Расчет стоимости амбулаторно-поликлинической помощи, оплаченной в рамках подушевого финансирования на прикрепившихся лиц , нарастающим итогом с начала года

№	Показатель	Сумма, руб.
1.	Фактическая стоимость АПП в рамках подушевого финансирования на прикрепившихся лиц (3.1.+3.2+3.3) за текущий месяц
2.	Фактическая стоимость АПП в рамках подушевого финансирования на прикрепившихся лиц нарастающим итогом с начала года
3.	Предельный размер подушевого финансирования на прикрепившихся лиц нарастающим итогом с начала года
4.	Итоговая стоимость АПП помощи в рамках подушевого финансирования*

* - соответствует сумме п.2, но не более суммы п.3

Итого по результатам всех видов экспертного контроля по счетам:

Номер Акта экспертизы и дата и/или Номер счета и дата	Виды медицинской помощи	Кол-во случаев	Кол-во услуг	Сумма к удержанию (-) / доплате (+)
	1. Стационар
2. Поликлиника
3. Дневной стационар
4. СМП (вызовы)
ИТОГО:	х	х

К удержанию: стоимость случаев, признанных ТРО ФСС тяжелыми несчастными случаями на производстве и оплаченных за счет ФСС, за период ______________

Виды медицинской помощи	Кол-во случаев	Кол-во услуг	Сумма к удержанию (по базовой части тарифа)
Стационар
Поликлиника
Скорая медицинская помощь

 

Итого по всем счетам за отчетный и предыдущий периоды с учетом всех видов экспертиз:

Виды медицинской помощи по счетам	№ строк	Предъявлено к оплате	Принято к оплате
случаев	услуг*	на сумму	случаев	услуг*	на сумму
1.Стационар всего			**			**
в т.ч. дети			**			**
1.1. КПГ			**			**
1.2. КСГ			**			**
1.3. Законченные случаи реабилитации			**			**
1.4. ВМП			**			**
2. Дневной стационар всего			***			***
в т.ч. дети			***			***
2.1. КПГ			***			***
2.2. КСГ (за исключением гемодиализа, ЭКО)			***			***
2.3. Гемодиализ			*******			*******
2.4. ЭКО			****			****
3. Поликлиника (подушевое финансирование) на прикрепившихся лиц
в т.ч. дети
3.1 Посещения с профилактической и иной целью (за исключением ЦЗ, ДИ, Диспансеризации, АХ)
3.2. Разовые посещения по поводу заболевания
3.3. Обращения по поводу заболевания			*****			*****
3.4. Предельный размер подушевого финансирования		х	х		х	х
4. Поликлиника (без стоматологии), всего посещений (за искл. 4.5.)
в т.ч. дети
4.1 Посещения с профилактической и иной целью (за исключением ЦЗ, ДИ, Диспансеризации, АХ) за исключением объемов по прикрепившимся лицам
Виды медицинской помощи по счетам	№ строк	Предъявлено к оплате	Принято к оплате
случаев	услуг*	на сумму	случаев	услуг*	на сумму
4.2. Посещения по неотложной помощи
4.3. Разовые посещения по поводу заболевания за исключением объемов по прикрепившимся лицам
4.4. Обращения по поводу заболевания за исключением объемов по прикрепившимся лицам			*****			*****
4.5. Диагностические исследования		х			х
4.6.1. Оплата за законченный случай ПД (курс)			****			****
4.6.2. Оплата за посещение ПД (сеанс)
4.7.1. Посещения с комплексным обследованием в ЦЗ
4.7.2. Посещения профилактические в ЦЗ
4.8. Диспансеризация (включая 2 этап)			****			****
4.8.1. Диспансеризация взрослого населения
4.8.2. Профосмотр взрослого населения
4.8.3. Диспансеризация детей-сирот
4.8.4. Медосмотр несовершеннолетних
4.8.4.1. Профилактический
4.8.4.2. Предварительный
4.8.4.3. Периодический
4.8.5. 2-ой этап диспансеризации
4.9. Амбулаторная хирургия (АХ)
5. Стоматология
5.1. Посещения стоматологические с профилактической и иной целью
В т.ч. дети
В т.ч. детская профилактика
УЕТ всего		х		х	х		х
УЕТ в т.ч. дети		х		х	х		х
УЕТ детская профилактика		х		х	х		х
5.2. Обращения по поводу заболевания (условные)		х			******
5.2.1. Посещения стоматологические разовые по заболеванию
В т.ч. дети
УЕТ всего		х		х	х		х
УЕТ в т.ч. дети		х		х	х		х
5.2.2. Обращения стоматологические по поводу заболевания			*****			*****
В т.ч. дети
УЕТ всего		х		х	х		х
Виды медицинской помощи по счетам	№ строк	Предъявлено к оплате Принято к оплате	Принято к оплате
случаев	услуг*	на сумму	случаев	услуг*	на сумму
В т.ч.дети		х		х	х		х
5.2.3. Законченный случай в стоматологии			****			****
В т.ч. дети			****			****
УЕТ всего		х	****	х	х	****	х
В т.ч. дети		х	****	х	х	****	х
5.3. Посещения стоматологические по неотложной помощи
В т.ч. дети
УЕТ всего		х		х	х		х
УЕТ в т.ч. дети		х		х	х		х
6. Скорая медицинская помощь			х			х
6.1. Вызовы всего			х			х
В т.ч. дети			х			х
6.2. Подушевое финансирование скорой медицинской помощи			х	Cподn СМП		х	Сподn СМП
В т.ч. дети			х			х	х
ВСЕГО			х		х

 

* - единицы объема медицинской помощи (койко-дни, посещения, пациенто-дни, исследования, УЕТы);

** - отражается фактическая продолжительность законченных случаев стационарного лечения (дата окончания лечения минус дата начала лечения, но не менее 1 дня);

*** - отражается фактическая продолжительность законченных случаев лечения в дневных стационарах (дата окончания лечения минус дата начала лечения, плюс 1день);

**** - отражается исходя из нормативного числа пациенто-дней, посещений и УЕТ для соответствующего законченного случая в соответствии со справочником медицинских услуг;

***** - отражается фактическое количество посещений, выполненных в рамках обращения;

****** - отражается количество условных стоматологических обращений. Для подсчета условных обращений используются посещения с лечебной целью (п.5.2.1, п.5.2.2, п.5.2.3,

деленные на коэффициент 2,9.

******* - отражается фактическое количество сеансов гемодиализа в рамках законченного случая.

 

Итого принято к оплате по акту с учетом всех видов контроля - сумма

____________________________________________

в т.ч. стационар – сумма; поликлиника – сумма; дневной стационар – сумма; СМП – сумма.

Задолженность на 1 число отчетного месяца:

 

Медицинской организации перед СМО - сумма

СМО перед медицинской организацией - сумма

Проведено авансирование медицинской помощи на отчетный период - сумма

 

ИТОГО следует к перечислению СМО - сумма

__________________________________________

сумма прописью в скобках

 

Задолженность Медицинской организации перед СМО на 1 число месяца, следующего за отчетным - сумма

_____________________________________________

сумма прописью в скобках

 

От Медицинской организации От СМО

 

Главный врач (директор) Директор

____________________ ______________________

 

«___» _________20___ год «___» ___________20____год

М.П. М.П.