Подобно другим осознанным ощущениям, восприятие боли опосредовано специализированными нейронами, которые распознают стимул, преобразуют его и передают в центральную нервную систему. Ощущения разделяют на протопатические (ноцицептивные, повреждающие) и эпикритичес-кие (неноцицептивные, неповреждающие). Эпи-критические ощущения (тактильная чувствительность, чувство давления, проприоцептивная и температурная чувствительность) воспринимаются низкопороговыми рецепторами и передаются по толстым миелинизированным нервным волокнам (табл. 18-1). Напротив, протопатические ощущения (боль) воспринимаются высокопороговыми рецепторами и передаются по тонким слабомиели-низированным (Аδ) и немиелинизированным (С) нервным волокнам.
Что такое боль?
Боль — это не только сенсорная модальность, но и эмоциональное переживание. Международная ассоциация изучения боли (International Association for the Study of Pain) определяет боль как "неприятное ощущение и эмоциональное переживание, сочетанное с имеющимся или возможным повреждением ткани, или же описываемое больным в терминах такого повреждения". Это определение выражает взаимозависимость между объективными, физиологическими аспектами чувства боли и его субъективными, эмоциональными и психологическими компонентами. Реакция на боль может значительно отличаться не только у разных людей, но и у одного и того же человека в зависимости от условий, при которых она возникает.
Термин "ноцицепция" происходит от латинского nod (вред, ущерб, повреждение) и используется только для описания реакции нервной системы на травматическую или ноцицептивную стимуляцию. Любое ноцицептивное воздействие вызывает боль, но не всякая боль является результатом такого воздействия. Многие больные испытывают боль без ноцицептивного воздействия. Поэтому для клинических целей следует выделить две категории боли: 1) острая боль, которая обусловлена но-цицептивным воздействием; 2) хроническая боль, ведущей причиной которой являются психологические и поведенческие факторы, хотя ноцицептивное воздействие тоже может играть определенную роль. В табл. 18-2 представлены термины, часто употребляемые для описания боли.
А. Острая боль. Острая боль возникает в результате ноцицептивного воздействия, которое может быть обусловлено травмой, заболеванием, а также дисфункцией мышц или внутренних органов. Этот тип боли обычно сопровождается нейро-эндокринным стрессом, выраженность которого пропорциональна интенсивности воздействия. Острая боль "предназначена" для обнаружения, локализации и отграничения повреждения тканей, поэтому ее еще называют ноцицептивной болью. Наиболее распространенные виды острой боли: посттравматическая, послеоперационная, боль в родах, а также боли, сопряженные с острыми заболеваниями внутренних органов (инфаркт миокарда, панкреатит, мочекаменная болезнь). В большинстве случаев острая боль разрешается самостоятельно или в результате лечения в течение нескольких дней или недель. В тех случаях, когда вследствие нарушенной регенерации или неправильного лечения боль сохраняется, она переходит в категорию хронической (см. ниже). В зависимости от места возникновения и клинических характеристик выделяют три типа острой боли: поверхностную, глубокую соматическую и висцеральную.
ТАБЛИЦА 18-1. Классификация нервных волокон
| Тип волокон | Классификация сенсорных волокон | Модальность передаваемых импульсов | Диаметр (мкм) | Скорость проведения (м/с) |
| Aα | Двигательные импульсы | 12-20 | 70-120 | |
| Aα | Тип Ia | Проприоцептивная чувствительность | 12-20 | 70-120 |
| Aα | Тип Ib | Проприоцептивная чувствительность | 12-30 | 70-120 |
| Aβ | Тип Il | Ощущение внешнего давления | 5-12 | 30-70 |
| Проприоцептивная чувствительность | ||||
| aγ | Эфферентные импульсы к мышечным веретенам | 3-6 | 15-30 | |
| Аδ | Тип III | Боль Температурная чувствительность (ощущение холода) Тактильная чувствительность | 2-5 | 12-30 |
| В | Преганглионарные волокна вегетативной нервной системы | <3 | 3-14 | |
| С (дорсальные корешки) | Тип IV | Боль Температурная чувствительность (ощущение тепла и холода) Тактильная чувствительность | 0,4-1,2 | 0,5-2 |
| С (симпатичес- кие волокна) | Постганглионарные симпатические волокна | 0,3-1,3 | 0,7-2,3 |
Примечание. Периферические нервные волокна и соответствующие им нейроны классифицируют на типы А, В и С в зависимости от диаметра аксона, наличия миелиновой оболочки и скорости проведения. Сенсорные волокна, кроме того, подразделяют на типы I, II, III и IV. Чувствительные волокна IV типа немиелинизированы, а волокна типа Аδ слабомиелинизированы.
ТАБЛИЦА 18-2, Термины, связанные с понятием "боль"
| Термин | Определение |
| Аллодиния Аналгезия Анестезия Anesthesia dolorosa Дизестезия Гипоалгезия Гипералгезия Гиперестезия Гиперпатия Гипоестезия Невралгия Парестезия Радикулопатия | Восприятие неноцицептивной стимуляции как болевой Отсутствие восприятия боли Отсутствие восприятия всех видов чувствительности Ощущение боли в области тела, которая находится в состоянии анестезии Неприятные или патологические ощущения — как при стимуляции, так и при ее отсутствии Ослабленная реакция на ноцицептивный стимул (например, укол иглой) Чрезмерная реакция на ноцицептивный стимул Чрезмерная реакция на слабый, неноцицептивный стимул Сочетание гиперестезии, аллодинии и гипералгезии, обычно сопряженное с повышенной реактивностью и сохраняющееся после прекращения раздражения Снижение кожной чувствительности (т. е. тактильной, температурной и чувства давления) Боль в зоне иннервации одного или нескольких нервов Патологические ощущения, воспринимаемые в отсутствие явной стимуляции Функциональная патология одного или нескольких нервных корешков |
1. Поверхностная боль возникает в результате ноцицептивного импульса из кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек. Больной точно локализует поверхностную боль и описывает ее как острую, колющую, пульсирующую, жгучую.
2. Глубокая соматическая боль передается из мышц, сухожилий, суставов и костей. Она обычно тупая, ноющая, значительно хуже локализована. На степень локализации боли влияют интенсивность и продолжительность воздействия. Например, если болевая стимуляция локтевого сустава кратковременна или выражена слабо, то боль ощущается точно в локте, если же она длится долго или высокоинтенсивна, то воспринимается по всей руке.
3. Висцеральная боль возникает в результате заболеваний и дисфункций внутренних органов и их оболочек (например, париетальная плевра, перикард, брюшина). Описано четыре подтипа висцеральной боли: 1) истинная локализованная висцеральная боль: 2) локализованная париетальная боль; 3) иррадиирующая висцеральная боль; 4) иррадиирующая париетальная боль. Истинная висцеральная боль тупая, диффузная, ощущается обычно по средней линии. Часто она сопровождается дисфункцией вегетативной нервной системы, что проявляется тошнотой, рвотой, потливостью, изменениями артериального давления и частоты сердечных сокращений. Париетальная боль обычно острая, часто описывается как стреляющая, локализуется в месте поражения или иррадиирует в отдаленные участки тела (табл. 18-3). Феномен иррадиации висцеральной или париетальной боли в кожные зоны (дерматомы) обусловлен особенностями миграции тканей в ходе эмбриогенеза, а также конвергенцией висцеральных и соматических афферентных импульсов в ЦНС (см. ниже). Так, боль, обусловленная распространением патологического процесса на брюшину или плевру в центральной области диафрагмы, иррадиирует в шею и надплечье, тогда как раздражение париетальной поверхности периферических отделов диафрагмы вызывает иррадиацию боли в грудную клетку и верхние отделы передней брюшной стенки.
Б. Хроническая боль. Хроническая боль характеризуется тем, что сохраняется после разрешения острой фазы заболевания или по истечении времени, достаточного для излечения. В большинстве случаев этот период варьируется от 1 до 6 мес. Причиной хронической боли может быть периферическое ноцицептивное воздействие, а также дисфункция периферической или центральной нервной системы. Характерно, что главной причиной хронической боли часто являются психологические механизмы или внешние факторы. Нейро-эндокринная реакция на стресс ослаблена или отсутствует, отмечаются выраженные нарушения сна и аффективные расстройства.
ТАБЛИЦА 18-3. Иррадиация боли
| Локализация патологического процесса | Дерматом |
| Центральная область диафрагмы | C4 |
| Легкие | T2-T6 |
| Сердце | T1-T4 |
| Аорта | T1-L2 |
| Пищевод | T3-T8 |
| Поджелудочная железа и селезенка | T5-T10 |
| Желудок, печень и желчный пузырь | T6-T9 |
| Надпочечники | T9-L1 |
| Тонкий кишечник | T9-T11 |
| Ободочная кишка | T10-L1 |
| Почки, яичники и яички | T10-L1 |
| Мочеточники | T10-T12 |
| Матка | T11-L2 |
| Мочевой пузырь и предстательная железа | S2-S4 |
| Мочеиспускательный канал и прямая кишка | S2-S4 |
Наиболее распространенные формы хронической боли связаны с такими состояниями, как костно-мышечные заболевания, хронические заболевания внутренних органов, повреждения периферической нервной системы — нервов, нервных корешков и спинномозговых узлов (включая каузалгию, фантомные боли в конечностях, постгерпетическую невралгию), повреждения ЦНС (инсульт, травма спинного мозга, рассеянный склероз), а также распространение злокачественного новообразования на нервную систему. Некоторые врачи используют термин "хроническая доброкачественная боль" по отношению к боли, причиной которой не является злокачественное новообразование. Такое определение не вполне корректно, потому что для пациента боль не может быть доброкачественной — вне зависимости от причины.
Хроническая боль, обусловленная дисфункцией периферической или центральной нервной системы, обычно спонтанная, жгучая, сочетана с гиперпатией. Такая боль называется нейропа-тической. Нейропатическая боль, наблюдаемая на фоне отсутствия поступления сенсорных импульсов в ЦНС, называется деафферентацион-ной болью.
