки сердца могут сопровождаться как ле-вожелудочковой (протодиастолический ритм галопа, влажные хрипы в легких), так и правоже-лудочковой (набухание шейных вен, печеночно-яремный рефлюкс, гепатоспленомегалия, отеки на ногах) недостаточностью. Аускультация позво­ляет установить тип порока сердца (табл. 20-12), но более достоверным методом для этого является ЭхоКГ. Документируют, если присутствует, не­врологический дефицит (возникает при кардио-генной эмболии).

Лабораторные исследования

В дополнение к исследованиям, проводимым при артериальной гипертензии и ИБС, у больных с правожелудочковой недостаточностью при ве­нозном застое в печени показано исследование функции печени (гл. 34). При выраженной одышке обязательно исследуют газы артериальной крови.

ТАБЛИЦА 20-12. Влияние аускультативных проб на шумы сердца (приведены только устойчивые эффекты)

Систолические шумы	Диастолические шумы
Проба	СКЛА TH	гкмп	пмк	MH ДМЖП	AC	НКЛА TC	АН MC
Вдох	Г T					T t
Проба Вальсальвы	T	t	T		i	T	J
Переход в положение стоя		T	t	I
Приседание или сжатие руки в кулак			I	1 T	i		t T
Подъем ног	T	[			t	T
Временное пережатие артерии				t t			T
Ингаляция амилнитрита	г т	t	T	I I	t	I T	i t

t — усиление шума; | — ослабление шума.

АН — аортальная недостаточность; AC — аортальный стеноз; ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия; ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки; MH — митральная недостаточность; MC — митральный стеноз; ПМК — пролапс митрально­го клапана; НКЛА — недостаточность клапана легочной артерии; СКЛА — стеноз клапана легочной артерии; TH — трикуспи-дальная недостаточность; TC — трикуспидальный стеноз.

Необходимо подтвердить отсутствие остаточного действия антикоагулянтов посредством измере­ния протромбинового времени и частичного тром-бопластинового времени.

Изменения на ЭКГ, как правило, неспецифич­ны. Они могут включать деформацию зубца T или сегмента ST, аритмии, признаки нарушения прово­димости, отклонение электрической оси сердца (отражающее гипертрофию желудочков). Удлине­ние интервала PQ указывает на дигоксиновую ин­токсикацию. При интоксикации дигоксином наблю­даются следующие типы аритмии (в порядке убывания частоты): желудочковая экстрасисто-лия, пароксизмалъная предсердная тахикардия с AB-блокадой 2:1, AB-блокада, выраженная сину­совая брадикардия, нижнепредсердный или AB-уз­ловой ритм, AB-диссоциация.

Рентгенограмма грудной клетки высоко ин­формативна для оценки размеров сердца и застоя в легочных сосудах. Можно определить увеличе­ние камер сердца (рис. 20-2).

Специальные исследования

ЭхоКГ, изотопная ангиография и катетеризация сердца позволяют получить важную диагностичес­кую и прогностическую информацию о приобре-

тенных пороках сердца. Часто выявляют сочетание нескольких пороков. Во многих случаях неинва-зивные исследования позволяют избежать катете­ризации сердца. Данные, полученные в результате этих исследований, целесообразно обсудить с кар­диологом. Необходимо ответить на следующие вопросы:

• Какой из пороков сердца имеет наибольшую гемодинамическую значимость?

• Какова тяжесть этого порока?

• Какова степень дисфункции желудочков?

• Какое влияние на гемодинамику оказывают другие выявленные нарушения?

• Имеются ли признаки ИБС?

ПРЕМЕДИКАЦИЯ

Если функция ЛЖ нормальна или близка к таковой, то для премедикации используют стандартные дозы обычно применяемых препаратов (гл. 8). При выраженной дисфункции ЛЖ больные очень чув­ствительны к побочным гемодинамическим эф­фектам большинства седативных препаратов, по­этому их дозы снижают. Прием назначенных ранее лекарственных препаратов следует продолжать вплоть до самой операции. При легочной гипертен-зии и сопутствующих заболеваниях легких показа­на ингаляция кислорода.

Рис. 20-2. Расположение камер и структур сердца при рентгенографии грудной клетки в прямой проекции

Антибактериальная профилактика

Проведение вмешательств, сопровождающихся развитием бактериемии, при приобретенных по­роках сердца сопряжено с риском возникновения инфекционного эндокардита. К таким манипуля­циям относятся стоматологические и хирурги-

ческие вмешательства в полости рта, рото- и но­соглотке, на ЖКТ, мочеполовой системе, а также любой разрез кожи и дренирование. Профилак­тику проводят в соответствии со схемой, реко­мендованной Американской кардиологической ассоциацией (табл. 20-13).

ТАБЛИЦА 20-13. Профилактика инфекционного эндокардита

I. Стоматологические вмешательства, вмешательства в полости рта, рото- и носоглотке, на верхних дыхатель­ных путях

А. Стандартная схема Взрослые

Амоксициллин, 3 г внутрь за 1 ч до вмешательства и 1,5 г внутрь через 6 ч после него Дети

Амоксициллин, 50 мг/кг внутрь за 1 ч до вмешательства и 25 мг/кг внутрь через 6 ч после него Б. Альтернативная схема при аллергии к пенициллинам Взрослые

Эритромицин, 1 г внутрь за 2 ч до вмешательства и 500 мг внутрь через 6 ч после него

ИЛИ

Клиндамицин, 300 мг внутрь за 2 ч до вмешательства и 150 мг внутрь через 6 ч после него Дети

Эритромицин, 20 мг/кг внутрь за 2 ч до вмешательства и 10 мг/кг внутрь через 6 ч после него

ИЛИ

Клиндамицин, 10 мг/кг внутрь за 2 ч до вмешательства и 5 мг/кг через 6 ч после него В. Альтернативная схема при высоком риске (протез клапана или эндокардит в анамнезе) Взрослые

Ампициллин, 2 г в/в или в/м + гентамицин, 1,5 мг/кг (до 80 мг) в/в или в/м за 30 мин до вмешатель­ства; и амоксициллин, 1,5 мг внутрь через 6 ч после него (или те же дозы ампициллина и гентамици-на в/в через 8 ч после вмешательства) Дети

Ампициллин, 50 мг/кг в/в или в/м + гентамицин, 2 мг/кг в/в или в/м за 30 мин до вмешательства; и амоксициллин, 50 мг/кг внутрь через 6 ч после него (или те же дозы ампициллина и гентамицина в/в через 8 ч после вмешательства)

Г. Альтернативная схема при сочетании высокого риска и аллергии к пенициллинам Взрослые

Ванкомицин, 1 г в/в за 1 ч до вмешательства (вводить в течение 1 ч) Дети

Ванкомицин, 20 мг/кг в/в за 1 ч до вмешательства (вводить в течение 1 ч)

II. Вмешательства на ЖКТ и мочеполовой системе А. Стандартная схема Взрослые

Ампициллин, 2 г в/в или в/м + гентамицин, 1,5 мг/кг (до 80 мг) в/в или в/м за 30 мин до вмешатель­ства; и амоксициллин, 1,5 г внутрь через 6 ч после него Дети

Ампициллин, 50 мг/кг в/в или в/м + гентамицин, 2 мг/кг в/в или в/м за 30 мин до вмешательства;

и амоксициллин, 50 мг/кг внутрь через б ч после него Б. Альтернативная схема при аллергии к пенициллинам Взрослые

Ванкомицин, 1 г в/в (вводить в течение 1ч) + гентамицин, 1,5 мг/кг (до 80 мг) в/в за 1 ч до вмешательства Дети

Ванкомицин, 20 мг/кг в/в (вводить в течение 1 ч) + гентамицин, 2 мг/кг в/в за 1 ч до вмешательства В. Альтернативная схема при низком риске Взрослые

Амоксициллин, 3 г внутрь за 1 ч до вмешательства и 1,5 г через 6 ч после него Дети

Амоксициллин, 50 мг/кг внутрь за 1 ч до вмешательства и 25 мг/кг через б ч после него

Антикоагулянты

При приобретенных пороках сердца многим боль­ным назначают антикоагулянты. Как правило, в периоперационном периоде их прием можно пре­рвать на 1-3 дня без риска возникновения ослож­нений. Риск тромбоэмболических осложнений воз­растает при наличии эпизода эмболии в анамнезе, в присутствие тромбов, при мерцательной арит­мии, а также при механическом протезе клапана сердца. Наиболее тромбогенным является механи­ческий шаровой протез (Старра-Эдвардса), осо­бенно в митральной или трикуспидальной пози­ции; промежуточным риском характеризуется механический двустворчатый низкопрофильный (Сент-Джуд Медикал); ниже всего риск при ис­пользовании биопротезов (свиные клапаны). В большинстве случаев без риска развития ослож­нений можно за 3 дня до операции прекратить при­ем варфарина, а через 2-3 дня после нее — возоб­новить. Если риск тромбоэмболии высок, то прием антикоагулянтов приостанавливают за сутки до операции и устраняют их остаточное действие введением витамина К или свежезамороженной плазмы; через 12-24 ч после операции, когда хи­рургический гемостаз станет адекватным, можно начинать инфузию гепарина.

Отдельные заболевания