Операции при срединных и боковых кистах и свищах шеи

В процессе эмбриогенеза срединные кисты и свищи шеи развивают­ся из остатков язычно-щитовидного канальца, боковые — из глоточ-но-зобного. Кроме того, они могут образоваться из жаберных щелей. Врожденный характер кист и свищей шеи, являющихся проявлением нарушенного эмбриогенеза, находит подтверждение в особенностях гистологической картины. Стенки боковых кист шеи выстланы мно-

Глава II

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

 

 

48. Конечные результаты первого этапа реконструкции ушной раковины.

я — тлгаимент ушной раковины — кожно-хрящевой валик с удовлетворительно раз­витой но ротированной кпереди мочкой; б — вновь сформированная нижняя по­ловина ушной раковины с правильно ориентированными мочкой, нижним отделом завитка ушной ямкой, наружным слуховым проходом и козелком.

гослойным плоским или цилиндрическим эпителием, содержат се­розные железы и пучки мышечных волокон. Стенки срединных кист и свищей чаще состоят из цилиндрического, реже мерцательного или многослойного плоского эпителия, а в соединительной ткани стенки свища находятся участки слизистых желез с выводными протоками, открывающимися в просвет свища, узелки лимфоидных фолликулов, иногда и отдельные небольшие дольки щитовидной железы. Подоб-

50.

Три этапа аурикуломеатотимпа-нопластики при субтотальном не­доразвитии наружного и средне­го уха.

а — рудимент ушной раковины — кошно-хрящевой валик; б — первый этап аурикуломеатотимпанопласти-«и — тимпанотомия, сформирован варужный слуховой проход, произ­ведена фрагментация рудимента на три отдела с образованием мочки. козелка и основания (ножки) завит­ка; в — заключительный этап фор­мирования ушной раковины — отве­дение вновь созданной ушной рако­вины от боковой поверхности черепа путем свободной кожной пластики.

 

49. Конечные результаты второго этапа субтотальной пластики ушной рако­вины — подсадки хрящевого облегченного аутотрансплантата. _а — кожно-хрящевой валик — рудимент ушной раковины; б — контуры вновь фор­мируемой ушной раковины после подсадки хрящевого трансплантата.

вое энто- или эктодермальное строение эпителия стенок кист харак­терно для образований жаберного происхождения. Если попытаться проследить генетическую родословную у больных с врожденными «нотами и свищами шеи, то наследственный характер подобной па­тологии можно констатировать у многих из них. Наследование чаще осуществляется по рецессивному типу. Несмотря на то что подобную патологию считают врожденной, первые признаки ее отмечаются у больных в разные возрастные периоды: в 1 год, в 5 лет, после 10 лет, и только у некоторых детей обращают внимание на наличие плот­ного образования вблизи подъязычной кости в более раннем возрасте. По-видимому, данные проявления не обнаруживают в грудном воз­расте в связи с глубоким их расположением и недостаточно полным формированием органов шеи.

Появлению кист шеи, как правило, предшествуют воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, полости рта или инфек­ционные заболевания. Иногда наблюдаются воспалительные измене­ния в виде кистоподобного образования, болезненного при пальпа-. Срединные кисты и свищи шеи расположены ниже тела подъ-

Глава

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

 

 

t^t//ff

51.

Схема реконструкции наружного и сред­него уха при врожденных пороках его раз­вития.

1 — вновь сформированный наружный слухо­вой проход; 2 — барабанная полость- 3 — стре­мя; 4 _ аллопротез; 5 — круглое окно- 6 —

трансплантат слизистой оболочки- 7 __ соеди

нительнотканный трансплантат; 8 — кожный

53.

Схема заместительной кожной пластики.

_а — разметка оволосенного и сво­бодного от волос кожных лоску­тов; б — перемещение оволосен­ного кожного лоскута на место бакенбарды: 1 — оволосенный кожный лоскут на ножке, 2 — свободный от волос кожный лос­кут перед ушной раковиной (от­сутствие бакенбарды).

 

52. Схемы реконструкции звукопроводящей системы среднего уха.

-а анк.лоза, 2 _

^

язычной кости по средней линии шеи, они плотноэластичной кон­систенции, подвижны и интимно с помощью эпителиального хода спаяны с телом подъязычной кости, что обусловливает их смещение кверху при глотании. При больших размерах кисты отмечается флюктуация. Боковые кисты шеи локализуются по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. У ряда детей боковые кисты шеи сочетаются с другими врожденными аномалиями: врожденными околоушными свищами, микротией, деформацией наружного носа. Встречаются свищевые ходы, свободно открывающиеся на поверхно­сти шеи. Если кисту вскрывают в стадии воспаления, то в последу­ющем в этом месте может сформироваться стойкий свищ, через ко­торый на поверхность кожи постоянно выделяется слизисто-гнойный экссудат, вызывающий раздражение кожи вокруг свищевого хода.

Из всех существующих методов лечения свищей и кист ЛОР-ор-ганов и шеи (рис. 54) наиболее рациональным является хирургиче­ский. Однако несмотря на многообразие предложенных методик хи­рургии данной патологии, процент рецидивов достаточно высок (33— бо"). Операцию чаще проводят под местной инфильтрационной ане­стезией 0,5% раствором новокаина с добавлением 0,1% раствора адреналина.

. При удалении срединной кисты шеи делают поперечный разрез кожи в области наибольшего выбухания кисты, отсепаровывают и отодвигают мышцы, рассекают фасцию, выделяют кисту (рис. 55). Срединная киста шеи обнаруживается после рассечения поверхност­ной фасции и имеет тонкие стенки, легко разрывающиеся при отсе-паровке тканей. Она содержит тягучий слизистый секрет, иногда ка-зеозную массу и даже волосы. Задневерхняя часть ее обычно трудно отделяется от подлежащих тканей, так как отсюда отходит тяж, сое­диняющий кисту с подъязычной костью. Он часто имеет множество мелких ответвлений по всему ходу, особенно у подъязычной кости, и плотно соединяется с ней. При наличии наружного свища, который находится, как правило, над кистой, он может быть спаян с ней по­средством рубцов, что требует для предупреждения разрыва кисты более широкого иссечения окружающих тканей вместе с кистой.

Глава

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

 

54.

Срединный свищ шеи.

С целью тщательного удаления множественных свищей и тончай­ших ответвлений для предупреждения рецидивов целесообразно про­извести удаление кисты и свищей с применением оптики. Во всех случаях предусматривается обязательное иссечение свищевого тяжа, подлежащего полной экстирпации. Перед операцией в свищевой ход вводят различные окрашивающие вещества (1% водный раствор ме-гиленового синего, 1% спиртовой раствор бриллиантового зеленого и др.), а также быстротвердеющую пластмассу, производят фистуло-графию. Однако и эти способы не обеспечивают достаточного запол­нения всех мельчайших ответвлений свищевого хода.

Разрез при срединном свище шеи зависит от его локализации.

Он может быть овальным — при свищах, открывающихся у тел» подъязычной кости, поперечным — при свищах, заканчивающихся на уровне подъязычной кости, и продольным — при свищах, располо­женных низко (иногда до уровня яремной ямки).

Свищевое отверстие отделяют от кожи, отсепаровывают свищевой тяж, который затем тупо отслаивают от окружающих тканей (рис. 56). У подъязычной кости свищевой тяж обычно истончается, и возможно его разветвление. Во всех случаях необходимо иссечь тело подъязычной кости в виде клина, поскольку при неполном уда­лении свища, когда остаются его разветвления, возникают рецидивы.

При выделении полного срединного свища, заканчивающегося в области слепого отверстия языка, для предотвращения его отрыва из-за малых размеров операционного поля производят клиновидную резекцию тела подъязычной кости и разведение ее краев. Операцию

55. Операция при срединной кисте шеи.

56.

Иссечение срединного свища шеи. а — выделенный свищевой тяж; б — оп­ределение натяжения свищевого тяжа в ебласти слепого отверстия; в — подъя­зычная кость.

Глава II

 

 

заканчивают сближением краев подъязычной кости швами, наложен­ными на надкостницу и на кожу.

При удалении боковой кисты и свища шеи сложность заключается в отсепаровке длинного свищевого хода от влагалища крупных со­судов, с которыми он часто плотно спаян, а также в тщательном полном иссечении истонченного участка наружного свищевого хода.

Неудачи в лечении чаще всего обусловлены неполным удалением извилистого и узкого свищевого хода или его ответвлений. Неполное же удаление бокового свища, так же как и срединного, как правило, ведет к рецидиву. Повторная операция у этих больных может пре­дупредить последующие рецидивы.

 

ГЛАВА

Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени

ТРАВМЫ НОСА

Ранение наружного носа

Ранение наружного носа встречается довольно часто и, как правило, сопровождается кровотечением из носа и раны. Рана может быть линейной или рваной с неровными размозженными краями (рис. 57). Лечение. Линейная рана может зажить без хирургического вмеша­тельства с хорошим косметическим результатом. В большинстве же случаев на рану приходится накладывать хирургические швы. При этом для достижения удовлетворительного косметического эффекта следует максимально щадить даже размозженные участки кожи (рис. 58 и 59).