Побочные эффекты и взаимодействие с лекарственными препаратами

Быстрое введение флумазенила на фоне действия бензодиазепинов вызывает развитие тревожности, а при бензодиазепиновой зависимости — симптомов отмены. При черепно-мозговой травме и внутри­черепной гипертензии флумазенил повышает внутричерепное давление. Если бензодиазепины назначались как противосудорожные средства или в сочетании с чрезмерными дозами трициклических антидепрессантов, то при введении флумазенила не исключено появление судорог. Если флумазенил на­значают после мидазолам-кетаминовой анестезии, то при пробуждении увеличивается риск дисфори-ческих реакций и галлюцинаций. После инъекции флумазенила часто возникают тошнота и рвота. Действие флумазенила основано на его сильном сродстве к бензодиазепиновым рецепторам — это фармакодинамический (а не фармакокинетический) эффект. Флумазенил не влияет на минимальную альвеолярную концентрацию ингаляци­онных анестетиков.

Дозировка

Флумазенил вводят дробными дозами по 0,2 мг каж­дую минуту до наступления желаемого результата. Обычная общая доза составляет 0,6-1 мг. Флумазе­нил подвергается интенсивному метаболизму в пе­чени, поэтому через 1-2 ч после первой инъекции следует ввести повторную дозу во избежание реци­дива седации. При передозировке бензодиазепинов длительного действия целесообразно проводить не­прерывную инфузию флумазенила в дозе 0,5 мг/ч. При печеночной недостаточности замедляется клиренс как флумазенила, так и бензодиазепинов.

Случай из практики: ведение больного с высоким риском аспирационной пневмонии

Мужчине в возрасте 58 лет планируют провести операцию по поводу паховой грыжи. В анамнезе устойчивая изжога, сопровождающаяся пассивной регургитацией содержимого желудка в глотку. Больной сообщил, что его семейный врач относил эти изменения на счет грыжи пищеводного отвер­стия диафрагмы.

Почему грыжа пищеводного отверстия диафрагмы представляет интерес для анестезиолога?

Периоперационная аспирация содержимого же­лудка (синдром Мендельсона) — тяжелое, потен­циально смертельное осложнение анестезии. Гры­жа пищеводного отверстия диафрагмы — фактор риска аспирации.

Какие состояния чреваты повышенным риском аспирации?

Риск легочной аспирации велик при угнетении защитных рефлексов дыхательных путей (напри­мер, отравление медикаментами, общая анесте­зия, энцефалопатия, нервно-мышечное заболева­ние), а также при нарушении анатомических соотношений в пищеводе или глотке (например, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, скле­родермия, беременность, ожирение).

Во всех ли случаях аспирации возникает аспирационная пневмония?

Нет, не во всех. Тяжесть повреждения легких зави­сит от объема и состава аспирированной жидкос­ти. Риск аспирационной пневмонии высок, если объем содержимого желудка > 25 мл (0,4 мл/кг) и рН < 2,5. Некоторые исследователи считают, что величина рН важнее, чем объем содержимого, по­этому критерии риска необходимо пересмотреть, определив их как рН < 3,5 и объем > 50 мл.

В группу особо высокого риска входят больные, которые ели незадолго до операции. Для плановых операций уже давно существует правило — "ничего не принимать внутрь после полуночи", так что пери­од голодания перед операцией составляет не менее б ч. В настоящее время разрешается пить прозрач­ные жидкости за 2-4 ч до индукции анестезии, хотя употреблять твердую пищу взрослые не должны уже за 6 ч до оперативного вмешательства. С другой стороны, некоторые больные, голодавшие перед плановой операцией более 8 ч, тоже попадают в группу риска. Острый живот, язвенная болезнь, дет­ский и, наоборот, преклонный возраст, сахарный диабет, беременность, ожирение — все это способ­ствует накоплению значительного объема желудоч­ного сока с низким рН. Кроме того, боль, тревож­ность и опиоиды замедляют опорожнение желудка. Следует отметить, что беременность и ожирение представляют собой двойной фактор риска: эти со­стояния сочетают опасность аспирации (вследствие высокого внутрибрюшного давления и дислокации нижнего пищеводного сфинктера) и аспирацион­ной пневмонии (вследствие увеличения объема и кислотности содержимого желудка). Периопераци-онная аспирация чаще возникает при вмешатель­ствах на пищеводе, верхних отделах брюшной полос­ти и экстренных лапароскопических манипуляциях.

Какие лекарственные препараты снижают риск аспирационной пневмонии?

Блокаторы Н₂-рецепторов угнетают желудочную секрецию. Эти препараты повышают рН только

той порции желудочного сока, которая выдели­лась в просвет желудка уже после их применения. Блокаторы Н₂-рецепторов снижают как объем, так и кислотность желудочного сока. Благодаря дли­тельному действию, эффект ранитидина и фамо-тидина может сохраняться вплоть до поступления больного в палату пробуждения после операции.

Метоклопрамид укорачивает время опорож­нения желудка, повышает тонус нижнего пище­водного сфинктера и оказывает противорвотный эффект. Метоклопрамид не влияет на рН желу­дочного сока и не способен за короткое время ос­вободить желудок от большого количества пищи. Тем не менее сочетание метоклопрамида с ранитидином — хороший выбор для профилак­тики аспирационной пневмонии у большинства больных с повышенным риском.

Антациды увеличивают как рН, так и объем же­лудочного сока. Аспирация антацида, содержаще­го взвесь частиц, иногда вызывает тяжелое по­вреждение легких, поэтому следует применять только прозрачные (растворимые) антациды (на­пример, цитрат натрия). Действие антацидов, в от­личие от такового у блокаторов Н₂-рецепторов, развивается немедленно и снижает кислотность всего содержимого желудка. Таким образом, анта­циды особенно полезны в экстренных ситуациях и при недавнем приеме пищи.

Холиноблокаторы (гл. 11), особенно гликопир-ролат, в высоких дозах угнетают желудочную сек­рецию, но одновременно, к сожалению, снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера. В целом холиноблокаторы не позволяют достоверно сни­зить риск аспирационной пневмонии.

Какая методика анестезии предпочтительна у больных с полным желудком?

Если больной недавно принимал пищу, а операция носит плановый характер, ее целесообразно отло­жить. Если же фактор риска неустраним (напри­мер, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) или операция классифицируется как экстренная, то правильно выбранная методика анестезии мо­жет снизить риск аспирационной пневмонии. Если позволяет характер оперативного вмешательства, то при повышенном риске аспирационной пневмо­нии необходимо проводить регионарную анесте­зию с минимальной седацией. При невозможности регионарной анестезии требуется максимально за­щитить дыхательные пути. Проведение анестезии с использованием лицевой или ларингеальной маски абсолютно противопоказано. Перед индук­цией анестезии нужно убедиться, что отсос нахо­дится в доступном месте и готов к работе. При наличии каких-либо признаков, предполагаю­щих трудную интубацию, следует выполнить ин­тубацию при сохраненном сознании, т. е. до ин­дукции анестезии (см. "Случай из практики", гл. 5). Альтернативой является методика быстрой последовательной индукции.

Как осуществляют быструю последовательную индукцию анестезии? Чем она отличается от обычной методики?

• Перед индукцией обязательно проводят пре-оксигенацию. Для денитрогенации здоровых легких достаточно 4 глубоких вдоха. При ле­гочных болезнях для денитрогенации требу­ется 3-5 мин.

• Введение малой дозы недеполяризующего мио-релаксанта (прекураризация) перед инъекци­ей сукцинилхолина предотвращает фасцику-ляции, поэтому повышения внутрибрюшного давления не происходит. С другой стороны, прекураризация снижает тонус нижнего пи­щеводного сфинктера, в связи с чем от этого приема часто отказываются. Если вместо сук­цинилхолина используют рокуроний, то не­большая насыщающая доза (0,1 мг/кг), вве­денная за 2-3 мин до основной, значительно ускоряет наступление миорелаксации.

• До индукции необходимо подготовить не­сколько клинков для ларингоскопа (прямых и изогнутых, больших и маленьких) и эндо-трахеальные трубки разного размера. Для об­легчения интубации используют стилет и бе­рут эндотрахеальную трубку на полразмера меньше, чем обычно.

• Перед индукцией ассистент надавливает на перстневидный хрящ (прием Селлика). По­скольку перстневидный хрящ представляет собой замкнутое несжимаемое кольцо, то дав­ление на него передается на нижерасполо­женные структуры. Просвет пищевода пере­крывается, и при пассивной регургитации содержимое желудка в гортаноглотку не по­падает. Чрезмерное давление на перстневид­ный хрящ (т. е. превышающее уровень, кото­рый спокойно может перенести находящийся в сознании человек) во время активной регур­гитации способно привести к разрыву задней стенки пищевода.

• Тиопентал не титруют: всю индукционную дозу препарата вводят одномоментно. При нестабильности гемодинамики дозу умень­шают. Тиопентал можно заменить другим анестетиком быстрого действия (например, пропофолом, кетамином, этомидатом).

• Сразу после инъекции тиопентала вводят сукцинилхолин (1,5 мг/кг) или рокуроний (0,9-1,2 мг/кг), даже если еще не наступила полная утрата сознания.

• Вспомогательную вентиляцию через маску не применяют во избежание попадания воздуха в желудок и возникновения рвоты. После пре­кращения самостоятельного дыхания или ис­чезновения мышечной реакции на стимуля­цию периферического нерва быстро проводят интубацию трахеи. Давление на перстневид­ный хрящ оказывают до тех пор, пока не раздуют манжетку эндотрахеальной трубки и не под­твердят правильное положение трубки в трахее. Модифицированная методика быстрой после­довательной индукции включает осторожную вспомогательную вентиляцию через маску в период давления на перстневидный хрящ.

• При безуспешной первой попытке интубации начинают осторожно вентилировать больно­го через маску, не прекращая давления на перстневидный хрящ. Позже повторяют по­пытку интубации. Если больного все же не удается интубировать, то дожидаются восста­новления самостоятельного дыхания, после чего выполняют интубацию при сохраненном сознании (рис. 5-21).

• После операции интубационную трубку ос­тавляют на месте до тех пор, пока не восстано­вятся сознание и защитные рефлексы с дыха­тельных путей.

Каковы относительные противопоказания к быстрой последовательной индукции анестезии?

При быстрой последовательной индукции увели­чиваются внутричерепное давление, артериальное давление и ЧСС. Кроме того, данная методика имеет такие же противопоказания, как и при при­менении тиопентала (гиповолемический шок) и сукцинилхолина (термические ожоги).

Опишите патофизиологию и клиническую картину аспирационной пневмонии?

Патофизиологические изменения зависят от со­става аспирата. Кислые растворы вызывают ате­лектаз, отек альвеол и утрату сурфактанта. При ас­пирации взвеси частиц возникают обструкция мелких дыхательных путей и некроз альвеол. Во­круг частиц пищи и антацида образуются грануле­мы. Самое раннее патофизиологическое проявление аспирации — внутрилегочный шунт, вызывающий гипоксию. Другие изменения включают отек лег­ких, легочную гипертензию и гиперкапнию.

Свистящие хрипы, тахикардия и тахипноэ — распространенные симптомы аспирационной пнев­монии. Артериальная гипотония свидетельствует о перемещении значительного количества жидкости в альвеолы, сочетающееся с обширным поврежде­нием легких. Для появления диффузных двусто­ронних легочных инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки может понадобиться несколько ча­сов. Анализ газов артериальной крови выявляет ги-поксемию, гиперкапнию и респираторный ацидоз.

Как лечить аспирационкую пневмонию?

При подозрении на регургитацию сразу опускают головной конец стола, чтобы содержимое желудка вместо трахеи дренировалось через рот. Тщательно отсасывают содержимое из глотки и, при возмож­ности, из трахеи. При возникновении гипоксии основное лечение — принудительная ИВЛ. Часто возникает необходимость в интубации трахеи и рес­пираторной поддержке в режиме постоянного дав­ления в дыхательных путях или ПДКВ. Данные о лечебном эффекте бронхоскопии, бронхоальвео-лярного лаважа, антибиотиков широкого спектра действия и кортикостероидов очень противоречивы, поэтому показания к их применению весьма редки.

Избранная литература

Garrison J. С. Histamine, bradykinin, 5-hydroxy-tryptamine, and their antagonists. Chapter 23. In: Gilman A. G. et al. (eds). Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 8th ed. Pergamon, 1990. Описано действие блока-торов H₁- и Н₂-рецепторов.

Gibbs C. P., Modell J. H. Pulmonary aspiration of gastric contents: Pathophysiology, prevention, and management. Chapter 43. In: Miller R. D. (ed.). Anesthesia, 4th ed. Churchill Livingstone, 1994.

Hardy J.-F. Large volume gastroesophageal reflux: A rationale for risk reduction in the perioperative period. Can. J. Anaesth., 35: 162, 1988. Оценка группы повышенного риска аспирационной пневмонии, методики профилактики.

Kallar S. К., Everett L. L. Potential risks and preven­tive measures for pulmonary aspiration: New concepts in preoperative fasting guidelines. Anesth. Analg., 77:171,1993. Обзор, посвящен­ный факторам риска аспирации и современ­ным рекомендациям по срокам предопераци­онного голодания.

Stotlting R. К. Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, 2nd ed. J. B. Lippincott, 1991. В гл. 26 детально описаны антациды и метоклопрамид.