Операции при опухолях ЛОР-органов

 

 

описанных выше вмешательствах. Трудности возникают при распро­странении опухоли на заднюю стенку нижнего отдела гортани и черпаловидные хрящи. Если же эти части гортани свободны, то ста­раются сохранить печатку перстневидного хряща, сочленованные с ней части трахеи подтягивают кверху и фиксируют к телу подъязыч­ной кости хромированным кетгутом, проводя шов под первым коль­цом трахеи. Как и предыдущие, эту операцию заканчивают послой­ным наложением швов и формированием стойкой трахеостомы.

Трахеогиоидопексия в отличие от трахеоэпиглотопексии включает полное удаление надгортанника, так же как и при крикогиоидопек-сии. Значительные трудности испытывает хирург в тех случаях, ког­да нет возможности сохранить подъязычную кость и перстневидный хрящ и трахею необходимо подшивать непосредственно к корню язы­ка. После обнажения передней и боковых стенок гортани и мобили­зации трахеи производят надподъязычную фаринготомию. Вскрыва­ют глотку на уровне дна валлекул, освобождают подъязычную кость от прикрепляющихся к ней мышц и выделяют гортань сверху вниз. По возможности стараются сохранить слизистую оболочку грушевид­ных синусов. Затем приступают к отделению гортани от трахеи. Скальпелем рассекают перстнетрахеальную связку по верхнему краю первого полукольца трахеи, спереди и с боков, оставляя нетронутой заднюю стенку. Приподняв переднюю стенку нижнего края гортани за дужку перстня, осматривают нижний отдел ее и определяют ли­нии последующих разрезов, стараясь сохранить печатку перстневид­ного хряща и перстнечерпаловидные суставы.

При таком варианте реконструкции от гортани остается лишь пе­чатка перстня и части черпаловидных хрящей. После наложения швов на слизистую оболочку грушевидных синусов и боковых стенок трахеи формируют ложе для передней стенки трахеи на корне языка. Продольным разрезом расщепляют часть корня языка по средней линии и в этот разрез вшивают хромированным кетгутом переднюю и среднюю трети боковых стенок трахеи. Швы между трахеей и кор­нем языка испытывают большое натяжение и могут прорезаться, поэтому некоторые авторы стараются сохранить переднюю группу мышц шеи вместе с надхрящницей щитовидного хряща и надкостни­цей подъязычной кости. С помощью этих мышц они стараются до­полнительно фиксировать трахею на месте удаленной гортани. Одна­ко при опухолях III стадии оставление передней группы мышц шеи, а тем более наружной надхрящницы может свести на нет абластич-ность вмешательства.

По-другому решают эту проблему Д. И. Тарасов, С. Н. Лапченко и В. В. Рево (1978). После удаления пораженной раком гортани вместе с подъязычной костью и передней группой мышц шеи они на обеих сторонах языка выкраивают два слизисто-мышечных лоску­та длиной до 6 см, шириной и толщиной до 1,5 см с основанием у язычно-надгортанных складок. Оттягивают их назад и книзу — по­ворачивают раневой поверхностью вниз. Свободные концы этих лос­кутов сшивают со слизистой оболочкой мобилизованной трахеи или подскладочного отдела гортани, если оставлен перстневидный хрящ.

Я последнем случае концы их подшивают к остаткам черпаловидных хрящей. Таким образом слизисто-мышечные лоскуты охватывают тра-явоглоточный шунт с боков и частично сзади. Передняя стенка тра-г0и или дужки перстневидного хряща при этом подтягиваются вплот-0ую к корню языка. Заканчивают вмешательство тампонадой дыха-тедьной трубки над трахеостомой резиновым баллончиком с введен­ным в него поролоном и послойным ушиванием послеоперационной

Раны.

Еще более сложную задачу приходится решать при попытке вос­становить дыхание через естественные пути у больных, которым ра­цее полностью удалена гортань. Как правило, у этих больных гор­тань удалена с подъязычной костью и перстневидным хрящом. При формировании трахеостомы во время типичной ларингэктомии тра­хею пересекают косым разрезом снизу вверх, иссекая ее переднюю стенку, начиная со второго — третьего полукольца. Выделить и мо­билизовать такую трахею несколько труднее, чем при реконструкции в ходе операции по ликвидации опухолевого очага. После ларингэк­томии со временем расстояние между трахеостомой и корнем языка увеличивается. Трахея опускается вниз, увлекая за собой кожу пе­редней поверхности шеи, а корень языка смещается кпереди из-за отсутствия подъязычной кости. Оригинальную методику создания трахеоглоточного шунта с удлинением дыхательной трубки с по­мощью перемещения кожных лоскутов на ножке из передней и бо­ковых поверхностей шеи разработал В. Т. Паяьчун (1973) (рис. 353— 359).

Выживаемость после реконструктивных вмешательств такая же_г как и после резекций или ларингэктомии. Функциональные резуль­таты хуже, чем после резекций. Они зависят от целого ряда условий, в первую очередь от распространенности опухолевого процесса, а сле­довательно, от объема хирургического вмешательства. На хорошие функциональные результаты можно рассчитывать при сохранении элементов задней стенки гортани (перстня и черпаловидных хрящей). После таких операций разделительная (защитная) функция гортани восстанавливается у большинства больных в течение года после вме­шательства.

При подшивании трахеи к корню языка и отсутствии перстневид­ного и черпаловидных хрящей функциональные результаты резко ухудшаются. Очень медленно идет восстановление разделительной функции или же она вовсе не восстанавливается. Возникает альтер­натива между дыхательной и защитной функцией. Просвет шунта суживается настолько, что больной не может дышать без трахеото­мической трубки. Расширение этого шунта ведет к нарушению акта глотания: пища попадает в дыхательные пути. Возникает опасность бронхолегочных осложнений. С целью предохранения дыхательных путей от аспирации пищи и слюны В. В. Рево (1978), В. В. Дорма-ков и О. Ф. Драгунов (1978) применяют защитные стенты-протезы, прикрывающие дыхательные пути во время приема пищи. 23»

Глава VI

при опухолях ЛОР-органов

 

360. Этапы реконструктивной операции на гортани по Погосову -

^В

На функциональные результаты реконструктивных операций влия-. ет течение послеоперационного периода. Нагноение раны, несостоя­тельность швов ведут, как правило, к опущению трахеи на прежнее цесто и сводят на нет все старания хирурга. Облучение резко сни­жает регенеративную способность тканей. Послеоперационный пери­од у облученных больных протекает тяжелее, нагноение, некроз ра­ны наблюдаются у них значительно чаще, чем у необлученных.

Чтобы уменьшить натяжение тканей при подтягивании трахеи яверху, мы стараемся уменьшить расстояние между трахеей и подъ­язычной костью путем пересечения мышц, прикрепляющихся к телу подъязычной кости сверху. Это позволяет опустить подъязычную кость на 1,5—2 см вниз и тем самым уменьшить натяжение тканей. Компенсация функций гортани наступает медленно: период компен­сации может длиться от нескольких месяцев до 2—3 лет.

При всех существующих реконструктивных вмешательствах на гор­тани после ее субтотального удаления связь оставшейся части (перст­невидного хряща) гортани с подъязычной костью полностью нару­шается. Оставшуюся часть гортани подтягивают и фиксируют к подъ­язычной кости. Натяжение тканей — один из отрицательных факто­ров этого рода операций. Этого недостатка лишена только методика реконструкции, предложенная В. Т. Пальчуном. Однако и при этом вмешательстве естественная связь дыхательных путей с подъязыч­ной костью нарушается.

Нами (В. С. Логосов и В. Ф. Антонив) разработан новый вариант реконструктивной операции на гортани. Показанием к операции яв­ляется рак гортани III стадии (поражены все три отдела гортани) <}ез вовлечения в процесс черпаловидных хрящей. Вмешательство выполняют под интратрахеальным наркозом.

Этапы операции представлены на рис. 360. Преимуществом опера­ции нужно считать сохранение естественной связи перстневидного хряща с подъязычной костью посредством верхних, нижних рогов и задних частей пластинок щитовидных хрящей (рис. 361). В заклю­чение операции формируют фаринголарингостому и трахеостому. Вводят носопищеводный зонд, а просвет гортани и глотки тампони­руют по Микуличу. Через 2—3 мес после основной операции произ­водят пластику фаринголарингостомы (рис. 362).

Полное удаление гортани

Долгое время показания к ларингэктомии были очень широкими. Это калечащее вмешательство довольно часто производили при опу­холях I и II стадии. Со временем показания к ларингэктомии стали «уживаться. В настоящее время полное удаление гортани при I и Н стадии ракового процесса не производят, в ряде случаев ее можно избежать и при III стадии. В ряде клиник количество ларингэкто­мии резко снизилось и продолжает снижаться, растет удельный вес резекций и реконструктивных вмешательств. Гортань может быть

310

Глава VI