· Развитие острого респираторного дистресс синдрома (РДС), вследствие тотальной гипоксии и активации механизмов системного воспаления. Также, причинами развития РДС при кровопотере может служить массивная гемотрансфузия и развившийся ДВС-синдром.
Для уточнения диагноза необходимо провести следующие исследования:
ü Рентгенография костей таза и бедра, для уточнения локализации и характера перелома.
ü Рентгенография костей черепа и КТ головного мозга, для исключения переломов, ЧМТ, эпидуральной /субдуральной гематомы.
ü УЗИ органов брюшной полости, для исключения травматического повреждения внутренних органов.
ü Коагулограмма, для определения коагуляционного потенциала крови и исключения дефицита плазменных факторов свертывания.
2. Неотложные мероприятия должны включать:
· Обеспечение проходимости дыхательных путей, ингаляция 100% увлажненным кислородом.
· Обеспечение венозного доступа (не менее двух периферических катетера или периферический и центральный венозный доступ).
· Восполнение ОЦК – инфузионная терапия.
Основной целью инфузионной терапии при геморрагическом шоке является восстановление ОЦК, нормального соотношения между водными секторами организма, а также восстановление электролитного баланса.
Инфузионную терапию необходимо начинать с быстрого (струйного) введения растворов кристаллоидов (раствор Рингера, физиологический раствор натрия хлорида) в объеме не менее 2 литров. Затем можно ввести коллоидные растворы (гидроксиэтилкрахмал, растворы модифицированного жидкого желатина). Соотношение объема перелитых кристаллоидов и коллоидов должно составлять 2:1 или 3:1. Рекомендуется поддерживать систолическое АД на уровне 90-100 мм.рт. ст. Такое системное АД обеспечивает адекватную перфузию и оксигенацию органов и тканей и не препятствует формированию спонтанного гемостаза. Необходимо контролировать уровень гематокрита и избегать чрезмерной гемодилюции (риск развития дилюционной коагулопатии).
· Если после восполнения объемом гемодинамика не стабилизировалась (артериальная гипотония) необходимо ввести средства инотропной поддержки: допамин в дозе 5 – 10 мкг/кг/мин через дозатор.
· С целью устранения дефицита плазменных факторов крови – трансфузия свежезамороженной плазмы.
Основной целью трансфузионной терапии является восстановление клеточного и плазменного состава крови. При высоком риске и наличии дефицита плазменных факторов свертываниия крови необходимости осуществить трансфузию СЗП. Для восполнения объема циркулирующих эритроцитов - эритроцитарную массу.
· При необходимости эритроцитарная масса (снижение гемоглобина менее 80 г/л).
· В случае прогрессивного ухудшения состояния – комплекс сердечно-легочной реанимации.
Продолжающееся кровотечение является угрожающим жизни состоянием и требует выполнения экстренного хирургического вмешательства. Предоперационная подготовка осуществляется в экстренном порядке на операционном столе и заключается в быстром осуществлении неотложных мероприятий. Операционно-анестезиологический риск крайне высокий. Операция выполняется по жизненным показаниям.
3. Ответ по ОЗЗО:
ii. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ + ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 1
Больной С., 57 лет, инженер, обратился в поликлинику к хирургу с жалобами на боли в голенях при ходьбе до 200 м, а также боли в эпигастрии через 15-20 минут после еды, тошноту, изжогу.
Из анамнеза: Боли в нижних конечностях появились 3 года назад, быстро прогрессировали. По назначению хирурга длительно получает аспирин (100 мг в сутки), но в последние два года к врачу не обращался. Боли в эпигастрии, правом подреберье, тошнота появились 2 года назад, по поводу чего периодически использует антациды, но-шпу с кратковременным эффектом.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Пульсация артерий сохранена на всех уровнях за исключением передних и задних большеберцовых артерий. Над бедренными артериями – систолический шум. Симптомы плантарной ишемии - положительные. Дыхание не затруднено, везикулярное во всех отделах. ЧД = 16 в 1 мин. Сердце - тоны ясные, ритм правильный. Пульс = 72 в 1 мин. АД = 130/70 мм рт.ст. Живот участвует в дыхании, при пальпации определяется болезненность в эпигастрии, в правом подреберье. Размеры печени и селезенки по Курлову: 9,5´8´7 см и 6/4 см соответственно. Поколачивание в проекции почек безболезненное.
Результаты лабораторно-инструментального обследования:
ОАК: Эр. = 4,2 х1012/л, Hb = 140 г/л. Лейкоциты = 5,6х109/л. СОЭ = 8 мм/час.
Биохимическое исследование крови: Сахар = 4,6 ммоль/л, общий холестерин = 7,8 ммоль/л, триглицериды = 2,7 ммоль/л.
УЗИ брюшной полости: размеры правой доли печени 120 мм, левой – 50 мм, структура печени и поджелудочной железы однородная. Стенка желчного пузыря толщиной 3,5 мм, в просвете желчного пузыря множество гиперэхогенных теней диаметром от 2 до 8 мм.
ФГДС: гиперемия слизистой антрального и пилорического отделов желудка, множественные эрозии.
Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.
2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.
ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:
1. Диагноз и его обоснование: Хронический антаральный гастрит с эрозиями, обострение. ЖКБ: хронический калькулёзный холецистит, фаза ремиссии. Облитерирующий атеросклероз (ОА) стадии 2Б.
Обоснование диагноза: эрозивный гастрит – ранние боли в эпигастрии после еды, купируемые приёмом антацидов, тошнота, изжога, в анамнезе длительный приём НПВП (аспирин в малой дозе), при объективном исследовании - болезненность в эпигастрии, при ФГДС - эрозии, гиперемия антрального отдела желудка. ЖКБ: болезненность при пальпации в правом подреберье, эффект от но-шпы при болях в эпигастрии; при УЗИ - признаки хронического холецистита, наличие конкрементов в просвете желчного пузыря. ОА: жалобы на боли в голенях при ходьбе до 200 м (перемежающаяся хромота). Из анамнеза - боли в нижних конечностях появились 3 года назад, быстро прогрессировали. Объективно - симптом отсутствия пульса на передних и задних большеберцовых артериях, положительные симптомы плантарной ишемии. Снижение регионарного артериального давления - АД = 130/70 мм рт.ст., значимость которого при ОА может быть объективизирована определением лодыжечно-брахиального индекса (его снижением).
2. Для верификации диагноза и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:
- определение Нр-инфекции (приём НПВП как причина гастрита не исключает наличие Нр-инфекции) цитологическим, гистологическим, уреазным, антигенным методами;
- для оценки функции печени, выявления сопутствующего билиарнозависимого панкреатита – АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, амилаза, копрограмма, определение панкреатической эластазы.
- УЗДГ артерий, дуплексное УЗИ артерий нижних конечностей, определение лодыжечно-брахиального индекса для решения вопроса о хирургическом лечении.
- реовазография с фармакологическими пробами
- контрастная артериография.
Консультации смежных специалистов: гастроэнтеролог, хирург (решение вопроса о плановой холецистэктомии), сосудистый хирург: выполнение непрямой или прямой реваскуляризации.
3. Лечение:
Госпитализация по терапевтическому заболеванию не требуется. После решения вопроса о возможности оперативного лечения – подготовительная терапия сосудорасширяющими лекарственными средствами и метаболическими препаратами, возможная как в хирургическом, так и в дневном стационаре.
- с учётом наличия эрозивного гастрита стол № 1 – дробное питание, исключение веществ, стимулирующих желудочную секрецию, химически раздражающих слизистую, отказ от курения. Т.к. есть нарушение липидного обмена (гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия), ограничивается потребление животных жиров и легко усвояемых углеводов;
- отмена НПВП;
- при наличии Нр-инфекции проведение эрадикации по схеме: ингибитор протонной помпы (например, омепразол 20 мг×2 раза/сут за 1 час до еды)+кларитромицин 500 мг×2 раза/сут.+амоксициллин 1000мг×2 раза в сут., во время еды 7 дней. Контроль эффективности терапии через 4 недели;
- антисекреторные препараты – блокаторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, рабепразол и др.) – омепразол 20×2 раза в сутки, 1 мес, затем - по 20 мг 1 раз в сутки (на ночь) - 1 мес.
- гастропротекторы – де-нол (вентер) 240 мг×2 раза в день, за 20 мин до еды (4 нед.).
- регуляция моторики – мотилиум 10мг×3 раза/сут., до еды;
- коррекция нарушений липидного спектра: диета, снижение холестерина - статины – аторвастатин, симвастатин и др. по 20 мг на ночь, снижение триглицеридов - фенофибрат 200 мг×1 раз /сут;
- плановая холецистэктомия.
Лечение у сосудистого хирурга:
Назначение таблетированных препаратов для лечения ОА во время обострения гастрита может быть проблематичным, поэтому предпочтительна инфузионная терапия:
- Реополиглюкин + но-шпа 4.0 + никотиновая кислота 4,0 в/в №10,
- Актовегин (солкосерил) 3,0 в/в № 10-15.
Магнитотерапия №10, радоновые ванны № 10, ГБО № 10.
При дальнейшем прогрессировании ОА необходимо рассмотреть возможность проведения оперативного вмешательства, в данном случае - поясничной симпатэктомии.
ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 2
Больной Ж., 34 года, бурильщик, обратился в поликлинику к хирургу с жалобами на зябкость, похолодание, боли в голенях при ходьбе до 200 м и наличие болезненных образований по ходу поверхностных вен голеней. Отмечает также боли в подложечной области через 1 – 2 часа после приема пищи, изжогу, периодическую тошноту.
Из анамнеза: Болен около трех лет. Лечился амбулаторно с незначительным положительным эффектом. В последний месяц почувствовал ухудшение, неделю назад на голенях появились болезненные образования по ходу вен, гиперемия. Сократилась дистанция безболевой ишемии с 1 км до 200 м. Курит в течение 15 лет по 30 сигарет в день. Работа связана с переохлаждением ног. Впервые боли в подложечной области появились три года назад, лечился амбулаторно омепразолом. В последующем обострения 1 – 2 раза в год, чаще весной и осенью, лечился самостоятельно тем же препаратом. Настоящее ухудшение около недели.
Объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. На коже голеней по ходу нерасширенных вен имеются очаги гиперемии, болезненные при пальпации. Пульсация определяется только на бедренных и подколенных артериях. Положительные симптомы плантарной ишемии. Дыхание не затруднено, везикулярное во всех отделах, ЧД = 16 в 1 мин. Сердце – тоны чистые, ритмичные, несколько приглушены. Пульс = 80 в 1 мин. АД = 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии.
Результаты лабораторно-инструментального обследования:
ОАК: Эр = 4,3 х1012/л, Hb = 132 г/л. Лейкоциты = 5,8х109/л. СОЭ = 9 мм/час.
УЗДГ сосудов нижних конечностей: лодыжечно-брахиальный индекс = 0,8.
ФГДС: в области луковицы двенадцатиперстной кишки язва размером 0,6 х 0,5 х 0,2 см. Рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Тест на Нр = (+++).
