при сдавливании проксимального отрезка синуса свидетельствует о наличии обтурируюгцего тромба в дистальном его сегменте и наоборот.
Более подробные сведения о характере, локализации и распространенности тромба можно получить, применяя две — три пункции синуса и даже более в соответствующих местах и направлениях.
Вскрытие сигмовидного синуса •
И тромбэктомия
Обнаружение обтурируюгцего тромба в синусе у больных с отогеп-ным сепсисом является абсолютным показанием для вскрытия синуса и удаления тромба. Техника этой операции различна в зависимости от исходного состояния и характера тромба. При некрозе наружной стенки синуса ее следует иссечь ножницами до здоровых тканей. При наличии свища в стенке синуса его расширяют скальпелем или ножницами в проксимальном и дистальном направлениях и наружную стенку синуса соответственно иссекают. В случаях, когда вы-стоящая в рану стенка синуса сохранена, в ней целесообразно предварительно сделать скальпелем небольшое отверстие. Если через него виден тромб и нет кровотечения, то поступают так же, как и в предыдущем случае, т. е. отверстие над тромбом расширяют ножницами или скальпелем в проксимальном и дистальном направлениях и стенку синуса соответственно иссекают (рис. 224).
В зависимости от патологических изменений синуса, особенностей тромба и клиники заболевания стенку синуса в переднезаднем направлении можно иссекать до непосредственной границы ее с твердой мозговой оболочкой черепной ямки, в проксимальном и дистальном направлениях —- до границы с неизмененными тканями. Костный навес в соответствующем месте целесообразно снять и тем самым расширить дефект кости над синусом за пределы дефекта его стенки.
Обнажение синуса перед извлечением тромба всегда необходимо завершать дополнительным отслаиванием его стенки от кости на глубину 0,5—1 см. Образующаяся между костью и синусом ниша предназначена для введения в нее тампонов с целью остановки кровотечения из синуса или профилактической его тампонады.
При всем многообразии клинических проявлений отогенного сепсиса у конкретного больного на фоне тромбоза сигмовидного синуса всегда следует стремиться удалить по возможности весь инфицированный тромб. Техника удаления тромба из синуса достаточно проста. После вскрытия и иссечения наружной стенки синуса выстоя-щую в рану расплавленную или сохранившуюся часть тромба извлекают пинцетом или окончатыми щипцами. Иногда при этом удаляют весь тромб или большую его часть. Чаще же тромботические массы из просвета синуса приходится удалять ложечкой соответствующего размера или кюреткой (рис. 225). Удобным инструментом, который применяют для этой цели, в некоторых случаях является катарак-
тальная глазная петля. Периферические отделы тромба удаляют из синуса обычно раздельно: вначале верхний, затем нижний.
Извлечение тромба из просвета всегда следует производить не торопясь, медленно. Форсированные движения инструментом в просвете синуса часто вызывают кускование тромба и влекут за собой травму внутренней поверхности стенки синуса. В случае глубокого распространения тромба следует произвести дополнительное удаление кости в нужном направлении и с большой осторожностью повторно попытаться освободить синус.
Достоверным признаком полного удаления тромба является наступающее вслед за этим кровотечение из просвета синуса, часто значительное. Кровотечение останавливают введением марлевого тампона в нишу между костью и стенкой синуса (рис. 226). Для быстрого и эффективного выполнения этого ответственного этапа операции следует заранее приготовить несколько тампонов в виде куколки разной величины. Для гемостаза обычно достаточно одного такого тампона, надежно фиксирующего наружную стенку синуса к внутренней. При остановке кровотечения из синуса следует обращать внимание на соответствие величины тампона и ниши, в которую его вводят. Очень тугая тампонада синуса излишне большим тампоном может повлечь за собой дополнительную травму, сдавление и нарушение питания окружающих тканей, в том числе и вещества мозга (рис. 227). Использование небольшого тампона опасно тем, что он может выпасть из ниши и откроется кровотечение из синуса.
У некоторых больных полностью удалить тромб из синуса не удается. Как показывает клиническая практика, прилагать особые усилия во всех этих случаях для обязательного удаления тромба не следует. Элиминация первичного гнойного очага в ухе, частичная тромбэктомия из синуса и проведение общей комбинированной терапии в большинстве случаев приводят к выздоровлению больного.
Если же болезнь продолжает прогрессировать, что становится достаточно ясным уже через 1—3 дня после операции, то необходимо более радикальное хирургическое вмешательство на венозных синусах, чаще поперечном, или внутренней яремной вене, включая ее луковицу.
Удаление тромба из поперечного синуса обычно не представляет больших трудностей. Этого достигают дополнительным расширением костной бреши в верхнезаднем направлении по ходу синуса и применением тех же технических приемов, как и при извлечении тромба из сигмовидного синуса.
