Внутривенная регионарная анестезия нижней конечности

Внутривенную регионарную анестезию нижней ко­нечности (блокаду по Биру) выполняют редко, по­тому что для ее проведения необходимо использо­вать большое количество местного анестетика. Катетеризируют вену на стопе, на проксимальный отдел конечности накладывают пневматический турникет, состоящий из двух раздельных частей —

Рис. 17-31. Блокада подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов

Рис. 17-32. Инфильтрационная анестезия полового члена

проксимальной и дистальной. Каждая часть имеет свой раздувной внутренний вкладыш, соедини­тельный шланг с приспособлением для нагнетания воздуха и манометр. Конечность поднимают и обескровливают посредством наложения элас­тичного бинта Эсмарха, после чего заполняют про-ксимальную манжетку турникета. Бинт Эсмарха снимают и через внутривенный катетер вводят 60-75 мл 0,5 % раствора лидокаина или прилокаина. В конце операции манжетку опустошают и немед­ленно заполняют воздухом несколько раз, что обеспечивает необходимую безопасность. Основ­ными осложнениями являются дискомфорт боль­ного pi эпилептические припадки.

Случай из практики: апноэ после попытки блокады плечевого сплетения из межлестничного доступа

Мужчина, 32 лет, с привычным вывихом правого плеча доставлен в операционную для пластики капсулы плечевого сустава. Сопутствующих забо­леваний нет. Больной предпочел регионарную ане­стезию. Анестезиолог решил провести блокаду плечевого сплетения из межлестничного доступа, использовав для этого 1,4 % раствор мепивакаина с адреналином в разведении 1: 200 000. Применя­ли методику выявления парестезии. Возникла кратковременная парестезия на плече. После вве­дения 15 мл раствора анестетика больной стал бес­покойным и возбужденным, пожаловался на зат­рудненное дыхание. Сразу после этого развилось апноэ и пациент потерял сознание.

Каков предварительный диагноз?

Резкая декомпенсация состояния больного поз­воляет предположить, что при инъекции в меж­лестничный промежуток анестетик попал не в фасциальный футляр, а в иное анатомическое пространство. Так, близость позвоночной артерии существенно увеличивает риск интраартериаль-ной инъекции и быстрого попадания анестетика непосредственно в мозг. Правда, при этом у боль­ного развился бы большой эпилептический припа­док, чего не было в данном случае. Другими струк­турами, расположенными сзади от плечевого сплетения в межлестничном промежутке, являют­ся эпидуральное, субдуральное и субарахноидаль-ное пространства. Острое развитие апноэ и быст­рая утрата сознания после первых жалоб с высокой вероятностью позволяют предположить инъекцию анестетика в субарахноидальное пространство.

Каковы ожидаемые гемодинамические эффекты?

Рабочим диагнозом является тотальная спинно­мозговая анестезия, поэтому можно ожидать быст­рого развития полной медикаментозной симпат-эктомии. Вследствие вазодилатации емкостных сосудов, снижения венозного возврата и уменьше­ния общего периферического сосудистого сопро­тивления возникнет глубокая артериальная гипо­тония. Доминирует тонус блуждающего нерва, что приведет к выраженной брадикардии. Апноэ будет длительным, потому что блокада произошла на уровне сегментов C₃-C₅.

Какие меры следует предпринять немедленно?

Нужно немедленно прекратить инъекцию анесте­тика. Перевести больного в положение Тренделен-бурга, начать внутривенную струйную инфузию жидкости, проводить ИВЛ 100 % кислородом. Пе­ред интубацией необходимо проводить ИВЛ через лицевую маску, потому что полноценная оксигена-ция имеет временной приоритет над обеспечением проходимости дыхательных путей. Если вентиля­ция 100 % кислородом через маску затруднена или невозможна, то следует быстро выполнить интуба­цию трахеи; это вполне возможно, так как нет не­обходимости в применении миорелаксантов и гип-нотиков. Кроме того, следует предупредить развитие симпатической блокады: вводят холино-блокатор в ваголитических дозах (атропин 2-3 мг) и вазопрессор, например эфедрин, 10-25 мг. Если брадикардия и артериальная гипотония не разре­шаются сразу, то необходимо ввести 10-100мкг адреналина.

Как поступить с запланированной операцией?

Если проходимость дыхательных путей обеспече­на надежно, гемодинамические сдвиги устранены и состояние больного стабильное, то тотальная спинномозговая анестезия не является абсо­лютным противопоказанием к запланированной операции. Амнезия и аналгезия обеспечивают идеальные условия для хирурга. Учитывая про­должительность действия мепивакаина на цент­ральную нервную систему, через короткий интер­вал следует ввести препарат для индукции амнезии и утраты воспоминаний о событиях в операционной — например мидазолам. Предпо­лагаемая продолжительность апноэ соответствует известной продолжительности действия мепивакаина, т. е. будет длиться немного дольше лидока-иновой спинномозговой анестезии и немного меньше бупивакаиновой спинномозговой анесте­зии. Вместе с тем длительность апноэ может варь­ироваться вследствие высокой дозы анестетика, попавшей в субарахноидальное пространство. Если состояние сердечно-сосудистой системы или ЦНС вызывает опасения, то следует отложить операцию на другой день.

Какие технические факторы при выполнении блокады могли способствовать развитию этого осложнения?

Во время выполнения блокады поводом для инъек­ции анестетика послужило возникновение паресте­зии, которые подтверждали правильное положение иглы в межлестничном промежутке по отношению к плечевому сплетению. Вместе с тем, парестезии носили кратковременный характер, и при введении анестетика их не было. Вполне возможно, что уже после возникновения парестезии анестезиолог продолжил движение иглой вперед, пусть даже на очень короткое расстояние. Если парестезии непо­стоянны, то возможно, что конец иглы находился позади фасциального футляра плечевого сплете­ния, т. е. в непосредственной близости к тем струк­турам, о которых говорилось ранее. О нахождении кончика иглы внутри фасциального футляра пле­чевого сплетения с уверенностью можно говорить только в том случае, если парестезии носят устой­чивый характер и кратковременно усиливаются во время инъекции анестетика. Кроме того, если бы местный анестетик вводили дробными дозами, то в субарахноидальное пространство попало бы меньше мепивакаина.

Избранная литература

Cousins M. J., Bridenbaugh P. О. (eds). Neural Bloc­kade in Clinical Anesthesia and Management of Pain, 2nd ed. Lippincott, 1992.

Katz J. Atlas of regional Anesthesia, 2nd ed. Appleton & Lange, 1994.

Moore D. C. Regional Block: A Handbook For Use in the Clinical Practice of Medicine and Surgery, 4th ed. Thomas, 1978.

Prithvi R., Nalte H., Stanton-Hicks M. Illustrated Ma­nual of Regional Anesthesia. Springer-Verlag, 1988.

Winnie A. P. Plexus Anesthesia. Perivascular Techni­ques of Brachial Plexus Block, vol. I. Saunders, 1983.

 

Глава 18 Лечение боли

Боль — одна из самых распространенных жалоб, заставляющих больного обратиться к врачу,— по­чти всегда свидетельствует о наличии патологи­ческого процесса. В любую терапевтическую схему должно входить как лечение основного заболева­ния, так и устранение боли. Как правило, больные поступают в отделения, где лечат боль по направ­лению врачей общей практики или врачей-специа­листов уже с установленным диагнозом и после на­чала лечения основного заболевания. Больные с хронической болью неясной этиологии поступа­ют без установленного диагноза, но и в этом случае перед началом лечения боли следует исключить тяжелые и опасные для жизни заболевания.

Термин "лечение боли" в широком смысле оп­ределяет главную задачу анестезиологии, но его современное употребление ограничено устранени­ем боли вне операционной. Разделяют лечение ост­рой и хронической боли. Как правило, острая боль возникает после операции или разрешения крити­ческого состояния и ее лечат в больничных услови­ях, в то время как хроническая боль встречается у разных групп амбулаторных больных. Вместе с тем это разделение достаточно искусственно, так как эти виды боли могут наблюдаться одновремен­но — например, онкологические больные часто нуждаются и в кратковременном, и в длительном лечении боли, как в больнице, так и вне ее.

Лечением боли занимаются не только анесте­зиологи, но и другие специалисты — как врачи (те­рапевты, онкологи, невропатологи), так и некли­ницисты (психологи, хиропрактики, специалисты по иглоукалыванию и гипнозу). Несомненно, наи­более эффективен мультидисциплинарный подход, когда лечащий врач курирует больного, проводит первичное обследование и разрабатывает план ле­чения, а при необходимости привлекает врачей других специальностей. Кроме того, лечащий врач pi консультанты регулярно встречаются на ле­чебных конференциях для обсуждения тактики ле­чения пациентов. Специализированные клиники лечения боли либо оказывают помощь при определенных болевых синдромах (например, хроничес­кая боль в спине, головная боль, дисфункция ви-сочно-нижнечелюстного сустава), либо предлага­ют отдельные методики (например, блокада периферических нервов, акупунктура, гипноз, ле­чение по методу биологической обратной связи).

Во время основной специализации (резиденту-ры) анестезиологи приобретают существенный кли­нический опыт в хирургии, акушерстве, педиатрии и терапии, навыки проведения центральной блокады и блокады периферических нервов (гл. 16 и 17), а также знания клинической фармакологии и при­кладной нейроанатомии. Поэтому анестезиологи, прошедшие дополнительную специализацию по ле­чению боли, имеют уникальную подготовку, которая позволяет им эффективно координировать деятель­ность мультидисциплинарных клиник лечения боли.