Из анамнеза: 5 дней назад выполнена операция: литотрипсия камня мочеточника, чрезкожная нефростомия. Больной находился на постельном режиме.
Объективно: состояние больного крайне тяжелое, в сознании, дезориентирован, беспокоен. Кожа диффузно цианотична с «мраморностью», отеков нет. Поверхностные вены шеи набухшие. Аускультативно в легких дыхание жесткое во всех отделах, хрипов нет. ЧД = 40 в 1 мин. Тоны сердца глухие, ритм правильный, акцент II тона над легочной артерией. АД = 65/30 мм рт. ст. ЧСС = 112 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный.
Результаты стационарного обследования:
ОАК: эритр. = 4,3 х 1012/л., Hb = 132 г/л, Ht = 35,4%. Лейкоц. = 8,3 х 109/л., баз. = 1%, эоз. = 1%, палоч. = 5%, сегм. = 68%, лимф. = 19%, моноц. = 6%. СОЭ = 16 мм/час.
ОАМ: цвет – сол.-желт., уд.вес = 1015, реакц. – кислая, белок = 0,33 г/л, сахар – отриц., эпит. плоский – 12-15 в п/зр, эритр. = 5-7 в п/зр., лейкоц. = 15-20 в п/зр., ураты = (+++).
Биохимическое исследование крови: глюкоза = 4,7 ммоль/л, билирубин общ. = 12,3 мкмоль/л, билирубин прямой = 4,3 мкмоль/л, АЛТ = 23 МЕ/л, АСТ = 16 МЕ/л, мочевина = 6,2 ммоль/л, креатинин = 82 мкмоль/л. Общий белок = 76 г/л.
Пульсоксиметрия: SpO2 = 76%.
1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптомати-ческую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.
3. Вопрос ОЗЗО:
ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:
1. Диагноз заболевания и его обоснование: «Тромбоэмболия в систему легочной артерии - ТЭЛА».
Обоснование диагноза основного заболевания: Внезапность возникновения, спровоцированная минимальной физической нагрузкой (попытка встать с постели), обусловлена отрывом тромба, вероятнее всего из системы глубоких вен нижних конечностей и развитием клинической картины обструктивного шока. Признаки острой дыхательной недостаточности обусловлены нарушением вентиляционно-перфузионных отношений в легких вследствие обструкции в системе легочной артерии, рефлекторным артериолоспазмом и развитием гипоксии тяжелой степени (диффузный цианоз). Острая сердечно-сосудистая недостаточность обусловлена резким увеличение конечного диастолического объема (КДО) и давления в правых отделах сердца и в системе полых вен (набухание шейных вен). Формированию тромбоза глубоких вен нижних конечностей способствовали: длительная гиподинамия (постельный режим), а также закономерные изменения в системе гемостаза, обусловленные хирургическим вмешательством (гиперкоагуляция).
Похожая клиническая картина может быть обусловлена кардиогенным шоком, вследствие инфаркта миокарда (внезапность возникновения, резкая боль в грудной клетке). В отличие от ТЭЛА чаще протекает по типу левожелудочковой недостаточности, но может быть и следствием инфаркта правого желудочка, что затрудняет дифференциальную диагностику. Клиническая картина обусловленной нарушением сократительной способности миокарда и формированием синдрома малого выброса. Характеризуется повышением КДО и давления в левых отделах сердца с последующим увеличением гидростатического давления в легочных капиллярах и формированием интерстициального, а затем и альвеолярного отека легких.
Для дифференциальной диагностики, уточнения диагноза и риска необходимо выполнить следующие исследования:
ü ЭКГ - имеет принципиально разные признаки (например, P-pulmonale при ТЭЛА и подъем сегмента ST при инфаркте миокарда)
ü R-графию органов грудной клетки - для визуализации рентгенологических признаков ТЭЛА.
ü Исследование динамики биохимических маркеров некроза миокарда в течение ближайших 12 часов: тропонин, креатинфосфокиназа (КФК), МВ-фракция КФК.
ü УЗИ сердца - для определения параметров центральной гемодинамики, функционального состояния камер сердца и центральных сосудов, а также сократительной способности миокарда.
ü УЗДГ вен нижних конечностей - для определения источника тромбоза, проходимости и состояния клапанного аппарата поверхностных и глубоких вен.
ü Исследование гемостазиограммы - для определения коагуляционного потенциала крови, состояния свертывающей и противосвертывающей системы крови.
2. Неотложные мероприятия должны включать:
· Ингаляция увлажненного 100% кислорода.
· Катетеризация периферической или центральной вены.
· Гепарин 5 тыс. ед. в/в болюсно, затем - постоянная инфузия через дозатор со скоростью 1 тыс. ед. в час.
· Мониторинг ЭКГ, пульсоксиметрия.
· В случае прогрессивного ухудшения состояния (массивная ТЭЛА) проведение комплекса сердечно-легочной реанимации.
· Перевод в отделение реанимации.
Тактика дальнейшего лечения заключается в гепаринотерапии нефракционированным либо низкомолекулярным гепарином (клексан, фраксипарин) в лечебной дозировке. В дальнейшем перевод на непрямые антикоагулянты. Эластическая компрессия нижних конечностей. Контроль состояния глубоких вен нижних конечностей (УЗДГ), при необходимости решение вопроса о хирургическом лечении (установка кава-фильтров).
Меры профилактики включают:
· Оценку степени риска тромбообразования в предоперационном периоде.
· Предоперационную плановую гепаринопрофилактику.
· Послеоперационное назначение нефракционированного или, предпочтительнее, низкомолекулярного гепарина в профилактических дозировках.
· Эластическая компрессия нижних конечностей в течение всего периоперационного периода.
· Ранняя активизация пациента, гимнастика нижних конечностей при постельном режиме.
3. Ответы по ОЗЗО:
НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 2
Больная К., 45 лет, продавец промышленных товаров, находится на стационарном лечении в терапевтическом отделении с нижнедолевой правосторонней пневмонией. При внутривенном введении цефтриаксона у больной появилось головокружение, слабость, тошнота, чувство жара, нехватки воздуха.
Из анамнеза: Страдает пищевой полиаллергией, экземой.
Объективно: состояние больной тяжелое, в сознании, возбуждена. Акроцианоз. Кожные покровы гиперемированы, на лице, груди и верхних конечностях папулезно-уртикарная сыпь, диметр папул от 0,5 до 1,5 см. Температура тела 37,8° С. В легких дыхание жесткое, ослаблено в нижнебоковых отделах справа, сухие хрипы. ЧД = 28 – 30 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД = 70/50 мм рт.ст. ЧСС = 120 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный.
Результаты стационарного обследования:
ОАК: эритр. = 3,8 х 1012/л., Hb = 116 г/л, Ht = 29 %. Лейкоц. = 13,7 х 109/л., баз. = 1%, эоз. = 5%, юные = 2%, палочкоядерные = 8%, сегм. = 54%, лимф. = 23%, моноц. = 7%. СОЭ = 28 мм/час.
ОАМ: цвет – сол.-желтый, уд. вес = 1010, реакция – слабо-кислая, белок - отриц, сахар – отриц., эпит. плос. = 1-2 в п/зр, эритр. – отриц., лейкоц. = 2-3 в п/зр., соли не обнаружены.
Биохимическое исследование крови: глюкоза = 5,3 ммоль/л, билирубин общий = 16 мкмоль/л, билирубин прямой = 3 мкмоль/л, АЛТ = 25 МЕ/л, АСТ = 18 МЕ/л, мочевина = 5,3 ммоль/л, креатинин = 65 мкмоль/л. Общий белок = 76 г/л.
Пульсоксиметрия: SpO2 = 89%.
1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптомати-ческую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.
3. Вопрос ОЗЗО:
ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:
1. Диагноз и его обоснование: «Анафилактический шок».
Обоснование диагноза: Внезапность развития, связанная с введением лекарственного препарата. Быстрое развитие уртикарной сыпи. Неблагополучный аллергоанамнез, изменения в ОАК – эозинофилия. Шоковое состояние обусловлено развитием сосудистого коллапса (головокружение, слабость, тошнота), вследствие вазодилатации, перераспределения и относительного уменьшения объема циркулирующей крови. Признаки дыхательной недостаточности обусловлены развитием циркуляторной гипоксии, а также обструкцией дыхательных путей вследствие аллергического отека, которая усугубляется наличием воспалительного отека и секрета (основное заболевание – пневмония).
Для дифференциальной диагностики, уточнения диагноза и риска необходимо выполнить следующие исследования: срочная консультация анестезиолога-реаниматолога и перевод в реанимационное отделение. В дальнейшем, после стабилизации состояния, целесообразно назначить консультацию аллерголога и иммунолога, исследование аллергологического статуса.
2. Неотложные мероприятия должны включать:
· Ингаляция увлажненного 100% кислорода, оценка проходимости дыхательных путей.
· Катетеризация периферической вены.
· Струйное в/в вливание кристаллоидных растворов (физиологический раствор NaCl, раствор Рингера) в объеме 2-3 л.
· Болюсное введение адреналина 1мл. 0,1% раствора в 10-20 мл. физ. раствора с целью уменьшения отека дыхательных путей и нормализации сосудистого тонуса.
· Системные глюкокортикостероиды (ГКС) в/в, в дозе не менее 90 – 120 мг преднизолона или 12 – 16 мг дексаметазона.
Тактика дальнейшего лечения должна включать:
· Ингаляция β-миметиков короткого действия (сальбутамол) или комбинированных с холинолитиками препаратов (фенотерол/ипратропи-ум бромид) с помощью небулайзера.
· Курс терапии ГКС (парентерально, затем per os и ингаляционно).
· Антигистаминные препараты.
Меры профилактики:
· Проведение накожной скарификационной пробы перед введением антибиотика у пациентки с неблагополучным аллергоанамнезом.
· Каждому в/в введение препарата должна предшествовать биологическая проба.
· Проведение аллергопроб в специализированном аллергоцентре.
3. Ответы по ОЗЗО:
НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 3
Больная Д., 68 лет, пенсионерка, поступила в приемный покой терапевтического стационара с жалобами на затрудненное дыхание, одышку, сухой кашель с небольшим количеством вязкой, трудноотделяемой мокроты.
Из анамнеза: Больна в течение 2 дней, когда появилась головная боль, обильные выделения из носа, слезотечение, озноб, миалгии, кашель. В течение 2-х дней одышка прогрессивно нарастала, появился затрудненный выдох, больная принимала сальбутамол от 6 до 10 ингаляций в день, после которых чувствовала временное облегчение.
Объективно: Состояние больной тяжелое, в сознании, сидит, но возбуждена. Лицо гиперемировано, выраженный акроцианоз. Дыхание шумное, с затрудненным выдохом и участием вспомогательной мускулатуры и дистанционными свистящими хрипами. ЧД = 28 – 32 в 1 мин. Аускультативно: дыхание жесткое, умеренно ослаблено во всех отделах, проводится равномерно, выслушивается масса сухих свистящих хрипов. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД = 160/110 мм рт. ст., ЧСС = 116 в 1 мин. Живот мягкий безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Результаты срочного лабораторного обследования:
ОАК: эритр. = 5,2 х 1012/л., Hb = 158 г/л. Ht = 43%. Лейкоц. = 9,8 х 109/л., баз. = 1%, эоз. = 5%, палоч. = 5%, сегм. = 60%, лимф. = 22%, моноц. = 7%. СОЭ = 18 мм /час.
ОАМ: цвет – сол. желт., уд.вес = 1012, реакц. – кислая, белок = 0,66 г/л, сахар – отриц., эпит. плоский = 3-5 в п/зр, эритр. – не обнаружены, лейкоц. = 3-5 в п/зр., соли не обнаружены
Биохимическое исследование крови: глюкоза = 5,6 ммоль/л, билирубин общ = 18 мкмоль/л, билирубин прямой = 5,2 мкмоль/л, АЛТ = 32 МЕ/л, АСТ = 28 МЕ/л, мочевина = 9,3 м.моль/л, креатинин = 108 мкмоль/л. Общ. белок = 70 г/л.
Пульсоксиметрия: SpO2 = 92 %.
1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптомати-ческую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.
3. Вопрос ОЗЗО:
ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:
1. Диагноз и его обоснование: «Затянувшийся приступ бронхиальной астмы».
Обоснование диагноза: Постепенное нарастание признаков дыхательной недостаточности в течение 2 дней, на фоне острой респираторной инфекции, которая послужила провоцирующим фактором в развитие приступа. Формирование частичной рефрактерности рецепторов к β-миметикам короткого действия (увеличение частоты приема с 6 до 10 ингаляций и высокая суточная дозировка сальбутомола приносит лишь временное облегчение). Эозинофилия свидетельствует об активной иммунной реакции, характерной для экзогенной или атопической бронхиальной астмы.
Для дифференциальной диагностики с астматическим статусом (отличается от приступа формированием рефрактерности β-адренорецепторов к препаратам первого ряда (сальбутамол), пневмонией (острая респираторная инфекция, послужившая началом заболевания, не позволяет исключить дальнейшее развитие бактериального бронхита и пневмонии с развитием критической бронхообструкции), хронической застойной сердечной недостаточностью (может иметь схожую клиническую картину; признаки дыхательной недостаточности будут обусловлены наличием гипертензии в малом круге кровообращения вследствие снижения сократительной способности миокарда, а также развитием циркуляторной гипоксии. ОРЗ в этом случае будет играть роль фактора провоцирующего и усугубляющего течение ХСН. Возраст пациентки и наличие признаков артериальной гипертензии не позволяют исключить ХСН) и уточнения диагноза необходимо выполнить следующие исследования:
ü Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия, пикфлуометрия), для определения степени обструкции дыхательных путей. Исследование необходимо выполнить сразу при поступлении больного в стационар, а также после проведения неотложной терапии (как критерий эффективности проведенной терапии).
ü Пульсоксиметрия - необходим постоянный мониторинг SpO2.
ü Ренгенография органов грудной клетки, позволит диагностировать пневмонию, а также поможет выявить признаки бронхиальной астмы (гипервоздушность и участки ателектазирования).
ü Исследования газового состава крови и КЩС - могут выявить характерные для тяжелого приступа БА нарушения: гипоксия, гиперкапния, метаболический ацидоз.
Необходимы консультации:
· Пульмонолога
· Реаниматолога (т.к. имеется выраженное нарушение витальной функции – ДН II ст. и риск ухудшения состояния пациента в течение ближайших 24 часов).
2. Показана госпитализация в палату интенсивной терапии пульмонологического отделения либо в отделение реанимации.
Неотложные мероприятия должны включать:
· Ингаляцию увлажненного 100% кислорода, оценка степени бронхообструкции, катетеризация периферической вены.
· Использование бронходилататоров через небулайзер; β-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол), ингаляционные холинолитики (ипратроприум бромид), комбинированные препараты (беродуал)
· Системные ГКС в ударной дозе внутривенно (преднизолон 1 – 1,5 мг. на килограмм массы тела, но не менее 90 – 120 мг, дексаметазон в эквивалентной дозировке).
· При прогрессивном ухудшении состояния и развитии астматического статуса в/в капельно: адреналин 0,1% - 1 мг, атропин 0,1 % - 1 мг (не более 3 мг), эуфиллин 2,4 % - 240 мг.
· Решить вопрос о необходимости вспомогательной или искусственной вентиляции легких.
3. Ответы по ОЗЗО
НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 4
В приемное отделение ЦРБ бригадой «Скорой медицинской помощи» с лестничной площадки жилого дома доставлена без сознания больная М., 26 лет, неработающая.
Из анамнеза: Соседи, вызвавшие бригаду, сообщили, что женщина была обнаружена у дверей квартиры, является социально неблагополучной, злоупотребляет алкоголем, живет одна.
Объективно: состояние тяжелое, на внешние раздражители и боль не реагирует, кожа и видимые слизистые бледные, сухие. Изо рта запах алкоголя и ацетона. Дыхание поверхностное, жесткое, равномерно проводящееся во все отделы. ЧД = 24–26 в 1 мин. Тоны сердца глухие, выслушиваются единичные экстрасистолы. АД = 100/60 мм рт. ст., ЧСС = 120 в 1 мин. Живот мягкий, печень выступает на 2,5 см из-под реберной дуги. Катетером получено 50 мл концентрированной мочи.
Результаты лабораторного обследования:
ОАК: эритр. = 4,3 х 1012/л., Hb = 132 г/л, Ht = 35,4%. Лейкоц. = 10,3 х 109/л., баз. = 1%, эоз. = 1%, палоч. = 7%, сегм. = 66%, лимф. = 19%, моноц. = 6%. СОЭ = 11 мм/час.
Биохимический анализ крови: глюкоза = 19,7 ммоль/л, билирубин общий = 27 мкмоль/л, прямой – 7 мкмоль/л, АЛТ = 52 МЕ/л, АСТ = 49 МЕ/л, амилаза = 100 МЕ/л, креатинин = 116 мкмоль/л, мочевина – 11,2 ммоль/л. Общий белок = 63 г/л.
КЩС: pH – 7,29, PaO2 = 86 мм рт. ст. PaCO2 = 30 мм рт. ст. SpO2 = 92%. HCO3– = 18 мэкв/л, BE = 7.
1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптомати-ческую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.
3. Вопрос ОЗЗО:
ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:
1. Диагноз и его обоснование: «Сахарный диабет I типа, манифестировавшийся кетоацидотической комой. Диабетическая кардиопатия, экстрасистолическая аритмия».
Обоснование диагноза: В подавляющем большинстве случаев гиперосмолярная кетоацидотическая кома развивается при сахарном диабете 1 типа. Клиническими данными, свидетельствующими в пользу данного диагноза, являются: запах ацетона изо рта, признаки тяжелой дегидратации (сухие слизистые, олигоурия), одышка, которую можно интерпретировать как компенсаторную реакцию на метаболический ацидоз. Лабораторные данные подтверждают наличие гипергликемии и метаболического ацидоза. Повышенный уровень мочевины при нормальном уровне креатинина (ближе к верхней границе нормы) подтверждают тяжелую дегидратацию.
Уровень сознания соответствует глубокой коме, так как больная не реагирует даже на болевые раздражители.
Для дифференциальной диагностики с алкогольной комой (нарушение сознания может быть вызвано как диабетическим кетоацидозом (ДКА), так и алкогольной интоксикацией (известно, что больная злоупотребляет алкоголем). Само по себе употребление алкоголя может быть причиной развития ДКА), острым «отечным» панкреатитом (возможно умеренное повышение уровня амилазы сыворотки крови и уровня печеночных ферментов. Однако это может проявлением хр. алкоголизма с алкогольным поражением печени и поджелудочной железы. Все это, в свою очередь, может быть непосредственной причиной развития ДКА) и уточнения диагноза необходимо выполнить следующие исследования:
ü Исследование электролитов сыворотки крови. Нарушение уровня калия и натрия в сыворотке крови характерны для ДКА. На разных стадиях нарушения этих электролитов могут носить разнонаправленный характер. Необходим постоянный мониторинг ионограммы (каждые 2 часа).
ü ОАМ: наличие кетоновых (ацетоновых) тел может подтвердить диагноз ДКА. Однако как критерий эффективности терапии ДКА этот показатель является малоинформативным.
ü ЭКГ: для верификации характера артимии
ü УЗИ органов брюшной полости - для исключения хирургической патологии.
ü Бактериологическое исследование мочи и крови. В ОАК отмечаются лейкоцитоз, небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что свидетельствует о наличии инфекционного очага – вероятной причины ДКА. Между тем, лейкоцитоз может быть следствием и самого кетоацидоза.
ü Рентгенография органов грудной клетки для исключения пневмонии, туберкулеза (больная социально неблагополучная).
ü Пульсоксиметрия: необходим постоянный мониторинг SpO2
ü Токсикологическое исследование крови - для определения уровня содержания алкоголя и его суррогатов, в частности - метанола, а также некоторых лекарственных веществ (седативные, наркотические анальгетики и др.).
ü Консультации реаниматолога, терапевта (эндокринолога) и хирурга.
2. Тактика неотложных и лечебных мероприятий.
· Ингаляция 100% кислорода, решение вопроса о переводе больной на ИВЛ.
· Катетеризация центральной вены, измерение ЦВД.
· Срочная регидратация, мониторинг ЦВД.
Цель инфузионной терапии – регидратация, восстановление электролитного и кислотно-основного состояния крови. Регидратация проводится растворами кристаллоидов. Оптимальными являются раствор Рингера или физиологический раствор натрия хлорида. Первые 1,5 – 2 литра жидкости вводят струйно, затем инфузионную терапию продолжают до нормализации ОЦК. В первые сутки объем инфузии может достигать 5 – 12 литров. Ориентируются на показатель ЦВД. После достижения нормоволемии (ЦВД не ниже 6 см. вод. ст.) объем инфузионной терапии рассчитывают по общим правилам. При гипернатриемии целесообразно вводить гипотонический 0,45% раствор NaCl. Для профилактики и устранения дефицита калия вводят 1% раствор KCl (очень медленно!) на 5% глюкозе, ориентируясь на уровень калия сывортки крови.
· Инсулин короткого действия: первая инъекция болюсно 0,15 ед/кг, затем через дозатор - добавляется в 200 мл. физ. р-ра из расчета 0,1 ед/ кг и вводится в/в капельно в течение часа; если за 1 час инфузионной терапии гликемия снижается менее чем на 3 ммоль/л – доза инсулина увеличивается до 0,2 ед/кг-час (при снижении гликемии до 13 ммоль/л – доза инсулина уменьшается до 0,05 ед/кг массы тела-час, а если уровень гликемии составляет < 13 ммоль/л - подключается инфузия 5% р-ра глюкозы с добавлением 6 ед. инсулина на каждые 400 мл.). Мониторинг уровня гликемии.
· Коррекция электролитного состава крови (гипокалиемия, гипернатриемия). Расчет дозы калия осуществляется по его уровню в крови: при содержании К+ < 3,3 ммоль/л - 3,0 г калия на 1 л инфузионного раствора, при К+ = 5,5- 3,3 ммоль/л – 2,2 г калия на 1 л инфузионного раствора; если уровень К+ > 5,5 ммоль/л – инфузия препаратов калия не проводится, осуществляется только контроль содержания электролитов в сыворотке крови, как и КЩС, через каждые 2 часа.
3. Ответ по ОЗЗО:
НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 5
В приемный покой городской травматологической больницы с места ДТП частным автотранспортом доставлен мужчина Д., 27 лет, охранник, с жалобами на интенсивную боль в области левого бедра, распирающего характера. Жалуется также на головокружение, слабость, периодически возникающее чувство тошноты.
Из анамнеза: С момента травмы до поступления в больницу прошло около 1,5 часов.
Объективно: Состояние тяжелое, в сознании, сонлив, на вопросы отвечает с трудом. Кожные покровы бледные с мраморным оттенком, на ощупь холодные. В области верхней трети левого бедра деформация, гематома, выраженный напряженный отек, диаметр бедра значительно увеличен в размерах. Дыхание поверхностное, везикулярное, проводится равномерно во все отделы. ЧД = 26 в 1 мин. Тоны сердца глухие, АД = 80/50 мм рт. ст. Пульс нитевидный, 132 в 1 мин. Живот мягкий безболезненный, катетером получено 300 мл мочи с примесью свежей крови.
Результаты лабораторного обследования:
ОАК: эритр. = 2,8 х 1012/л., Hb = 85 г/л, Ht = 23%, лейкоц. = 6,7 х 109/л.
ОАМ: цвет – бурый, уд.вес = 1017, реакц. – кисл., белок = 0,9 г/л, сахар – отриц., эритр. – сплошь.
1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптомати-ческую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.
3. Определите, на каких организационных этапах следует оказывать помощь данному пациенту; какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены (в соответствии с классификацией Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (2011 г.)? Охарактеризуйте задачи и порядок оказания реанимационной помощи на догоспитальном и госпитальном этапах.
ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:
1. Диагноз и его обоснование: «Тупая травма левого бедра. Геморрагический шок».
Обоснование диагноза: Предполагаемым источником кровотечения являются интрамедуллярные сосуды бедренной кости, поврежденной в результате травмы (деформация и гематома в области верхней трети левого бедра свидетельствуют о переломе). Распирающий характер боли, выраженный напряженный отек и значительное увеличение диаметра бедра свидетельствуют о продолжающемся кровотечении. Вероятность повреждения крупных магистральных сосудов бедра невелика, так как с момента травмы прошло более часа. Точно оценить объем внутренней кровопотери достаточно сложно, однако можно с уверенностью сказать, что она превышает 30% объема циркулирующей крови (ОЦК), так как сопровождается клиническими признаками шока (снижение систолического АД менее 90 мм рт. ст., вследствие чего нарушается нормальная перфузия и оксигенация органов и тканей).
Головокружение и патологическая сонливость обусловлены гипоксией коры головного мозга, однако могут быть и признаками ЧМТ; снижение ударного объема сердца компенсируется тахикардией (для поддержания сердечного выброса); бледные, холодные с мраморным рисунком кожные покровы свидетельствуют о повышении общего периферического сосудистого сопротивления (централизация кровообращения).
Диагноз подтверждается лабораторными данными, свидетельствующими о выраженной анемии (снижение уровня гемоглобина, гематокрита и эритроцитов). Наличие гематурии дает основание предположить травматическое повреждение костей и органов таза, что также является источником кровотечения.
Возможные осложнения:
· Асистолия, вследствие резкого снижения ОЦК и преднагрузки, уменьшения конечного диастолического объема и давления, критического снижения ударного объема и сократительной способности миокарда (закон Старлинга для сердца). Риск асистолии особенно высок во время индукции в анестезию, так все анестезиологические препараты обладают в той или иной мере кардиодепрессивным действием. Препаратом выбора для индукции является кетамин.
· Развитие острого синдрома диссеменированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС). Основной причиной развития ДВС-синдрома при кровопотере является абсолютный (вследствие абсолютного снижения ОЦК) и относительный (вследствие гемодилюции) дефицит факторов свертывания крови.
