ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:
1. Диагноз заболевания и его обоснование: Первичное бесплодие. Гипоменструальный синдром. Вторичная дисменорея. Туберкулез внутренних половых органов.
Обоснование диагноза:
· Отсутствие наступления беременности в браке без использования методов контрацепции и регулярной половой жизни в течение года, является первичным бесплодием.
· Задержки менструации до 3 недель – олигоменорея.
· Вторичная дисменорея – появление болезненности менструации через длительный промежуток после менархе.
· Подозрение на туберкулез полового тракта возникает при наличии: субфебрильной температуры, потливости и слабости, контакта с больным туберкулезом; вторичной дисменореи, данных влагалищного исследования, с описанными изменениями, без наличия гинекологических (воспалительных) заболеваний в анамнезе; показаниях ОАК и гистеросальпингографии, при которой – обе трубы непроходимы и имеют четкообразный вид.
Лечебные мероприятия, исходя из условия задачи и диагноза, должны включать:
· специфическая противотуберкулезная терапия;
· восстановление репродуктивной функции после специфической терапии (восстановление гормонального фона, подготовка эндометрия перед проведением ЭКО).
2. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:
· направление больной на консультацию к фтизиогинекологу (или госпитализация больной во фтизиатрический стационар для выполнения необходимых уточняющих исследований и определения оптимального объема лекарственной терапии).
· пробы Манту и Коха.
· бактериологическое исследование аспирата из полости матки;
· биопсия эндометрия с гистологическим исследованием;
· рентгенография грудной клетки;
· обследование супруга (исключение туберкулеза, оценка характера спермы).
3. Ответ на вопрос ОЗЗО:
ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 4
Больная П., 43 года, обратилась в женскую консультацию с жалобами на появления кровянистых выделений из влагалища после коитуса.
Из анамнеза: Менструация с 13 лет, регулярно, через 28 дней по 6 дней, умеренно, слегка болезненно в первый день. Всего было 5 беременностей: 2 из них закончились срочными родами, 3 медицинскими абортами (2 из которых без осложнений, а последний осложнился кровотечением, по поводу чего произведено повторное выскабливание). Последний раз была на осмотре у гинеколога 6 лет назад. Гинекологические заболевания отрицает.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Ps = 78 уд. в 1 мин. АД = 120/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено.
Влагалищный осмотр: влагалище рожавшей женщины. Шейка матки гипертрофирована. На передней губе имеется мелкобугристая опухоль в виде «цветной капусты» размерами 2*1 см, кровоточащая при дотрагивании. Наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки гипертрофирована, плотная, подвижная. Тело матки обычных размеров, область придатков свободна.
Ректальное исследование: надвлагалищная часть шейки матки несколько уплотнена, но не увеличена. В малом тазу опухолевые образования и инфильтраты не определяются.
Результаты амбулаторного обследования:
Группа крови: 0 (I), Rh-положительная.
ОАК: Эритр. = 3,8*1012/л, Hb = 120 г/л, ЦП = 1,0. Лейкоциты = 8,0*109/л: э = 2%, п/я = 4%, с/я = 67%; Лимф. = 22%, Мон. = 4%. Тромб. = 180*109/л. СОЭ = 18 мм/час.
ОАМ: Цвет - соломенно-желтый, удельная плотность = 1015, реакция - кислая, белок - отр., сахар - отр., эпителий плоский - единичный., лейкоциты = 6-8 п/зр.
Гистологическое исследование: Клетки железистой ткани, крупные, с гиперхромными ядрами. Контуры этих ядер неправильные.
Анализ влагалищного мазка: Плоский эпителий = сплошь. Лейкоциты = 45-60 в п/зр. Флора - кокки, в умеренном количестве. Трихомонады, гонококки не обнаружены.
1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).
2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.
3. Укажите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данной пациентке: какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены (в соответствии с классификацией Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (2011 г.)? Охарактеризуйте медико-социальную значимость онкологических заболеваний, факторы риска, приоритетные виды профилактики, организацию специализированной медицинской помощи. Какие государственные программы в сфере охраны здоровья и модернизации здравоохранения направлены на снижение заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований?
ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:
1. Диагноз заболевания и его обоснование: Рак шейки матки.
Обоснование нозологической формы:
· Специфический вид разрастаний на шейке матки в виде «цветной капусты», кровоточивость при прикосновении; характерные изменения эпителия при гистологическом исследовании.
Исходя из условия задачи и диагноза, тактически оправдана госпитализация в онкогинекологичекое отделение для проведения оперативного лечения.
Лечебные мероприятия должны включать: оперативное лечение – экстирпация матки с придатками и лимфоузлами малого таза (операция Вертгейма), поскольку отсутствие изменений со стороны матки и придатков предполагает первую стадию распространения процесса, при которой показано данное оперативное вмешательство или радиотерапия.
2. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:
· Направление больной на консультацию к онкологу.
· Лимфография, послеоперационное гистологическое исследование матки и лимфатических узлов.
· Гистологическое исследование послеоперационного материала определит дальнейшую тактику ведения пациентки.
3. Ответ на вопрос ОЗЗО:
ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 5
Больная Ж., 27 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на ноющие боли внизу живота, постоянного характера с иррадиацией в крестец. Повышение температуры по вечерам до 37,6oС .
Из анамнеза: Последняя менструация в срок, более обильная, протекала болезненно, с повышением температуры до 37,3oС. Протекали продолжительнее на 3 дня. ВМС 3 года. Перед месячными случайная половая связь.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Ps = 86 уд. в 1 мин. АД = 128/80 мм рт.ст. Язык обложен былым налетом, суховат. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины нет.
Влагалищный осмотр: слизистая влагалища умеренно гиперемирована, отечна, видны усики ВМС. Выделения кровянисто-гнойные, скудные. Нависания сводов нет. Влагалище рожавшей женщины, шейка матки цилиндрической формы, движения умеренно болезненные, матка в anteflexio, увеличена до 5-6 нед. срока беременности, мягковатой консистенции, умеренно болезненная при пальпации и смещении. Придатки определяются, безболезненны.
Результаты амбулаторного обследования:
Группа крови: 0(I), Rh-положительная.
ОАК: Эритр. = 3,8*1012/л, Hb = 120 г/л, ЦП = 1,0, Лейкоциты = 11,0*109/л: (э = 2%, п/я = 6%, с/я = 67%; Лимф. = 22%, Мон. = 3%), Тромб. = 180*109/л. СОЭ = 18 мм/час.
ОАМ: Цвет - соломенно-желтый, удельная плотность = 1015, реакция - кислая, белок - отр., сахар - отр., эпителий плоский - единичный., лейкоциты = 10-12 в п/зр.
Анализ влагалищного мазка: Плоский эпителий = сплошь. Лейкоциты = 45-60 в п/зр. Флора - кокки, в умеренном количестве. Трихомонады обнаружены. Диплококки – внеклеточно.
1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).
2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.
3. Охарактеризуйте особенности оказания медицинской помощи женщинам, проживающим в сельской местности. Каковы задачи и функции врача общей практики (семейного врача) при осуществлении диспансерного наблюдения за женщинами фертильного возраста, его взаимодействие с медицинскими учреждениями. На каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данной пациентке: какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены (в соответствии с классификацией Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (2011 г.)? Какие меры государственного характера направлены на повышение доступности и качества медицинской помощи жителям сельских территорий?
ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:
1. Диагноз заболевания и его обоснование: Эндометрит. Смешанная гонорейно-трихомонадная инфекция.
Обоснование нозологической формы:
· боли постоянного характера с иррадиацией в крестец, повышение температуры тела; кровянисто-гнойные выделения из цервикального канала, увеличенная, болезненная матка.
· возникновение заболевания после случайной половой связи перед очередной менструацией.
· в крови лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ; в анализе влагалищного мазке – лейкоциты, трихомонады и, внутриклеточно, диплококки.
Исходя из условия задачи и диагноза, лечебные мероприятия должны включать:
ü стационарное лечение с использованием антибиотиков широкого спектра действия (ципрофлоксацин, внутримышечно – доза подбирается в зависимости от состояния до 3 раз в день, до 10 дней; метрогил, 100 мл внутривенно капельно, 3 раза в сутки,3 дня),
ü дезинтоксикационная терапия (солевые растворы, объем – от тяжести состояния),
ü удаление ВМС,
ü спазмолитики – папаверин, 2,0 мл 2раза в день внутримышечно 5-7 дней,
ü ненаркотические анальгетики – анальгин 2,0 мл 2 раза в день внутримышечно 5-7 дней,
ü местно во влагалище – обработка влагалища и шейки перекисью водорода 3% или раствором хлоргексидина, свечи – клион Д №10, противогрибковые препараты – микосист 150 мг,
ü физиотерапия (в зависимости от наличия кровотечения – ЭФ на область органов малого таза с CuSO4 или с CaCl2).
2. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:
· направление больной на консультацию к дерматовенерологу, постановка больной на учет и снятие с учета после трехкратного (в течение 3-х менструальных циклов) отрицательного результата исследования гонококков в отделяемом из цервикального канала и уретры, бакпосев из цервикального канала,
· мазок из влагалища и цервикального канала, окрашенный по Грамму,
· ПЦР для исключения других ИППП,
· RW, ВИЧ,
· выявление и обследование половых партнеров, уточнение сроков заражения (до 2 месяцев – свежая, острая – до 2 недель, подострая – более 2 недель, торпидная – без выраженной клинической симптоматики).
3. Ответ на вопрос ОЗЗО:
4. ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ + ОЗЗО
ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 1
Мальчик 5-ти лет находится на лечении в стационаре. Поступил с жалобами на недомогание, слабость, снижение аппетита.
Из анамнеза заболевания: заболел через семь дней после перенесенной ОРВИ, ухудшилось самочувствие, на коже появилась геморрагическая сыпь, болезненность и припухлость правого голеностопного сустава, ограничение объема активных движений.
Из анамнеза жизни: ребенок от II нормально протекавшей беременности, II срочных родов. Масса тела при рождении = 3100 г, длина тела = 50 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Грудное вскармливание до 2 мес., далее искусственное с использованием неадаптированных смесей. С 4-х мес. - аллергический диатез, с 3 лет - нейродермит, ограниченная форма, минимальные проявления. С 5 лет - хр. тонзиллит. Наследственность: у отца - атопическая бронхиальная астма.
Объективно: Т = 36,9оС. Телосложение правильное, Масса тела = 20 кг, длина тела = 100 см. Кожа бледная, периорбитальный цианоз. На разгибательных поверхностях нижних конечностей - множественные петехии и пятнисто-папулезные элементы. Сыпь расположена симметрично, при надавливании не исчезает. Слизистые оболочки чистые, лимфоузлы не увеличены. Правый голеностопный сустав отечный, горячий на ощупь, при пальпации болезненный. В легких дыхание везикулярное. ЧД = 22 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС = 100 в мин. АД = 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 1,5 см., селезенка не пальпируется. Поколачивание в проекции почек безболезненное. Стул оформленный.
Результаты обследования:
ОАК: Эр.= 4,0х1012/л; Hb = 116 г/л; Тр. = 280,0х109/л; L =12.1x109/л, (Э - 8%, П -4%, С - 61%, Лимф. - 20%, Мон. - 7%), СОЭ = 20 мм/час.
ОАМ: реакция кислая, относительная плотность = 1021, белок не обнаружен, микроскопия осадка: эритроцитов нет, Лейкоциты = 2-3 в п/зр, плоский эпителий = 2-3 в п/зр.
ЭКГ: ритм синусовый, 100 в 1 мин.
Биохимический анализ крови: амилаза = 4,2 мг/с-л, сахар = 4,4 ммоль/л, билирубин общий = 13,0 мкмоль/л, АЛТ/АСТ = 0,5/0,4 ммоль/ч-л, Холестерин = 4,6 ммоль/л, калий = 4,2 ммоль/л, Креатинин = 57 мкмоль/л.
Общий белок = 62 г/л, альбумины = 45,9%, глобулины = 54,1%: a1- 3,9%, a2 - 13,4%, b - 12,3%, g - 24,5%. АСЛО =350 ед., СРП – (++).
1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).
2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.
Вопрос ОЗЗО
ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:
1. Геморрагический васкулит. Кожно-суставная форма. Острое течение. Диагноз поставлен на основании жалоб: на недомогание, слабость, снижение аппетита, сыпь, болезненность и припухлость правого голеностопного сустава, ограничение объема активных движений; анамнеза: наличие очага хр. инфекции – хр. тонзиллит, аллергическая предрасположенность; клинических проявлений: на разгибательных поверхностях нижних конечностей - множественные петехии и пятнисто-папулезные элементы. расположенные симметрично, при надавливании не исчезающие (сыпь истинно полиморфна, дистально расположена), отёчность, гипертермия и болезненность правого голеностопного сустава; лабораторных показателей: умеренные воспалительные изменения в ОАК – лейкоцитоз, эозинофилия, нейтрофилёз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, в биохимическом анализе крови – А/Г индекс ниже 1, увеличены фракции a2, g, АСЛО и СРП.
Тактические мероприятия: ребёнок должен быть госпитализирован и находиться в стационаре до полного выздоровления, коррекция терапии и диагностических мероприятий должна проводиться в зависимости от течения заболевания и результатов дополнительного обследования.
Лечение в условиях соматического отделения стационара:
а - Строгий постельный режим (2-3 недели + 7-10 дней со дня последнего высыпания).
б - Гипоаллергенная диета.
в - Энтеросорбенты: смекта, полифепан.
г - Препараты, улучшающие микроциркуляцию: эуфиллин, никотиновая кислота, дезагреганты и антикоагулянты. Гепарин чаще назначается в среднетерапевтических дозах – 100-200 ЕД/кг в сутки.
д - Антибактериальная терапия (очаг хр. инфекции): сумамед, цефалоспорины.
2. Для уточнения диагноза и возможной коррекции стартовой терапии необходимо исследование коагулограммы. Для коагулограммы свойственна склонность к гиперкоагуляции, появление продуктов деградации фибриногена и фибрина (этаноловый тест, протаминсульфатный тест); может быть выявлен фактор Виллебранда, как маркёр поражения эндотелия сосудистой стенки. Дополнительно требуются консультации ЛОР-врача и стоматолога.
После выздоровления пациент должен находиться на диспансерном наблюдении в течение 2 лет, при наличии почечного синдрома – 5 лет, при хронизации процесса – до передачи во взрослую сеть. Диспансеризация включает в себя регулярное наблюдение участкового педиатра, контроль анализов мочи, крови и кала на яйца гельминтов, предупреждение ОРВИ и обострения хр. тонзиллита.
3. Ответ на вопрос ОЗЗО:
ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 2
В пульмонологическое отделение детской больницы поступил ребенок Андрей К., 1 г. 3 мес., с жалобами на шумное дыхание. Поступил в порядке неотложной помощи.
Заболел остро, появился умеренный катаральный синдром, шумное дыхание. За последние 2 недели сильно похудел, стал больше кушать и пить.
Из анамнеза: родился доношенным, период новорожденности протекал без особенности. В физическом развитии от сверстников не отставал. До года перенес ОРВИ. Наследственность: у двоюродного брата - сахарный диабет, у сестры - экзема, у матери ребенка - аутоимунный тиреоидит. Аллергоанамнез: в раннем возрасте отмечались проявления пищевой аллергии на морковь.
Объективно: Ребенок несколько заторможен. Правильного телосложения. Масса тела = 9,8 кг, длина тела = 76 см. t = 36,6оC. Кожа бледная, сухая, тургор мягких тканей снижен. Цианоз носогубного треугольника, мраморность. Снижение саливации. В зеве умеренная гиперемия дужек, из носа выделения серозного характера. Перкуторно - легочный звук, аускультативно - дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД = 44 в мин. Тоны сердца приглушены, на верхушке систолический шум. ЧСС = 110 в мин. АД = 90/60 мм рт.ст. Живот умеренно вздут, пальпации доступен. Печень +1,5 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Результаты обследования:
ОАК: Hb = 120 г/л, L = 6,5x109/л, (Э - 6%, П - 4%, С - 39%, Лимф. - 45%, Мон. - 6%), СОЭ = 12 мм/час.
ЭКГ: ритм синусовый, 112 в минуту, отклонений от возрастных норм не выявлено.
Рентгенография органов грудной клетки: корни структурны, усиление легочного рисунка.
Биохимический анализ крови: амилаза = 4,5 мг/л, сахар = 14,6 ммоль/л.
1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).
2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.
Вопрос ОЗЗО
ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:
1. Сахарный диабет I типа, впервые выявленный. Кетоацидоз?
Диагноз установлен на основании анамнеза: сахарный диабет у брата, положительный аллергоанамнез; жалоб: шумное дыхание, умеренный катаральный синдром; клиники: похудание, полифагия, полидипсия, снижение саливации; лабораторных данных: сахар крови 14,6 ммоль/л.
Выведение из кетоацидоза и дальнейшее лечение в эндокринологическом отделении для подбора дозы инсулина, режима введения и прохождения родителями обучения по самоконтролю гликемии, диетотерапии.
а - Госпитализация в палату интенсивной терапии эндокринологического отделения.
б - Диета должна быть максимально приближена к физиологической. Суточный калораж равен 1000 + (100кал. х число лет).
ü Завтрак 25-30% суточной калорийности пищи
ü Второй завтрак 10-15%
ü Обед 25-30%
ü Полдник 5-10%
ü Ужин 20-25%
ü Второй ужин 5-10%
в - Инсулин короткого типа действия из расчёта 0,1 ЕД/кг массы тела каждый час до ликвидации декомпенсированного метаболического ацидоза. Затем больной должен получать инсулин короткого типа действия подкожно 5-6 раз в день из расчёта не более 1 ЕД/кг массы тела.
г - Регидратация: физ. раствор, при снижении гликемии ниже 14, моль/л – 5-10%р-р глюкозы. Объём вводимой жидкости = физиологическая потребность + текущие потери (физиологическая потребность в жидкости у данного ребёнка в зависимости от массы тела: до 10кг-100мл/кг).
д - Введение калия рекомендуется через 1 час после начала инфузионной терапии (при подтверждении гипокалиемии лабораторными показателями и данными ЭКГ) используется 4% р-р КСI. При достижении уровня калия в плазме 6 ммоль/л введение следует прекратить.
е - Коррекция метаболического ацидоза проводится введением бикарбоната натрия, но только при значениях рН крови менее 7,0. Без определения рН введение бикарбоната противопоказано.
е - Лабораторный контроль:
ü Глюкоза крови.
ü Анализы мочи на ацетон, кетоновые тела.
ü Натрий, калий в плазме.
ü Креатинин сыворотки.
ü Газоанализ и рН капиллярной крови.
ü Контроль диуреза.
2. В дополнительных исследованиях следует ожидать высокого уровня глюкозы крови, наличия ацетона и кетоновых тел в моче, снижения натрия, калия в крови. Дополнительных консультаций смежных специалистов на данном этапе не требуется.
3. Ответ на вопрос ОЗЗО:
ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 3
Первичный патронаж к мальчику в возрасте пяти суток жизни. Мать беспокоится по поводу повышения у ребенка температуры тела до 38,5°С и появления сыпи.
Из анамнеза: От первой нормально протекавшей беременности и срочных родов. Масса при рождении 3500 г, длина 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. К груди приложен сразу после рождения, сосет активно. Находился в палате совместного пребывания с матерью, прививка против гепатита В и БЦЖ сделаны, скрининг на 5 врожденных заболеваний проведен. Выписан из родильного дома в возрасте четырех суток жизни с массой тела 3380 г.
Объективно: t=38,5°С. При осмотре ребенок беспокойный, громко кричит, жадно сосет грудь, пьет кипяченую воду. Большой родничок 1,5 х 1,5 см, не выбухает. Взгляд фиксирует. Безусловные рефлексы новорожденного вызываются, мышечный тонус флексорный, признаков поражения черепно-мозговых нервов нет. Кожный покров ярко розовый, суховатый, с мелкопластинчатым шелушением. На спинке, ягодицах, разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов наблюдается небольшое количество эритематозных плотноватых пятен с бело-желтыми папулами в центре. Пупочная ранка под корочкой. Слизистые оболочки чистые, влажные. Носовое дыхание свободное, катаральные явления в зеве отсутствуют. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет, ЧДД 72 в минуту. Тоны сердца громкие, учащенные, ритмичные, ЧСС 160 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Селезенка пальпируется у края реберной дуги. Стул при осмотре полуоформленный, негомогенный, желтый, с небольшой примесью зелени и слизи.
Результаты обследования при выписке из родильного дома:
ОАК: Hb = 200 г/л, L = 10,6 х 109/л; э – 7%, нейтрофилы п/я – 1%, нейтрофилы с/я – 41%, лимфоциты – 44%, моноциты -7%.
ОАМ: реакция кислая, относительная плотность 1015, белок не обнаружен, при микроскопии осадка лейкоциты 1 – 2 в п/зр., плоский эпителий 1 – 2 в п/зр., кристаллы мочевой кислоты в незначительном количестве.
Биохимический анализ крови:
Общий белок = 60 г/л; сахар = 4,1 ммоль/л.
1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).
2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.
Вопрос ОЗЗО
ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:
1. Период новорожденности. Пограничные состояния (транзиторные состояния, синдромы адаптации): транзиторная гипертермия, токсическая эритема, физиологическое шелушение, транзиторная потеря первоначальной массы, транзиторный катар кишечника. Обоснование: По данным анамнеза ребенок от нормально протекавшей беременности и срочных родов, выписан из родильного дома без замечаний.Нет симптомов интоксикации, катарального синдрома. При осмотре активен, крик громкий, грудь сосет, не срыгивает. Взгляд фиксирует. Безусловные рефлексы новорожденного вызываются, мышечный тонус флексорный, признаков поражения черепно-мозговых нервов нет. По внутренним органам без патологии.
Возникновение транзиторной гипертермии и токсической эритемы связывают с обезвоживанием, относительной гипернатриемией и катаболической направленностью обменных процессов. Детей с генерализованной формой токсической эритемы и наследственной предрасположенностью следует относить в группу риска развития аллергической патологии. Физиологическое шелушение возникает у здоровых детей на фоне угасания физиологического катара в возрасте третьих-пятых суток жизни и держится в течение четырех-шести дней. Транзиторная потеря первоначальной массы обусловлена преимущественно потерями воды с дыханием и потом, катаболической направленностью обменных процессов, а также дефицитом молока в первые дни жизни. Максимальная убыль первоначальной массы тела отмечается на третий-четвертый день жизни и составляет в норме от 3 до 10%; в данном случае она составила 3,4%. Восстановление первоначальной массы у здоровых доношенных детей происходит к шестому-седьмому дню жизни. Транзиторный катар кишечника проявляется изменением цвета и консистенции стула на первой неделе жизни; стул, описанный в ситуационной задаче, носит название переходного. При физиологическом течении адаптации к третьей неделе жизни стул становится регулярным, полуоформленным, гомогенным, желтого цвета. Представленные лабораторные данные соответствуют возрастной норме.
Транзиторная гипертермия требует освободить ребенка от пеленок, выпоить 50 – 100 мл кипяченой воды или 5% раствора глюкозы. При отсутствии эффекта – сделать внутримышечную инъекцию анальгина.
Развитию транзиторной гипертермии способствует перегревание ребенка. Следует посоветовать матери поддерживать температуру воздуха в помещении, где находится новорожденный ребенок в пределах 22° - 23°С; не ставить кроватку ребенка около батареи отопления и под прямые солнечные лучи. Рекомендовать матери проводить свободное грудное вскармливание и соблюдать гипоаллергенную диету. Медикаментозное лечение токсической эритемы в данном случае не требуется. С целью контроля восстановления первоначальной массы у ребенка, матери следует в течение трех дней проводить взвешивание ребенка утром до кормления, а также контроль кормлений. Электронные весы можно взять в детской поликлинике.
2. В настоящее время дополнительное обследование ребенку не показано, поскольку нет признаков патологического течения периода адаптации.
3. Ответ на вопрос ОЗЗО:
ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 4
