Из анамнеза: в течение 5 лет периодически регистрируется малосимптомное повышение АД; страдает мочекаменной болезнью.
Объективно: состояние удовлетворительное. Рост = 164 см. Вес = 81 кг. Кожа влажная, чистая. Температура тела = 38,4°С. Лимфоузлы не увеличены. Суставы правой стопы резко отечны, багрово-синюшного цвета, крайне болезненны при движении, кожа над ними горячая; остальные суставы не изменены. В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 20 в 1 мин. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, верхняя - 3 межреберье. Тоны сердца ясные, акцент II тона и систолический шум во втором межреберье справа. ЧСС = 92 в 1 мин. АД = 160/110 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется выступающий на 1 см. из-под реберной дуги гладкий, ровный, эластичный, безболезненный край печени. Размеры печени по Курлову: 10 (1) ґ 8 ґ 7 см. Селезенка: 8 ґ 6 см. Поколачивание в проекции почек безболезненно.
Результаты стационарного обследования
ОАК: Эритр. = 4,8´1012/л, Нb = 159 г/л, ЦП = 1. Лейкоциты = 9,9 ´109/л: эоз. = 5%, пал. = 8%, сегм. = 71%, лимф. = 13%, моноц. = 3%. СОЭ = 42 мм/час
ОАМ: сол-желтая, прозрачная, уд. вес = 1018, белок, сахар - отр., лейкоциты = 2-3 в поле зрения, эритр. = 0-1 в поле зрения, ураты +++
ЭКГ: Ритм синусовый, 78 в 1 мин. RI >RII>RIII; RV6>RV4, RV3 = SV3 , высокая амплитуда RI,RV6.
Биохимические исследования крови: сахар = 6,2 ммоль/л, амилаза = 14 г/час-л, креатинин = 120 мкмоль/л, билирубин = 16 мкмоль/л, АСТ/АЛТ = 0,32/0,28 ммоль/час-л. Калий = 4,9 ммоль/л, общий холестерин = 6,2 ммоль/л. Общий белок = 78 г/л: альбумины = 58%, глобулины = 42% (α1 = 4,2%, α2 = 8,4%, β = 12,1 %, γ = 17,3%). СРБ = (++). АСЛО = 250 ед.
Скорость клубочковой фильтрации: 120 мл/мин
Исследование функции внешнего дыхания: ОФВ1/ЖЕЛ = 78%.
1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).
2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.
3. Укажите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту; какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены (в соответствии с классификацией Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (2011 г.)? Какие показатели характеризуют качество оказания медицинской помощи в терапевтическом отделении стационара и какие меры способствуют повышению эффективности стационарной медицинской помощи?
ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:
1. Диагноз заболевания и его обоснование: «Подагра. Острый артрит голеностопного и I плюсне-фалангового суставов справа. ФН II степени. Подагрическая нефропатия: мочекаменная болезнь. ХПН I степени. Гипертоническая болезнь III cтепени, II стадии (в сочетании в нефрогенной гипертензией), риск - IV ХСН 0 ф.кл. Ожирение 1 ст. Нарушение толерантности к глюкозе. Гиперхолестеринемия».
Обоснование нозологической формы: Из критериев диагностики подагры (АРА) у данного пациента можно установить наличие более одной атаки острого артрита; воспаление достигает максимума в первый день, покраснение кожи над пораженным суставом; припухание и боль в I плюсне-фаланговом суставе; одностороннее поражаение суставов стопы. (наличие 5 и более диагностических критериев АРА достаточно для установления определенного диагноза подагра).
Обоснование ФН I степени: ограничение повседневной и профессиональной деятельности, но без очевидного нарушения способности к самообслуживанию.
Обоснование нефропатии: Развитие подагрической нефропатии может проявляться в нескольких формах: мочекаменная болезнь, интерстициальный нефрит.
Обоснование ХПН I степени: Повышение креатинина более 108 мкмоль/л у мужчин свидетельствует о I стадии ХПН. Изменение функции почек может быть транзиторным.
Обоснование степени и стадии ГБ: повышение диастолического АД до 110 и выше мм рт. ст соответствует III степени. Наличие поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка) характерно для II стадии. Независимо от факторов риска, повышение АД до III степени соответствует IV степени риска сердечно-сосудистых осложнений.
Обоснование ХСН 0 степени: Отсутствие клинических проявлений, а также данных инструментального исследования (УЗИ сердца) не позволяет говорить о сердечной недостаточности.
Обоснование ожирения I ст. (по классификации Института здоровья АН США, 1989) и нарушения толерантности к глюкозе: значения индекса массы тела = 29,7 кг/м2 и гликемии натощак = 6,2 ммоль/л.
Тактически оправдано амбулаторное лечение пациента при создании условий активного наблюдения на дому в первые три дня заболевания. При неэффективности терапии возможна госпитализация больнго в стационар (желательно в ревматологическое отделение) для выполнения необходимых уточняющих исследований и определения оптимального объема лекарственной терапии. Пациент имеет показания к установлению временной нетрудоспособности (выдаче листка нетрудоспособности).
Исходя из условия задачи и диагноза, стартовая терапия должна включать:
· Диета № 6 (гипопуриновая диета, а также ограничение соли и жидкости, ограничение жирных продуктов и легкоусвояемых углеводов), позволяющая (при тщательности выполнения ограничительных рекомендаций) снизить уровень мочевой кислоты на 0,12 ммоль/л.
· Амбулаторный (при неэффективности лечения – стационарный) режим на период активного воспаления.
· Неотложные мероприятия по купированию «подагрического криза» (острого приступа подагрического артрита): колхицин по 1 мг через каждые 2 часа (или 0,5 мг каждый час) до купирования приступа или появления диспепсических явлений, требующих отменить препарат, но не более 4 мг в первые сутки лечения. В последующие 4-5 день терапию колхицином продолжают с постепенным снижением дозы препарата. Другими эффективными средствами лечения острого приступа подагры являются НПВП, которые назначчают в первый день в максимальной суточной дозе (диклофенак 150 мг/сут, нимесулид 200 мг/сут и др.). Назначение НПВП должно сопровождаться мониторингом функции почек и АД.
При неэффективности (или непереносимости) терапии вышеперечисленными препаратами могут быть использованы глюкокортикостероидные препараты как для короткого курса пероральной терапии, так и для внутрисуставного введения (дипроспан).
· Использование на область пораженных суставов гелей и кремов, содержащих НПВП (ибупрофен, кетопрофен, диклофенак, нимесулид и проч.) до 3 раз в день.
· В период острого приступа подагры начало урикодепрессивной терапии запрещено (увеличивается риск рецидива артрита). Показаниями к назначению аллопуринола являются 2 и более приступов подагры в течение года или уровень урикемии выше 600 ммоль/л, или наличие тофусов (уратных камней). Данному пациенту будет показано проведение урикодепрессивной терапии с постепенным (один раз в 7-10 дней) увеличением дозы аллопуринола (начиная с 50-100 мг/сут) с титрованием до целевого показателя урикемии менее 360 ммоль/л и под контролем концентрации креатинина, АЛТ/АСТ. Снижение частоты рецидивов, уменьшение размеров тофусов (камней) отмечается только после 4-6 месев терапии, при условии достижения целевых показателей урикемии. Терапия аллопуринолом длительная.
· Гипотензивная терапия. С учетом отрицательного действия на пуриновый обмен и функцию почек, пвациенту крайне нежелательно назначение тиазидных диуретиков. Благоприятное влияние на снижение АД и концентрации мочевой кислоты продемонстрировали препараты из группы антагонистов к рецептору ангиотензина II, которые и будут в данном случае препаратами выбора.
· Лекарственное лечение ожирения, нарушения толерантности к глюкозе (препараты метформина – «Глюкофаж» по 500 мг на ночь, под контролем уровня гликемии и гликозилированного гемоглобина (HbA1c) и/или ингибиторы панкреатической липазы – «Ксеникал» по 120 мг от 1 до 2 раз в день) и дислипидемии (при отсутствии эффекта от перечисленных средств – прием статинов).
2. Для верификации диагноза основного заболевания, проведения диф. диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии необходимо выполнить следующие исследования:
Для установления диагноза подагры: ведущим диагностическим признаком является обнаружение уратов в синовиальной жидкости. В случае принятия решения о проведении пункции сустава может быть получена синовиальная жидкость, подлежащая исследованию. С учетом клинических проявлений требуется дифференцировать артрит от септического. В этом случае также обязательна окраска по Граму и подсчет числа лейкоцитов в 1 мкл синовиальной жидкости.
Для уточнения характера патологии почек: следует выполнить ультразвуковое исследование почек (для уточнения характера мочекаменной болезни), провести пробу Зимницкого (снижение удельного веса мочи является начальным признаком интерстициального нефрита), пробу Реберга (уточнить степень ХПН).
Рентгенографическое исследование стоп в прямой проекции: Вероятно, что в данной клинической ситуации типичных рентгенологических признаков подагры обнаружено не будет (в анамнезе только два приступа). Однако получение исходной рентгенологической картины позволит при проведении повторных рентгенографий через 2 года оценить динамику рентгенологических изменений, а в случае необходимости дифференциации диагноза с септическим артритом через 3-4 недели объективизировать представление о варианте течения.
Для уточнения наличия нарушений углеводного обмена (глюкоза натощак более 5,5 ммоль/л): провести пероральный глюкозотолерантный тест с 75,0 глюкозы.
Для уточнения природы гиперлипидемии (ОХС = 6,2 ммоль/л) представляется целесообразным исследование в липидограммы сыворотки крови с целью решения вопроса о последующем назначении гиполипидемической терапии.
Для уточнения причины гипертрофии ЛЖ: RI >RII>RIII; RV6>RV4, RV3 = SV3, высокая амплитуда RI,RV6): задать уточняющий вопрос об образе жизни (имевшихся ранее физических нагрузках - бытовых, спортивных), провести УЗИ сердца для исключения патологи клапанного аппарата сердца и изменения камер сердца.
Исходя из условий задачи, желательна консультация ревматологом.
3. Ответ на вопрос ОЗЗО:
ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 5
Больной С., 38 лет, инженер, госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на ноюще-колющие боли и «тяжесть» в области сердца, длительностью до 20 минут, сопровождающиеся сердцебиением, возникают 1—2 раза в неделю после эмоциональных перегрузок, иногда – ночью.
Из анамнеза: Болен в течение полутора месяцев. Около 2-х месяцев назад отмечал резкое повышение температура тела до 38,0°С, появились озноб, заложенность носа, слезотечение и боли в мышцах, суставах. В семье аналогичные клинические проявления (лихорадка, озноб, насморк) имелись еще у нескольких человек. Обратился к участковому терапевту, который диагностировал ОРЗ, назначил лечение – аскорбиновая кислота, обильный питьевой режим, арбидол. Через 2 недели после лечения пациента продолжали беспокоит слабость, периодическое повышение температуры до 37,5 к вечеру, утомляемость, дискомфорт в грудной клетке. Повторно обратился к участковому врачу, где после регистрации ЭКГ была рекомендована госпитализация.
В прошлом активно занимался легкой атлетикой, физические нагрузки и сейчас переносит удовлетворительно.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост = 182 см. Вес = 83 кг. Лицо бледное, слизистые чистые. Температура тела = 37,2°С. Отеков нет. В легких: дыхание везикулярное, ЧД = 18 в 1 мин. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, верхняя - 3 межреберье. Тоны ясные, ритмичные. Систолический шум на верхушке сердца. ЧСС = 88 в 1 минуту. АД = 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги. Поколачивание в проекции почек безболезненно.
Результаты стационарного обследования
ОАК: Эритр. = 4,6 ´ 1012/л, Нb = 152 г/л, ЦП = 1. Лейкоциты = 13,4 ´ 109/л: эоз. = 5%, пал. = 2%, сегм. = 33%, лимф. = 57%, моноц. = 3%. СОЭ = 35 мм/час
ОАМ: сол.-желтая, прозрачная, уд. вес = 1010, белок, сахар - отр., лейкоциты = 0-1 в поле зрения, эритр. = 0-1 в поле зрения.
ЭКГ: Ритм синусовый, 95 в 1 мин. В отведениях III, aVF желудочковый комплекс типа rSR, в IIIа — RS. Зубец TV1—5 отрицательный, симметричный, заостренный. продолжительностью от 7 до 20 минут.
Биохимические исследования крови: сахар = 5,4 ммоль/л, амилаза = 15 г/час-л, креатинин = 95 мкмоль/л, билирубин = 15,3 мкмоль/л, АСТ/АЛТ = 0,36/0,44 ммоль/час-л. Калий = 4,6 ммоль/л, общий холестерин = 5,8 ммоль/л. Общий белок = 69 г/л: альбумины = 56%, глобулины = 44% (α1 = 3%, α2 = 8%, β = 14 %, γ = 19%). СРБ – более 6 ед. АСЛО = 250 ед.
Скорость клубочковой фильтрации: 107 мл/мин.
Исследование функции внешнего дыхания: ОФВ1/ЖЕЛ = 80%.
1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).
2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференци-альной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.
3. Укажите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту: какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены (в соответствии с классификацией Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (2011 г.)? Охарактеризуйте функции лечащего врача, заведующего отделением, врачебной комиссии при осуществлении экспертизы нетрудоспособности в условиях стационара, особенности оформления листка нетрудоспособности в данной ситуации.
ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:
1. Диагноз заболевания и его обоснование: Вирусный миокардит, подострая фаза. НК 1 ст NYHA. СН 1 по Н.Д.Василенко и Н.Д.Стражеско.
Обоснование нозологической формы: наличие в анамнезе вирусного заболевания 2 месяца назад, кардиалгии, субфебрильная температура, астенический синдром, тахикардии, артралгии.
Обоснование фазы миокардита: отсутствие на ЭКГ изменений, характерных для острого периода – элевации сегмента ST и инверсия зубца Т во многих отведениях.
Тактически оправдана госпитализация в стационар (желательно в кардиологическое отделение) для выполнения необходимых уточняющих исследований и лечения.
Исходя из условия задачи, стартовая терапия должна включать:
· Постельный режим с постепенной активизацией, дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия, витамины, антигистаминные средства;
· Недостаточность кровообращения лечат по общепринятым правилам: ингибиторы АПФ, диуретики; b-адреноблокаторы и антагонисты альдостерона – по показаниям;
· В тех случаях, когда удается выявить причину миокардита, наряду с симптоматической и общеукрепляющей терапией назначают этиотропное лечение (убедительных доказательств благоприятного влияния на исход миокардитов противовирусных и НПВС, а также иммунодепрессантов не получено).
2. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:
Для дополнительной объективизации миокардита: ЭХО-КГ иногда обнаруживает нарушение систолической и диастолической функции желудочков, в редких случаях можно обнаружить и нарушение локальной сократимости.
Для доказательства мионекроза: повышение в плазме активности креатинфосфокиназы и концентрации тропонина I.
Для окончательного подтверждения диагноза миокардит: проведение трансвенозной эндомиокардиальной биопсии лишь у больных с крайне неблагоприятным течением заболевания (чаще всего это гигантоклеточный миокардит), либо при неэффективности проводимой терапии.
Представляется целесообразным направление больной на консультацию к кардиологу, инфекционисту.
3. Ответ на вопрос ОЗЗО:
2. ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ + ОЗЗО
ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 1
Больной Н., 52 лет, водитель, обратился к хирургу поликлиники.
Жалобы: на ноющие боли в эпигастрии, не связанные с приёмом пищи, исчезновение аппетита, слабость, похудание на 10 кг.
Анамнез: больным себя считает 3 месяца, в течение которых исчез аппетит и появились боли после употребления грубой пищи, в дальнейшем они стали беспокоить ближе к ночи. 20 лет назад перенес резекцию желудка (Бильрот-II) по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, после операции к врачам не обращался, не обследовался.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и слизистые умеренно бледные, тургор кожи снижен. Рост = 172 см. Масса тела = 60 кг. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 68 в 1 мин. АД = 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот округлой формы, в эпигастрии - послеоперационный рубец. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень - по краю реберной дуги.
Результаты обследования:
ОАК: Эр = 3,5х1012/л, Hb = 105 г/л, Лейк. = 4,2х109/л: эоз.=2%, п/я = 10%, с/я = 63%, лимф. = 14%, мон.= 11%, СОЭ = 22 мм/ч.
ОАМ: уд. пл. = 1002, цвет - сол.-желтый, реакция - нейтр., белок - отр., сахар - отр., плоский эпителий – ед. п/зр, лейк. = 3-5 п/зр, эр. = ед. в п/зр., цилиндры - нет, бактерий нет.
ЭКГ: ритм синусовый, 68 в 1 мин. Признаки диффузных изменений миокарда.
Биохимические показатели сыворотки: глюкоза = 4,0 ммоль/л, билирубин общ. = 16 мкмоль/л, холестерин = 5,1 ммоль/л, общий белок = 72 г/л, мочевина = 4 ммоль/л, остаточный азот = 20 ммоль/л, креатинин = 50 мкмоль/л, амилаза = 20 г/ч-л.
Рентгенография органов грудной клетки – без патологических изменений.
Рентгеноскопия культи желудка: размеры культи составляют около 1/3 органа. На передней ее стенке дефект наполнения 4 х 6 см бугристый с относительно четкими границами. Смещаемость культи ограничена.
Гастрофиброскопия: на передней стенке с переходом на малую кривизну культи - экзофитное образование 4 х 5 см, состоящее из мелких и средник бугорков, напоминающих цветную капусту.
1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).
2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.
3. Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту, какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены (в соответствии с классификацией Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (2011 г.)? Охарактеризуйте задачи, структуру, организацию работы поликлиники, её функции по оказанию медицинской помощи больным с хирургической патологией.
ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:
1. Предварительный диагноз: рак культи желудка (Т3NхМхР4Gх). Вторичная анемия.
Обоснование диагноза: типичная эндоскопическая картина экзофитного рака желудка, размеры опухоли и объём поражения соответстует Т3. Информации, достаточной для установки стадии метастазирования, в условиях задачи нет (NхМх); ограничение подвижности культи желудка по данным рентгенографии свидетельствует о вероятном прорастании всех слоев стенки желудка (Р4). Анемия легкой степени подтверждается уровнем Hb = 105 г/л.
Исходя из условия задачи и диагноза, необходимость в неотложных лечебных мероприятиях отсутствует. У больного имеются показания к комбинированному лечению (химиотерапия и плановое оперативное вмешательство) в условиях специализированного стационара онкологического профиля.
2. Для верификации диагноза необходимо проведение биопсии опухоли (определение степени дифференцировки опухоли, установление цитотипа); УЗИ брюшной полости, КТ органов брюшной полости и позвоночника (для уточнения стадии онкопроцесса).
Для установления механизма анемии и возможности её коррекции - исследование уровня железа в сыворотке крови, определение групповой и резус-принадлежности крови больного (возможность интра- или послеоперационной компонентной гемотерапии).
Необходимы консультации терапевтом, анестезиологом и онкологом – для оптимизации тактики предоперационной подготовки к плановому оперативному лечению.
3. Ответ на вопрос ОЗЗО:
ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 2
Больная Б., 50 лет, асфальтоукладчица, обратилась к хирургу поликлиники.
Жалобы на наличие опухолевидного образования в области пупка.
Из анамнеза: о бразование появилось 3 года назад, увеличивается в размерах при выполнении физической нагрузки, исчезает в положении лежа.
Объективно: Состояние удовлетворительное, повышенного питания. Рост = 156 см., масса тела = 78 кг. Кожа обычной окраски. Дыхание везикулярное. ЧД = 18 в1мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС = 84 в 1мин, АД = 140 и 90 мм рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот больших размеров, при пальпации мягкий, безболезненный. Выше пупка по средней линии определяется дефект в апоневрозе 4 см. в диаметре.
Результаты стационарного обследования:
ОАК: Эр. = 4,0 х 1012 /л, Нb = 150 г/л, ЦП = 0,9. Лейкоциты = 9,6 х 109/л: эоз.-1%, п/я – 5%, с/я – 68%, лимф. = 19%, мон.= 6%. СОЭ = 5 мм/ч.
Время свертывания крови = 6 минут, длительность кровотечения = 3 минуты. ПТИ = 90%.
ОАМ: Цвет - соломенно-желтый, уд. пл. = 1014, реакция – кислая, белок = 0,033%, сахар - отр., лейк. – един. в п/зр, эпит. плоский = 2-3 в п/зр
ЭКГ: Ритм синусовый, 84 в минуту. Признаки нарушения метаболизма миокарда.
Биохимический анализ крови: глюкоза = 6,2 ммоль/л,амилаза сыворотки = 20 г/час-л, билирубин общий =10,0 мкмоль/л (прямой = 4,0 мкмоль/л), АЛТ = 0,72 ммоль/л-ч, АСТ = 0,61 ммоль/л-ч, холестерин = 5,2 ммоль/л, калий = 4,4 ммоль/л, натрий = 115 ммоль/л, хлор = 98 ммоль/л, общий белок = 72г/л: альбумины = 61%, глобулины = 39% (a1 = 3,7%; a2 = 9,5%; b = 15,1%; g = 20,7%). Альбумино-глобулиновый индекс = 1,24.
Рентгенография органов грудной клетки: срединная тень не расширена. Корни лёгких структурны, легочный рисунок не изменен, очаговых и инфильтративных теней не выявлено.
Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: Диафрагма подвижна, положение куполов обычное. Признаков свободной жидкости и газа в брюшной полости не выявлено.
1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).
2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.
3. Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту, какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены (в соответствии с классификацией Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (2011 г.)? Охарактеризуйте основные задачи и организацию оказания амбулаторно-поликлинической помощи рабочим промышленных предприятий, виды профилактических медицинских осмотров, их значение для выявления хирургической патологии.
ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:
1. Основной предварительный диагноз: Параумбиликальная грыжа.
Сопутствующая патология: алиментарное ожирение, 2 степень. Нарушение толерантности к глюкозе.
Обоснование: наличие опухолевидного образования в области пупка, свободно вправимого в брюшную полость, тяжелый физический труд в анамнезе, связь клиники с физической нагрузкой. На ожирение 2 степени (по классификации Института здоровья АН США, 1989) указывает величина индекса массы тела = 31,9 кг/м2. Значения гликемии натощак = 6,2 ммоль/л указывает на наличие нарушения толерантности к глюкозе.
Исходя из условия задачи и диагноза, неотложные лечебные мероприятия не требуются. У больной имеются показания к плановому оперативному лечению. На период подготовки к операции рекомендуется ограничение физической нагрузки, ношение бандажа, редукция массы тела (диета № 8 с еженедельными разгрузочными днями, препараты метформина – Глюкофаж по 500 мг на ночь – и сибутрамина – Редуксин по 10 мг в первой половине дня, под контролем АД и ЧСС под прикрытием метаболически нейтральных β–блокаторов - Небиволол, Карведилол, Бисопролол).
В доступной форме больной должна быть предоставлена информация об основных признаках осложнения грыжи (ущемление: боль, невозможность вправления, вздутие живота, нарушение акта дефекации и так далее).
2. У конкретной пациентки имеется длительный анамнез по основному заболеванию, явные провоцирующие факторы (тяжёлый физический труд, ожирение), отсутствие симптоматики других заболеваний ЖКТ, поэтому проведение дополнительных лабораторных или инструментальных методов обследования для верификации диагноза, скорее всего, не потребуется. Однако в ряде случаев, при впервые выявленной пупочной или параумбиликальной грыже целесообразно проведение обследования желудочно-кишеч-ного тракта, так как грыжа может носить симптоматический характер, возникать на фоне онкопатологии ЖКТ, портальной гипертензии и др.
За неделю до предполагаемой даты оперативного вмешательства необходим контроль уровня гликемии натощак и гликозилированного гемоглобина для решения вопроса об отмене препаратов метформина и, возможно, β-блокатора.
В плане подготовки к плановому оперативному лечению необходимы консультации терапевтом, анестезиологом.
3. Ответ на вопрос ОЗЗО:
ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 3
Больная Л., 56 лет, пенсионерка, обратилась к хирургу поликлиники.
Жалобы: на чувство тяжести в эпигастральной области, тошноту, рвоту съеденной накануне пищей, похудание, задержку стула (2 – 3 дня).
Анамнез: больной себя считает 2 месяца, когда появились указанные жалобы, в анамнезе отмечает язвенную болезнь, много лет назад, локализацию не помнит.
Объективно: состояние удовлетворительное,кожа бледная, подкожная клетчатка выражена удовлетворительно. Рост = 158 см. Вес = 56 кг. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 20 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 78 в 1 мин. АД = 140/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный в эпигастральной области, где определяется «шум плеска». Печень - по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Результаты обследования:
