Оплата амбулаторно-поликлинической помощи

1. Установленные способы оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

- по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

- за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);

- по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи).

2. Комиссией вне зависимости от применяемого способа оплаты устанавливаются единые базовые тарифы на оплату медицинской помощи по каждой единице объема.

3. Перечень медицинских организаций, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, и применяемые способы оплаты медицинской помощи в разрезе МО с учетом распределения медицинских организаций по уровням оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (в соответствии с приказом министерства здравоохранения Тульской области от 13.12.2014 №1598-осн (в ред. от 08.12.2015 № 1356-осн) "Об утверждении распределения государственных учреждений здравоохранения Тульской области по уровням оказания медицинской помощи"):

 

№ п/п	Наименование медицинской организации	МО, имеющие прикрепившихся лиц, финансируемые по подушевому нормативу	МО, финансируемые за единицу объема медицинской помощи
	I уровень оказания медицинской помощи
	ГУЗ "Тульский областной госпиталь ветеранов войн и труда"	+	+
	ГУЗ "Городская больница № 3 г.Тулы"	+	+
	ГУЗ "Городская больница № 8 г.Тулы"	+	+
	ГУЗ "Городская больница № 12 г.Тулы"	+	+
	ГУЗ "Детская инфекционная больница № 2 г.Тулы"	+	+
	ГУЗ"«Детская стоматологическая поликлиника №1 г.Тулы"		+
	ГУЗ "Белевская центральная районная больница"	+	+
	ГУЗ "Веневская центральная районная больница"	+	+
	ГУЗ "Дубенская центральная районная больница"	+	+
	ГУЗ "Заокская центральная районная больница"	+	+
	ГУЗ "Кимовская центральная районная больница"	+	+
	ГУЗ "Куркинская центральная районная больница"	+	+
	ГУЗ "Ленинская районная больница"	+	+
	ГУЗ "Плехановская амбулатория"	+	+
	ГУЗ "Амбулатория п. Рассвет"	+	+
	ГУЗ "Стоматологическая поликлиника № 1"		+
	ГУЗ "Одоевская центральная районная больница"	+	+
	ГУЗ "Тепло-Огаревская центральная районная больница"	+	+
	ГУЗ "Чернская центральная районная больница"	+	+
	ГУЗ "Ясногорская районная больница"	+	+
	ООО "Стоматологическая поликлиника № 2"		+
	ООО "Городская поликлиника"		+
	ООО "Медицинский центр "Здоровье"		+
	ООО "Центр реабилитации и профилактики"		+
	ООО "Поликлиника КБП"		+
	Акционерное общество "Конструкторское бюро приборостроения им. академика А.Г.Шипунова"		+
	ООО "Дента-Профи"		+
	ООО "Узловская стоматологическая поликлиника"		+
	II уровень оказания медицинской помощи
	ГУЗ "Городская больница № 2 г.Тулы имени Е.Г. Лазарева"	+	+
	ГУЗ "Городская больница № 9 г.Тулы»	+	+
	ГУЗ "Городская больница № 10 г.Тулы"	+	+
	ГУЗ "Городская больница № 11 г.Тулы"	+	+
	ГУЗ "Детская инфекционная больница № 4 г.Тулы"	+	+
	ГУЗ "Тульская областная стоматологическая поликлиника"		+
	ГУЗ "Алексинская районная больница № 1 имени профессора В.Ф.Снегирева"	+	+
	ГУЗ "Богородицкая центральная районная больница"	+	+
	ГУЗ "Ефремовская районная больница"	+	+
	ГУЗ ТО "Киреевская центральная районная больница"	+	+
	ГУЗ "Плавская центральная районная больница имени С.С.Гагарина"	+	+
	ГУЗ "Суворовская центральная районная больница"	+	+
	ГУЗ "Узловская районная больница"	+	+
	ГУЗ "Щекинская районная больница"	+	+
	Акционерное общество "Тульская стоматологическая поликлиника имени С.А.Злотникова"		+
	Негосударственное учреждение здравоохранения "Отделенческая больница на станции Тула ОАО "РЖД"	+	+
	Федеральное казенное учреждение здравоохранения "Медико-санитарная часть МВД Российской Федерации по Тульской области"		+
	ООО "Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем - Тула"		+
	III уровень оказания медицинской помощи
	ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница»		+
	ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр»		+
	ГУЗ «Тульский областной кожно-венерологический диспансер»		+
	ГУЗ «Тульский областной онкологический диспансер»		+
	ГУЗ «Тульская детская областная клиническая больница»		+
	ГУЗ ТО «Центр детской психоневрологии»		+
	ГУЗ «Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помощи имени Д.Я. Ваныкина»	+	+
	ГУЗ «Тульская областная больница № 2 имени Л.Н.Толстого»	+	+
	ГУЗ «Городская больница № 13 г.Тулы»		+
	ГУЗ «Родильный дом № 1 г.Тулы имени В.С. Гумилевской»		+
	ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница»	+	+
	ГУЗ «Городская больница № 7 г.Тулы»	+	+
	ГУЗ «ГУЗ «Донская городская больница №1»	+	+

 

4. Виды медицинских услуг, учитываемых при оказании амбулаторно-поликлинической помощи:

- посещение с профилактическими целями;

- разовое посещение в связи с заболеванием;

- посещение среднего медицинского персонала;

- посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме;

- обращение по поводу заболевания;

- посещение по амбулаторной хирургии;

- законченный случай диспансеризации взрослого населения (ДВН) (комплексное посещение) - завершенного первого этапа с малым количеством услуг, выполненных до начала ДВН, по полу и возрасту с учетом проводимого объема диспансеризации;

- законченный случай диспансеризации взрослого населения (комплексное посещение) - завершенного первого этапа с большим количеством услуг, выполненных до начала ДВН;

- законченный случай диспансеризации взрослого населения - завершенного второго этапа ДВН;

- профилактический медицинский осмотр взрослого населения;

- законченный случай (комплексное посещение) I этапа диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в том числе пребывающих в стационарных учреждениях, детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью с учетом пола, возраста и проводимого объема исследований;

- законченный случай (комплексное посещение) профилактического медицинского осмотра несовершеннолетних с учетом пола и возраста и проводимого объема исследований;

- законченный случай (комплексное посещение) предварительного медицинского осмотра несовершеннолетних с учетом возраста и проводимого объема исследований;

- комплексное посещение периодического медицинского осмотра несовершеннолетних с учетом возраста и проводимого объема исследований;

- посещения с комплексным обследованием в Центрах здоровья (ПКО);

- диагностические исследования в межмуниципальных диагностических центрах (МЛДЦ) и диагностических центрах (ДИ ДЦ) по видам диагностических услуг;

- бактериологические исследования;

-законченный случай перитонеального диализа (ПД);

- посещение с проведением ПД (день обмена);

- обращение по реабилитации при заболеваниях опорно-двигательного аппарата (РОДА);

- посещение с проведением исследования - магнитно-резонансная томография;

- посещение с проведением исследования - магнитно-резонансная томография с усилением;

- законченный случай лечения больных кариесом - 1 полость;

- законченный случай лечения больных кариесом - 2 полости;

- стоматологические услуги (посещения к стоматологу, зубному врачу), выраженные в условных единицах труда (УЕТ);

- стоматологические услуги (посещения к стоматологу, зубному врачу), выраженные в условных единицах труда (УЕТ) для оплаты медицинской помощи в неотложной форме;

- стоматологические услуги (посещения к стоматологу, зубному врачу), выраженные в условных единицах труда (УЕТ) для оплаты диспансерного наблюдения и профилактического лечения детей.

5. Оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц осуществляется в соответствии с п.п. 2.1., 2.2, 3.1. раздела II "Способы оплаты первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в том числе на основе подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц" Методических рекомендаций.

6. В подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц не включаются:

- расходы на финансовое обеспечение мероприятий по проведению всех видов диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий граждан, порядки проведения которых установлены нормативно-правовыми актами;

- расходы на оплату диализа в амбулаторных условиях,

- расходы на медицинскую помощь, оказываемую в неотложной форме,

- расходы на стоматологическую медицинскую помощь,

- расходы на медицинскую помощь, оказываемую Центрами здоровья,

- расходы на проведение хирургических операций в амбулаторных условиях,

- расходы на проведение диагностическими центрами диагностических исследований,

- расходы на оплату посещений с диагностическими исследованиями,

- расходы на оплату обращений по реабилитации при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

7. Перечень медицинских услуг, оказываемых в амбулаторных условиях, финансирование которых включено в подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц:

 

Наименование медицинской услуги в справочнике тарифов

Посещение ревматолога лечебное

Посещение кардиолога лечебное

Посещение врача терапевтического профиля лечебное

Посещение эндокринолога лечебное

Посещение аллерголога лечебное

Посещение невролога лечебное

Посещение инфекциониста лечебное

Посещение врача хирургического профиля лечебное

Посещение уролога лечебное

Посещение акушера-гинеколога лечебное

Посещение отоларинголога лечебное

Посещение офтальмолога лечебное

Посещение дерматолога лечебное

Посещение детского ревматолога лечебное

Посещение детского кардиолога лечебное

Посещение врача педиатра лечебное

Посещение детского эндокринолога лечебное

Посещение детского аллерголога лечебное

Посещение детского невролога лечебное

Посещение детского инфекциониста лечебное

Посещение детского врача хирургического профиля лечебное

Посещение детского уролога лечебное

Посещение детского гинеколога лечебное

Посещение детского отоларинголога лечебное

Посещение детского офтальмолога лечебное

Посещение детского дерматолога лечебное

Посещение ревматолога профилактическое

Посещение кардиолога профилактическое

Посещение врача терапевтического профиля профилактическое

Посещение эндокринолога профилактическое

Посещение аллерголога профилактическое

Посещение невролога профилактическое

Посещение инфекциониста профилактическое

Посещение врача хирургического профиля профилактическое

Посещение уролога профилактическое

Посещение акушера-гинеколога профилактическое

Посещение отоларинголога профилактическое

Посещение офтальмолога профилактическое

Посещение дерматолога профилактическое

Посещение детского ревматолога профилактическое

Посещение детского кардиолога профилактическое

Посещение врача педиатра профилактическое

Посещение детского эндокринолога профилактическое

Посещение детского аллерголога профилактическое

Посещение детского невролога профилактическое

Посещение детского инфекциониста профилактическое

Посещение детского врача хирургического профиля профилактическое

Посещение детского уролога профилактическое

Посещение детского гинеколога профилактическое

Посещение детского отоларинголога профилактическое

Посещение детского офтальмолога профилактическое

Посещение детского дерматолога профилактическое

Посещение среднего медицинского персонала (фельдшер, акушер)

Обращение с заболеваниями кардиологического профиля (включая ревматологический профиль)

Обращение с заболеваниями педиатрического профиля

Обращение с заболеваниями терапевтического профиля

Обращение с заболеваниями эндокринологического профиля

Обращение с заболеваниями аллергологического профиля

Обращения с заболеваниями неврологического профиля

Обращение по поводу инфекционных заболеваний

Обращение с заболеваниями хирургического профиля

Обращение с заболеваниями урологического профиля

Обращение с заболеваниями акушерско-гинекологического профиля

Обращение с заболеваниями оториноларингологического профиля

Обращение с заболеваниями офтальмологического профиля

Обращение с заболеваниями дерматологического профиля

Обращение детское с заболеваниями кардиологического профиля (включая ревматологический профиль)

Обращение детское с заболеваниями педиатрического профиля

Обращение детское с заболеваниями терапевтического профиля

Обращение детское с заболеваниями эндокринологического профиля

Обращение детское с заболеваниями аллергологического профиля

Обращения детское с заболеваниями неврологического профиля

Обращение детское по поводу инфекционных заболеваний

Обращение детское с заболеваниями хирургического профиля

Обращение детское с заболеваниями урологического профиля

Обращение детское с заболеваниями акушерско-гинекологического профиля

Обращение детское с заболеваниями оториноларингологического профиля

Обращение детское с заболеваниями офтальмологического профиля

Обращение детское с заболеваниями дерматологического профиля

 

8. При установлении дифференцированного подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, применяются:

8.1. Половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива с учетом коэффициента уровня оказания амбулаторно-поликлинической помощи.

Для определения половозрастных коэффициентов дифференциации численность застрахованных лиц в Тульской области распределена на следующие половозрастные группы:

ноль - четыре года мужчины/женщины;

пять лет - семнадцать лет мужчины/женщины;

восемнадцать лет - пятьдесят девять лет мужчины;

восемнадцать лет - пятьдесят четыре года женщины;

шестьдесят лет и старше мужчины;

пятьдесят пять лет и старше женщины;.

8.2. Коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание отдельных структурных подразделений (в т.ч. ФАП);

8.3. Коэффициент дифференциации, учитывающий достижение целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожными картами" развития здравоохранения Тульской области.

9. При расчете дифференцированного подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, также могут использоваться коэффициенты дифференциации, учитывающие особенности расселения и плотность населения в районе, обслуживаемом данной медицинской организацией, уровень расходов на содержание имущества медицинских организаций.

Решение о применении указанных коэффициентов принимается Комиссией.

Применяемые коэффициенты формируют интегрированный коэффициентов дифференциации подушевого норматива.

10. Объем подушевого финансирования медицинской организации на прикрепившихся лиц (предельный размер финансового обеспечения медицинской организации на прикрепившихся лиц) определяется путем перемножения дифференцированного подушевого норматива на численность прикрепившихся лиц.

11. При формировании реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, вне зависимости от применяемого способа оплаты, отражаются все единицы объема с указанием размеров установленных тарифов.

12. Фактический размер финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, складывается из стоимости фактически оказанных объемов медицинской помощи (услуг), оказанной прикрепившимся лицам, и стоимости фактически оказанных объемов медицинской помощи (услуг), оказанной лицам, прикрепившимся к другим МО.

13. Фактический размер финансового обеспечения медицинской организации на прикрепившихся лиц не может превышать предельный размер финансового обеспечения на прикрепившихся лиц. При этом выполнение объемов медицинской помощи и объемов финансирования учитываются нарастающим итогом с начала года. В конце года в случае обоснованного превышения распределенных Комиссией объемов медицинской помощи по решению Комиссии допускается оплата медицинской помощи в пределах 10% сверх предельного размера финансового обеспечения на прикрепившихся лиц МО. Финансовое обеспечение соответствующих расходов осуществляется в случае недовыполнения распределенных объемов медицинской помощи за счет экономии имеющихся средств, либо в случае выполнения распределенных объемов - за счет средств нормированного страхового запаса Фонда.

14. Оплата медицинской помощи за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) осуществляется в соответствии с п. 3.3. раздела II "Способы оплаты первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в том числе на основе подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц" Методических рекомендаций.

15. При оплате медицинской помощи за единицу объема медицинской помощи размер финансового обеспечения медицинской организации складывается исходя из фактически оказанных объемов медицинской помощи и установленных тарифов.

При этом тариф за единицу объема первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, является единым для всех медицинских организаций в сфере ОМС Тульской области, включенных в один уровень оказания медицинской помощи.

16. Тариф на оплату посещения с лечебными или профилактическими целями рассчитывается, исходя из базовой ставки посещения с учетом относительного коэффициента стоимости посещения по специальности врача (в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации) и коэффициента уровня оказания амбулаторно-поликлинической помощи.

17. Базовая ставка стоимости посещения рассчитывается исходя из объема средств, направляемых на оплату амбулаторно-поликлинической помощи без учета средств, направляемых в рамках межтерриториальных расчетов, а также средств, направляемых на оплату медицинской помощи за отдельные медицинские услуги и законченные случаи лечения, и плановых объемов указанной медицинской помощи.

18. Оплата за обращение по поводу заболевания осуществляется по утвержденной ТС стоимости обращения (законченного случая лечения) по поводу заболевания в амбулаторных условиях.

Стоимость обращения по поводу заболевания рассчитывается исходя из базовой ставки стоимости обращения по поводу заболевания, поправочного коэффициента стоимости обращения по поводу заболевания (в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации) и коэффициента уровня оказания амбулаторно-поликлинической помощи.

19. Базовая ставка стоимости обращения по поводу заболевания рассчитывается исходя из базовой ставки посещения, умноженной на 2,9 - среднее число посещений по поводу заболеваний в одном обращении.

20. При установлении тарифов на оплату амбулаторно-поликлинической помощи применяется коэффициент уровня оказания амбулаторно-поликлинической помощи, который отражает разницу в затратах на оказание амбулаторно-поликлинической помощи с учетом тяжести состояния пациентов, наличия у него осложнений, проведения углубленных исследований.

21. Коэффициент уровня оказания амбулаторно-поликлинической помощи применяется к тарифам на следующие виды услуг:

- услуги, включенные в Перечень медицинских услуг, оказываемых в амбулаторных условиях, финансирование которых включено в подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц (далее - Перечень),

- посещения при оказании медицинской помощи в неотложной форме.

22. Оплата медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, не имеющими прикрепившихся лиц, и медицинскими организациями, имеющими прикрепившихся лиц, осуществляется по тарифам на услуги, установленным в разделе 3 настоящего ТС.

При этом тарифы на услуги, финансирование которых включено в подушевой норматив финансирования, рассчитываются для группы медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, с учетом интегрированных коэффициентов дифференциации подушевого норматива, а для медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц, - без учета интегрированных коэффициентов дифференциации подушевого норматива. Тарифы на услуги, финансирование которых не включено в подушевой норматив финансирования, определяются без учета указанного коэффициента.

23. Оплата диагностических исследований, проводимых в диагностических центрах в соответствии с порядком, утвержденным министерством здравоохранения и Фондом (ДИДЦ), осуществляется при проведении исследования по направлению из МО без консультации врача диагностического центра.

ДИ органа учитывается как одна услуга независимо от количества проекций, выполненных по одному анатомически целостному органу.

ДИ системы органов учитывается как одна услуга - диагностическое исследование анатомически сочетанных органов, выполняющих одну функцию.

24. Посещения, проведенные в течение дня больным к врачам одной специальности, учитываются как одно посещение. Исключение составляют посещения к разным врачам одной специальности в консультативных центрах (ГУЗ Тульской области "Тульская областная клиническая больница", ГУЗ Тульской области "Центр детской психоневрологии", ГУЗ "Тульская детская областная клиническая больница", ГУЗ "Тульский областной онкологический диспансер", ГУЗ "Тульская областная больница № 2 им. Л.Н.Толстого", ГУЗ "Тульский областной кожно-венерологический диспансер", ГУЗ "Тульский областной перинатальный центр") в течение дня после проведения в этот день необходимого объема исследований или консультаций при необходимости подготовки врачебного заключения, а также посещения к врачам одной специальности в МЛДЦ в случае необходимости проведения более одного диагностического исследования в один день.

25. Учету при оплате подлежат следующие посещения:

- врачей любых специальностей, ведущих амбулаторный, в том числе консультативный, прием (терапевтов, педиатров, хирургов, акушеров-гинекологов, урологов, отоларингологов и т.д., исключая заведующих отделениями);

- врачей здравпунктов, акушеров-гинекологов и других, ведущих прием на здравпунктах в часы, специально выделенные для амбулаторного приема;

- врачей, оказывающих медицинскую помощь в специально выделенные для амбулаторного приема дни, при выездах в другие МО;

- посещение больного или родственника больного для повторной выписки рецепта (онкопатология, сахарный диабет и т.п.);

- посещения с целью консультации амбулаторных больных врачами стационара при условии заполнения соответствующей амбулаторному приему учетной документации;

- случаи оказания медицинской помощи в приемных отделениях стационаров больным, не подлежащим госпитализации;

- консультации врачами поликлиник больных, находящихся на лечении в стационаре, при условии, что поликлиника входит в состав другой МО;

- посещение больного с целью проведения диагностического исследования в МЛДЦ, за исключением услуг, оказанных в период пребывания пациента в стационаре этого же МЛДЦ;

- к средним медицинским работникам, ведущим самостоятельный прием в соответствии с приказами министерства здравоохранения Тульской области;

- случаи оказания медицинской помощи персоналом отделений скорой медицинской помощи непосредственно в отделении без выезда;

- случаи оказания неотложной медицинской помощи подлежат оплате при наличии у МО лицензии на оказание неотложной медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом подразделении МО.

26. Не подлежат учету при оплате как посещения врачей:

- консультации врачами поликлиник больных, находящихся на лечении в стационаре при условии, что поликлиника является структурным подразделением данной МО;

- случаи оказания медицинской помощи при занятиях физической культурой, при проведении учебно-спортивных мероприятий;

- консультации и экспертизы, проводимые врачебными комиссиями (ВК) и военно-призывными комиссиями и т.п.;

- посещение профилактическое и посещение с комплексным обследованием в центрах здоровья в один день в одной МО;

- посещения в связи с оказанием неотложной помощи в травматологических пунктах, приемных отделениях стационара.

Посещения врачей вспомогательных отделений и кабинетов учитываются только при условии "ведения" больного: назначения лечения с записью в амбулаторной карте, в процессе контроля за лечением и после окончания назначенного курса лечения (лучевой терапии, физиотерапевтического, лечебной физкультуры, эндоскопии).

27. В ЦЗ осмотры и скрининговые обследования на аппаратно-программном комплексе могут проводиться в течение нескольких дней. Первичное комплексное обследование (далее - ПКО) учитываются как один законченный случай (одно первичное посещение). Несколько посещений, сделанных в течение одного дня пациентом к одному и тому же врачу или врачам одной специальности, учитываются как самостоятельные, если одно из посещений проводилось как профилактическое в ЦЗ. Застрахованному гражданину при обращении в ЦЗ ПКО проводится 1 раз в отчетном году.