Эндоларингеальные операции при двустороннем параличе гортани с развитием эндоларингеальнои микрохирургии получили широкое распространение. Этот доступ менее травматичен, а по эффективности не уступает многим операциям, выполненным с применением наружного подхода.
Подслизистая резекция голосовой складки оказалась малоэффективной. Несколько больше эффект от аритеноидэктомии, но и после этой операции далеко не всегда получают желаемые результаты. Кроме того, в послеоперационном периоде наблюдаются явления дис-
Глава V
Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 27$
|
313. Иссечение врожденной или приобретенной мембраны.
а — вид мембраны при ларингоскопии; б — вид на фронтальном срезе; в 'ния разреза.
фагии, которые нередко носят довольно стойкий характер. В связи с этим.в последнее время стали прибегать к комбинации этих двух вмешательств, причем черпаловидный хрящ удаляют неполностью (В. С. Погосов, В. Ф. Антонив), ограничиваясь иссечением голосового отростка черпаловидного хряща и части его тела.
Операцию начинают с трахеотомии, которую можно выполнить под местным обезболиванием. Последующие этапы вмешательства производят под интубационным наркозом. Интубационную трубку вводят через трахеостому.
При прямой ларингоскопии под контролем операционного микроскопа с увеличением Х5 инфильтруют голосовую складку и область черпаловидного хряща 1% раствором новокаина. В этой области новокаин стараются ввести под надхрящницу черпаловидного хряща, чтобы отслоить ее и тем самым облегчить выделение хряща.
Разрез слизистой оболочки начинают на верхней поверхности голосовой складки, несколько отступя от передней комиссуры, и ведут его вдоль основания этой складки спереди назад до черпаловидного хряща. Отсосом-распатором отслаивают слизистую оболочку и выделяют голосовую мышцу вместе с голосовой связкой (часть эластического конуса) от комиссуры до голосового отростка черпаловидного хряща. После выделения мышцы с латеральной и медиальной сторон ее отсекают от комиссуры и постепенно отслаивают от сли-
|
314.
Введение в просвет гортани теф-лоновой или селаксановой трубочки для предупреждения сращения голосовых складок после иссечения рубцов или врожденной мембраны по Мессерклингеру (этапы операции).
зистой оболочки, прилегающей к ней снизу. Этот этап операции довольно сложный: трудно выделить атрофированную голосовую мышцу и голосовую связку, не травмировав слизистую оболочку.
Лишь после выделения голосовой мышцы и голосовой связки от комиссуры до голосового отростка черпаловидного хряща приступают
18 Атлас оперативной оториноларингологии
Глава V
.ко второму этапу операции — аритеноидэктомии. Такая последовательность объясняется тем, что удаление черпаловидного хряща свя-.зано с повышенной кровоточивостью.
Выделить черпаловидный хрящ поднадхрящнично тоже нелегко: трудно отделить окостеневшие участки от надхрящницы. Оставление мышечного отростка и части тела хряща не влияет на степень расширения голосовой щели, а явления дисфагии у этих больных в послеоперационном периоде менее выражены и быстрее проходят.
Разрез слизистой оболочки из голосовой складки продолжают на черпаловидный хрящ и ведут до его верхушки, а затем проводят по черпалонадгортанной складке. Через этот разрез резецируют черпа-.ловидный хрящ и удаляют вместе с прикрепляющимися к голосовому отростку, ранее выделенными голосовой мышцей и связкой.
После гемостаза с помощью электрокаутера или криогенного воздействия иссекают избыток слизистой оболочки из нижнего лоскута вдоль голосовой складки и в области черпаловидного хряща, а затем накладывают швы. Этапы операции представлены на рис. 311.
Заканчивают вмешательство вставлением селаксанового расширителя просвета гортани, который фиксируют, как показано на рис. 312. Деканюляцию и извлечение расширителя просвета гортани производят через 3—4 нед после операции. Расширитель извлекают ва 2—3 дня раньше.
