- патологический фолликулярный гиперкератоз
- избыточное образование секрета сальных желез
- размножение Propionibacterium acnes (P. acnes)
- воспаление.
Классификация по тяжести состояния
1-я степень — наличие комедонов и единичных папул;
2-я степень — папулезная сыпь и незначительное количество пустул;
3-я степень — папулы, пустулы и от 3 до 5 узлов;
4-я степень — выраженная воспалительная реакция в глубоких слоях дермы с формированием множественных болезненных узлов и кист.
Комедоны (acne comedonica) — невоспалительные элементы угревой сыпи, которые проявляются в двух видах: открытые (черные) и закрытые (белые). Открытые комедоны выглядят как черно-коричневые точки, а закрытые имеют форму небольшого узелка цвета окружающей кожи или более светлого цвета. Возникновение комедонов связано с застоем рогово-жирных масс в сальных железах в результате гиперпролиферации клеток эпителия выводного протока. Черно-коричневый цвет открытых комедонов вызван окислением жиров кожного сала под воздействием кислорода.
Милиумы (микрокомедоны) — единичные, реже множественные мелкие беловатые, молочно-белые или беловато-желтоватые полушаровидные узелки, размером с булавочную головку или просяное зерно. Они возникают в результате скопления сального секрета в устьях фолликулов или в протоках сальных желез. Различают первичные и вторичные милиумы (белые угри). Первичные милиумы наблюдаются у детей грудного возраста в период гормонального криза на коже лица (лоб, щеки, нос, носогубные складки) и в пубертатном периоде. Вторичные милиумы образуются на рубцах при дистрофическом, гиперпластическом и полидиспластическом наследственном буллезном эпидермолизе.
Папулезные акне (acne papulosa) представляют собой воспалительный инфильтрат у основания комедонов, в результате чего образуется небольшой узелок ярко-красного цвета, слегка возвышающийся над уровнем кожи.
Пустулезные акне (acne pustulosa) возникают на месте папулезных. Воспалительный инфильтрат увеличивается, в центре узелка появляется полость с гнойным содержимым. Пустулы безболезненны, иногда вызывают умеренный зуд.
Индуративные акне (acne indurata) формируются в результате мощного обширного инфильтрата с бугристой поверхностью вокруг воспаленных сально-волосяных фолликулов. Они достигают размеров горошины и крупнее. Разрешаются очень медленно. Иногда на их месте образуются небольшие келоиды.
Флегмонозные акне (acne phlegmonosa) — глубокие, медленно развивающиеся фолликулярные или перифолликулярные дермо-гиподермальные абсцессы. Флегмонозные акне образуются в результате слияния крупных пустул, глубоко залегающих и быстро созревающих, склонных к абсцедированию. Они имеют багрово-красный, синюшный цвет, достигают размеров сливы.
Конглобатные (шаровидные) акне (аспе conglobata) — тяжелая форма акне, характеризующаяся возникновением, помимо комедонов и атером, крупных полушаровидных узлов, располагающихся глубоко в дерме и достигающих верхней части подкожно-жировой клетчатки, размером от горошины до вишни. Вначале инфильтрат плотный, красно-синюшного цвета, болезненный. Узлы могут сливаться в конгломераты, формируясь дальше в абсцессы, после вскрытия которых остаются длительно незаживающие язвы, покрытые грануляциями.
После заживления язв остаются неровные рубцы с перемычками, свищами. Локализуются конглобатные угри на спине, реже на груди и лице. Течение этой формы угрей длительное (до 40-летнего возраста и даже в течение всей жизни) и заканчивается формированием обезображивающих атрофических, гипертрофических, келоидных рубцов.
Некоторые исследователи наиболее часто отмечают эту тяжелую форму угревой сыпи у мужчин с дополнительной Y-хромосомой (XYY).
Молниеносные акне (acne fultninans) — молниеносная угревая сыпь, акне конглобатные и септицемия — тяжелое заболевание с внезапным началом (от латинского fulmen — молния) в виде множественных болезненных узелковых элементов и кистозных элементов с выраженной воспалительной реакцией, быстрым течением и образованием после вскрытия глубоких, серпигинизирующих язв. Излюбленная локализация — верхняя часть груди и спины, боковые поверхности шеи и плеч. Отсутствуют высыпания в области лица. Заболевание сопровождается высокой температурной реакцией, артралгией (боли в коленных и плечевых суставах), миалгией и лейкоцитозом. Иногда глубокое расплавление мягких тканей доходит до костей, что может закончится остеолизисом. Заболевание встречается преимущественно у мужчин молодого возраста.
Дифференциальный диагноз
- Грамотрицательный фолликулит: быстрое начало с появлением многочисленных пустул, частично вокруг носа и рта.
- Розацеа: телеангиэктазии и отсутствие комедонов.
- Медикаментозное акне: мономорфные высыпания.
- Экскориированное акне: папулезные очаги, ухудшившиеся вследствие манипуляций.
Лечение
Изотретиноин
Показания:
- Фульминантное акне
- Грамотрицательный фолликулит
- Конглобатное акне
Противопоказания:
- Беременность (абсолютное противопоказание)
- Лактация
- Печеночная недостаточность
- Гипервитаминоз А
- Гиперлипидемия
- Детский возраст до 12 лет
- Повышенная чувствительность к препарату
Роаккутан
Лечение начинают с дозы 0,5-1,0мг/кг в сутки. В процессе лечения проводят ступенчатое снижение дозы. При недостаточном ответе на терапию к концу 1-2-го месяца возможно повышение дозы (максимально 1,0 мг/кг веса в сутки)
Акнекутан
Назначается из расчета 0,4-0,8 мг/кг веса в сутки. Кумулятивная доза изотретиноина должна составлять 100-120 мг на кг массы тела. Продолжительность лечения – от 4 до 10 мес. в зависимости от суточной дозы препарата.
Наружные средства
- Эритромициноваямазь (10 000 ЕД/г).
- Бензоила пероксид ( базирон АС, клерасил-ультра, oxy-5, 10)
- Комплекс «эритромицин + цинка ацетат дигидрат» (зинерит).
- Азелаиновая кислота (скинорен). Выпускается в виде 15%-ного геля и 20%-ного крема
- Клиндамицин (далацин, клиндовит). Выпускается в виде 1%-ного геля
- Фузидовая кислота (фуцидин)
- Цинка гиалуронидаза (куриозин гель)
- Адапален (дифферин)
- Изотрексин (эритромицин+третиноин) выпускается в виде 0,5% и 2% крема
- Клензит С (адапален+клиндамициин)
Розацеа
Розацеа – очень распространенное заболевание у людей европеоидной расы. Так, по данным Национального общества Розацеа, опубликованным в Интернете, только в США им страдают более 13 млн человек. Заболевание обычно начинается после 30 лет, основной пик заболеваемости приходится на возрастной промежуток между 40 и 60 годами. Розацеа чаще встречается у женщин, но у мужчин заболевание протекает тяжелее.
Это заболевание известно с очень давних времен. Впервые его описал в 14 веке французский врач Гай де Шальяк под названием «купероз», а в 1812 г. английский дерматолог Томас Бейтман дал ему другое название – «Розацеа», которое до сих пор встречается в большинстве работ.
- генетическая предрасположенность
- связь с болезнями внутренних органов, особенно ЖКТ,связанных с Helicobacter pylori
- артериальная гипертензия
- наличие клеща Demodex folliculorum.
На 1 стадии появляется стойкая эритема и образуются телеангиэктазии. Эритема принимает персистирующий характер и длится в течение нескольких дней или недель. Одновременно появляется множество телеангиэктазий в области щек.
На 2 стадии происходит образование папул и пустул. На фоне эритемы образуются мелкие сгруппированные папулы, покрытые тонкими чешуйками. Вначале огни появляются на носу, на носогубных складках, затем на подбородке и на лбу. Часть трансформируется в пустулы. Содержимое пустул стерильно или содержит сапрофитирующую флору.
На 3 стадии формируются узлы и бляшки, воспалительные высыпания увеличиваются в размерах и сливаются. Одновременно фиброз и гиперплазия сальных желез могут привести к диффузному увеличению определенных участков кожи. Такое состояние известно под названием "фима".
Клинические варианты
Персистирующий отек. Иногда формирующийся фиброз сопровождается выраженным отеком красноватой консистенции в области лба, надбровных дуг и щек.
При люпоидном розацеа в области век и вокруг рта появляется большое количество красно-коричневых папул, которые при диаскопии приобретают цвет яблочного желе - симптом, характерный для туберкулезной волчанки.
Стероидное розацеа возникает у пациентов, длительное время принимавших наружные кортикостероиды, и проявляется усилением эритемы, развитием атрофии, комедонов и пустул. При отмене грормональных мазей начинается обострение. Таким образом формируется замкнутый круг.
Офтальмологическое розацеа. Более 58% пациентов с розацеа имеют заболевания глаз, включая блефарит, конъюнктивит, ирит, иридоциклит и кератит. Многие пациенты с розацеа длительно лечатся у офтальмологов, не подозревающих о наличии розацеа. Наиболее серьезным осложнением у больных с офтальмическим розацеа является кератит, способный привести к слепоте и требующий пересадки роговицы. Гораздо чаще наблюдатся блефарит и кератоконъюнктивит.
Фимы-локальные участки на лице с гипертрофированными тканями, возникшие в результате розацеа. Чаще встречается ринофима.
Конглобатное розацеа наблюдается редко и характеризуется появлением некротических геморрагических узлов и бляшек.
Алгоритм обследования
Обязательные исследования
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
Исследование соскоба кожи на наличие клещей рода Demodex (folliculorum и brevis)
