описанных выше вмешательствах. Трудности возникают при распространении опухоли на заднюю стенку нижнего отдела гортани и черпаловидные хрящи. Если же эти части гортани свободны, то стараются сохранить печатку перстневидного хряща, сочленованные с ней части трахеи подтягивают кверху и фиксируют к телу подъязычной кости хромированным кетгутом, проводя шов под первым кольцом трахеи. Как и предыдущие, эту операцию заканчивают послойным наложением швов и формированием стойкой трахеостомы.
Трахеогиоидопексия в отличие от трахеоэпиглотопексии включает полное удаление надгортанника, так же как и при крикогиоидопек-сии. Значительные трудности испытывает хирург в тех случаях, когда нет возможности сохранить подъязычную кость и перстневидный хрящ и трахею необходимо подшивать непосредственно к корню языка. После обнажения передней и боковых стенок гортани и мобилизации трахеи производят надподъязычную фаринготомию. Вскрывают глотку на уровне дна валлекул, освобождают подъязычную кость от прикрепляющихся к ней мышц и выделяют гортань сверху вниз. По возможности стараются сохранить слизистую оболочку грушевидных синусов. Затем приступают к отделению гортани от трахеи. Скальпелем рассекают перстнетрахеальную связку по верхнему краю первого полукольца трахеи, спереди и с боков, оставляя нетронутой заднюю стенку. Приподняв переднюю стенку нижнего края гортани за дужку перстня, осматривают нижний отдел ее и определяют линии последующих разрезов, стараясь сохранить печатку перстневидного хряща и перстнечерпаловидные суставы.
При таком варианте реконструкции от гортани остается лишь печатка перстня и части черпаловидных хрящей. После наложения швов на слизистую оболочку грушевидных синусов и боковых стенок трахеи формируют ложе для передней стенки трахеи на корне языка. Продольным разрезом расщепляют часть корня языка по средней линии и в этот разрез вшивают хромированным кетгутом переднюю и среднюю трети боковых стенок трахеи. Швы между трахеей и корнем языка испытывают большое натяжение и могут прорезаться, поэтому некоторые авторы стараются сохранить переднюю группу мышц шеи вместе с надхрящницей щитовидного хряща и надкостницей подъязычной кости. С помощью этих мышц они стараются дополнительно фиксировать трахею на месте удаленной гортани. Однако при опухолях III стадии оставление передней группы мышц шеи, а тем более наружной надхрящницы может свести на нет абластич-ность вмешательства.
По-другому решают эту проблему Д. И. Тарасов, С. Н. Лапченко и В. В. Рево (1978). После удаления пораженной раком гортани вместе с подъязычной костью и передней группой мышц шеи они на обеих сторонах языка выкраивают два слизисто-мышечных лоскута длиной до 6 см, шириной и толщиной до 1,5 см с основанием у язычно-надгортанных складок. Оттягивают их назад и книзу — поворачивают раневой поверхностью вниз. Свободные концы этих лоскутов сшивают со слизистой оболочкой мобилизованной трахеи или подскладочного отдела гортани, если оставлен перстневидный хрящ.
Я последнем случае концы их подшивают к остаткам черпаловидных хрящей. Таким образом слизисто-мышечные лоскуты охватывают тра-явоглоточный шунт с боков и частично сзади. Передняя стенка тра-г0и или дужки перстневидного хряща при этом подтягиваются вплот-0ую к корню языка. Заканчивают вмешательство тампонадой дыха-тедьной трубки над трахеостомой резиновым баллончиком с введенным в него поролоном и послойным ушиванием послеоперационной
Раны.
Еще более сложную задачу приходится решать при попытке восстановить дыхание через естественные пути у больных, которым рацее полностью удалена гортань. Как правило, у этих больных гортань удалена с подъязычной костью и перстневидным хрящом. При формировании трахеостомы во время типичной ларингэктомии трахею пересекают косым разрезом снизу вверх, иссекая ее переднюю стенку, начиная со второго — третьего полукольца. Выделить и мобилизовать такую трахею несколько труднее, чем при реконструкции в ходе операции по ликвидации опухолевого очага. После ларингэктомии со временем расстояние между трахеостомой и корнем языка увеличивается. Трахея опускается вниз, увлекая за собой кожу передней поверхности шеи, а корень языка смещается кпереди из-за отсутствия подъязычной кости. Оригинальную методику создания трахеоглоточного шунта с удлинением дыхательной трубки с помощью перемещения кожных лоскутов на ножке из передней и боковых поверхностей шеи разработал В. Т. Паяьчун (1973) (рис. 353— 359).
Выживаемость после реконструктивных вмешательств такая жег как и после резекций или ларингэктомии. Функциональные результаты хуже, чем после резекций. Они зависят от целого ряда условий, в первую очередь от распространенности опухолевого процесса, а следовательно, от объема хирургического вмешательства. На хорошие функциональные результаты можно рассчитывать при сохранении элементов задней стенки гортани (перстня и черпаловидных хрящей). После таких операций разделительная (защитная) функция гортани восстанавливается у большинства больных в течение года после вмешательства.
При подшивании трахеи к корню языка и отсутствии перстневидного и черпаловидных хрящей функциональные результаты резко ухудшаются. Очень медленно идет восстановление разделительной функции или же она вовсе не восстанавливается. Возникает альтернатива между дыхательной и защитной функцией. Просвет шунта суживается настолько, что больной не может дышать без трахеотомической трубки. Расширение этого шунта ведет к нарушению акта глотания: пища попадает в дыхательные пути. Возникает опасность бронхолегочных осложнений. С целью предохранения дыхательных путей от аспирации пищи и слюны В. В. Рево (1978), В. В. Дорма-ков и О. Ф. Драгунов (1978) применяют защитные стенты-протезы, прикрывающие дыхательные пути во время приема пищи. 23»
|
Глава VI
при опухолях ЛОР-органов
|
360. Этапы реконструктивной операции на гортани по Погосову -
В
На функциональные результаты реконструктивных операций влия-. ет течение послеоперационного периода. Нагноение раны, несостоятельность швов ведут, как правило, к опущению трахеи на прежнее цесто и сводят на нет все старания хирурга. Облучение резко снижает регенеративную способность тканей. Послеоперационный период у облученных больных протекает тяжелее, нагноение, некроз раны наблюдаются у них значительно чаще, чем у необлученных.
Чтобы уменьшить натяжение тканей при подтягивании трахеи яверху, мы стараемся уменьшить расстояние между трахеей и подъязычной костью путем пересечения мышц, прикрепляющихся к телу подъязычной кости сверху. Это позволяет опустить подъязычную кость на 1,5—2 см вниз и тем самым уменьшить натяжение тканей. Компенсация функций гортани наступает медленно: период компенсации может длиться от нескольких месяцев до 2—3 лет.
При всех существующих реконструктивных вмешательствах на гортани после ее субтотального удаления связь оставшейся части (перстневидного хряща) гортани с подъязычной костью полностью нарушается. Оставшуюся часть гортани подтягивают и фиксируют к подъязычной кости. Натяжение тканей — один из отрицательных факторов этого рода операций. Этого недостатка лишена только методика реконструкции, предложенная В. Т. Пальчуном. Однако и при этом вмешательстве естественная связь дыхательных путей с подъязычной костью нарушается.
Нами (В. С. Логосов и В. Ф. Антонив) разработан новый вариант реконструктивной операции на гортани. Показанием к операции является рак гортани III стадии (поражены все три отдела гортани) <}ез вовлечения в процесс черпаловидных хрящей. Вмешательство выполняют под интратрахеальным наркозом.
Этапы операции представлены на рис. 360. Преимуществом операции нужно считать сохранение естественной связи перстневидного хряща с подъязычной костью посредством верхних, нижних рогов и задних частей пластинок щитовидных хрящей (рис. 361). В заключение операции формируют фаринголарингостому и трахеостому. Вводят носопищеводный зонд, а просвет гортани и глотки тампонируют по Микуличу. Через 2—3 мес после основной операции производят пластику фаринголарингостомы (рис. 362).
Полное удаление гортани
Долгое время показания к ларингэктомии были очень широкими. Это калечащее вмешательство довольно часто производили при опухолях I и II стадии. Со временем показания к ларингэктомии стали «уживаться. В настоящее время полное удаление гортани при I и Н стадии ракового процесса не производят, в ряде случаев ее можно избежать и при III стадии. В ряде клиник количество ларингэктомии резко снизилось и продолжает снижаться, растет удельный вес резекций и реконструктивных вмешательств. Гортань может быть
310
Глава VI
