Операции при заболеваниях уха. 220.Удаление кости электрической фрезой и обнажение сигмовид­ ного синуса. 221

В местах, где кость толстая, следует дополнительно истончить ее стамесками и продолжать удалять ложечками.

Кзади от сигмовидного синуса и по ходу его к поперечному си­нусу кость обычно толстая. Для ее удаления целесообразно пользо­ваться щипцами Люэра. Ими вполне возможно производить и непо­средственное обнажение синуса, но в этом случае необходимо пред­варительно отслоить его стенку от кости распатором. Ввиду того что классические щипцы Люэра по размерам не всегда подходят для достаточно тонкой работы на кости в области мозговых синусов, хирург должен иметь набор подобных щипцов с разной величиной и формой их рабочей части. Это в значительной степени облегчает выполнение операции.

Истончение кости над синусом можно производить и фрезами (рис. 220). Однако работать ими в непосредственной близости от незащищенной стенки синуса весьма опасно. Вместе с тем опасность можно уменьшить, проложив между стенкой синуса и отслоенной костью тонкую металлическую или пластмассовую прокладку. В этом случае фрезы становятся вполне пригодными и для непосредствен­ного обнажения синуса. Фрезами целесообразно пользоваться при склеротическом строении сосцевидного отростка.

Обнажение синуса любыми инструментами на любом участке,, а тем более на большом протяжении всегда сопряжено с опасностью его травмирования и появления кровотечения, которая возрастает или уменьшается в зависимости от методики выполнения данного этапа операции. Подход к синусу через узкие и глубокие костные ниши, через раны с отвесными и высокими краями всегда таит в себе не только повышенную опасность его ранения, но и значитель­но затрудняет процесс обнажения синуса (рис. 221). Наоборот, ши­рокое удаление кости вокруг предполагаемого места открытия сину­са и по возможности одновременное углубление костной раны по>

направлению к его стенке облегчает все последующие действия по обнажению синуса на нужном участке и уменьшает опасность его повреждения.

Приступая к обнажению сигмовидного синуса и в процессе его осуществления, всегда необходимо помнить о предлежании синуса. Предварительные сведения об этом можно получить с помощью рент­генологического исследования височной кости. В случае предлежания синуса все оперативные действия на подступах к нему необходимо выполнять с повышенной осторожностью.

В процессе и после обнажения синуса в пределах здоровых тканей его следует тщательно обследовать (рис. 222). При этом обращают внимание на общий вид синуса, его пульсацию, толщину стенки, гиперемию, наличие грануляций, гнойно-некротических наложений, дефектов, выделений из синуса. Внешний вид синуса не всегда от­ражает его истинное состояние. Иногда при незначительной гипе­ремии и утолщении стенки синуса его просвет оказывается полностью закрытым тромбом. Встречаются и обратные несоответствия: при вы­раженных клинических признаках сепсиса и резко измененном внеш­нем виде синуса он функционирует. Окончательное мнение о нали­чии или отсутствии тромбоза синуса складывается после тщательного его обследования, которое всегда следует производить осторожно, помня о повышенной ранимости его измененной стенки, возможности кровотечения и нарушения целости септического тромба с попада­нием его в общий ток крови.

При клинической картине отогенного сепсиса возможны различные варианты внешнего вида сигмовидного синуса. Не вызывает сомне­ния наличие тромбоза синуса в случаях, если стенка его некротизи-рована, покрыта гнойно-некротическим налетом и легко надрывается, в ней зияет обширный дефект, имеется свищевое отверстие. Однако часто по внешнему виду синуса невозможно с абсолютной достовер­ностью определить состояние его просвета, особенно при наличии в нем пристеночного тромба. Не отличаются высокой диагностической надежностью в этом отношении пальпация синуса, выявление его пульсации, изменение объема при дыхательных движениях и ряд других известных проб и симптомов.