|
Вид операционной раны при установленном шунте-дренаже, а — шунт-дренаж; б — проекция сигмовидного синуса; в — задняя стенка наружного слухового прохода; г — тре-панационный канал.
стия вполне достаточно для удаления патологически измененных тканей из преддверия и улитки.
Обязательным условием лабиринтэктомии по Гинзбергу I является наложение контрапертуры на наружный полукружный канал, который находится на дне aditus ad antrum и легко определяется после вскрытия антрума. Близкое расположение канала лицевого нерва обусловливает значительную опасность этого момента операции, так как минимальное отклонение инструмента от правильного направления может привести к травме лицевого нерва.
Для предотвращения повреждения лицевого нерва в окно преддверия под канал нерва вводят крючок. Конец крючка попадает в ампулу наружного полукружного канала, что служит ориентиром. Соответственно положению крючка производят вскрытие полукружного канала бором сверху вниз. После вскрытия канала ориентировку производят с помощью щупа, которым определяют направление трепанации вдоль канала по его просвету.
Метод Бурге I отличается от способа Гинзберга I тем, что вскрытие лабиринта начинают со стороны латерального полукружного канала, а не со стороны промонториума, который вскрывают более широко. Кроме того, используют защититель канала лицевого нерва особой конструкции.
Способ Бохона. Первым этапом производят радикальную операцию на среднем ухе, формируют полость по возможности больших размеров. Затем вскрывают лабиринт через горизонтальный канал. Ориентиром при вскрытии является бороздка между горизонтальным полукружным каналом и нисходящим коленом канала лицевого нерва: она определяет пределы трепанации снизу. Если бороздка плохо выражена, то нужно руководствоваться данными Bourque, согласно которым горизонтальный полукружный канал в ампулярном отделе
расположен выше канала лицевого нерва на 1,5—2 мм, а в области нисходящего канала лицевого нерва на 3 мм.
Другим важным ориентиром является processus cochlearifonnis. При вскрытии горизонтального канала нельзя приближаться к нему ближе чем на 2 мм, так как на этом уровне канал лицевого нерва делает изгиб. Определив необходимые ориентиры, вскрывают ампулу горизонтального полукружного канала в направлении от лицевого нерпа. Вскрыв ампулу, зондом проникают в преддверие и устанавливают расположение полукружного канала, который вскрывают до его дуги, как правило, отстоящей кзади от края окна преддверия на 5 мм.
Следующим моментом операции является вскрытие ампулы фронтального полукружного канала, который располагается непосредственно над ампулой горизонтального полукружного канала. Затем продолжают трепанацию костного массива спереди назад над горизонтальным полукружным каналом, смещаясь на 2—3 мм кзади от его дуги, где в толще медиальной стенки aditus ad antrum располагается сагиттальный полукружный канал. Постепенно углубляясь, вскрывают и сагиттальный канал.
На этом этапе операции горизонтальный полукружный канал вскрыт на протяжении от ампулы до изгиба гладкого колена, капал представляет ссбой /келоб, открытый кверху. Фронтальный полукружный канал вскрыт сз;<ди от ампулы до изгиба гладкого колена, его желоб открыт кзади. Задний (сагиттальный) полукружный канал вскрывают частично выше дуги горизонтального полукружного канала. После этого производят зондирование фронтального полукружного канала, находящегося в переднем углу костной раны и ведущего к гладкому колену; в заднем отделе костной раны зондируют отверстие, ведущее в гладкое колено горизонтального канала, а несколько сзади от этого отверстия — два отверстия сагиттального канала, сообщающиеся желобом.
Руководствуясь указанными выше отверстиями полукружных каналов и ориентируясь с помощью зонда, производят трепанацию кости в направлении к crus communae, доступ к которому прикрыт гладким коленом горизонтального полукружного канала. Последним вскрывают ампулярныи отдел сагиттального канала, располагающийся параллельно нисходящему колену канала лицевого нерва и открывающийся на дне преддверия.
Таким образом, на этом этапе операции преддверие широко открыто кзади, полукружные каналы вскрыты на всем их протяжении. Снята верхняя половина горизонтального полукружного канала в области ампулы, резецированы дуга и гладкое колено. Удалена задняя половина фронтального канала, латеральная половина crus commune и латеральная половина сагиттального канала. На последнем этапе операции производят вскрытие улитки, которое осуществляют трепанацией костного массива промонтириума между окнами преддверия.
Глава IV
