на «острый живот», умение пользоваться всеми приёмами физикального обследования, знание отдельных симптомов заболеваний, умение анализировать, проводить дифференциальную диагностику позволяет фельдшеру правильно сориентироваться в диагнозе, объёме неотложной помощи и определить правильную тактику по отношению к таким сложным больным, чаще всего нуждающимся в экстренной помощи.
Синдром «Острого» живота
«ОСТРЫЙ» ЖИВОТ – симптомокомплекс, возникающий при острой хирургической патологии органов брюшной полости.
Брюшина
1. Брюшная полость. Её границы:
- спереди и с боков – передняя и боковые стенки живота;
- сзади – поясничная область;
- сверху – диафрагма;
- снизу – условная плоскость, определяющая полости большого и малого таза.
2. Области живота: выделяем 9 анатомических областей:
- две вертикальные линии (через лонные бугорки по наружному краю прямых мышц живота);
- две горизонтальные линии (через нижние точки ребер дуг (верхняя) и через передние верхние оси подвздошных костей (нижняя)).
Области:
I. Эпигастрий (правая и левая подреберные области и собственно эпигастрия).
II. Мезогастрий (правая и левая боковые + пупочная).
III. Гипогастрий (правая и левая подвздошные + лобковая).
3. Брюшная полость – узкий лабиринт пространств между её стенками и органами, расположенными в ней, а также между отдельными органами.
Герметичность брюшной полости:
- у мужчин – герметична,
- у женщин – негерметична, т.к. сообщается с внешней средой через маточные трубы, полость матки и влагалище.
4. Брюшина – покрытая плоским эпителием серозная оболочка, выстилающая изнутри стенки брюшной полости и покрывающая поверхность внутренних органов (периетальная и висцеральная). Общая поверхность брюшины – 2 вк.м
5. Содержимое. В брюшной полости в норме до 20 мл прозрачной жидкости и единичные клетки (отторгнувшийся эпителий, макрофаги и т.д.)
6. Слои брюшины:
а) мезотелий – однослойный плоский эпителий, клетки которых плотно прижаты друг к другу;
б) пограничный (базальный) – сеть тонких волоконец и стекловидного промежуточного вещества, наибольшее количество которого сосредоточено на границе с мезотелием (базальная мембрана);
в) волокнистый – плотно прилежащие друг к другу коллагеновые и эластичные волокна.
Иннервация:
а) иннервация париетальной брюшины осуществляется соматическими нервами (ветки межреберных нервов), поэтому париетальная брюшина чувствительна к любому виду воздействия (механическому, химическому и т.д.), а возникающие при этом соматические боли четко локализованы;
б) висцеральная брюшина имеет вегетативную иннервацию (симпатическую и парасимпатическую) и практически не имеет соматической, поэтому возникающие при её раздражении висцеральные боли не локализованы;
в) париетальная брюшина таза не имеет соматической иннервации, этим объясняется отсутствие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки при воспалительных процессах в малом тазу.
7. Кроволимфообразование.
Кровеносные и лимфатические сосуды на большей части протяженности брюшины расположены в глубоких слоях волокнистого слоя, за исключением лимфатических сосудов диафрагмы, которые непосредственно примыкают к мезотелию.
8. Этажи брюшной полости.
Брыжейка поперечно-ободочной кишки разделяет брюшную полость на два этажа.
Правый и левый бока вне канала.
Функции
Брюшина – полупроницаемая, активно функционирующая мембрана, выполняющая ряд функций:
1. Резорбтивная – в течение часа брюшина может всосать количество жидкости, равное 8% массы тела.
2. Эксудативная – способность выделять жидкости и фибрин.
3. Барьерная функция:
а) механическая,
б) защита от инфекции с помощью гуморальных (комплемент, свободные АТ) и клеточных (макрофаги, гранулоциты) механизмов.
Перитониты
Перитониты – воспаление брюшины, сопровождающееся местными и общими симптомами
Частота:
Первичные – 1%.
Вторичные - осложнения острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости.
Прогноз:
Летальность при тяжелых формах перитонита – 25-30%, при развитии полиорганной недостаточности – 85-90%.
Хирурги вернулись к позициям, которые ещё в 1926 году сформулировал С.И.Спасокукоцкий:
«При перитонитах операция в первые часы дает 90% выздоровлений, в первый день – 50%, позже третьего дня – 10%».
Этиология:
1. Бактериальный перитонит.
2. Асептический (абактериальный, токсико-химический) перитонит (воздействие агрессивных агентов, асептический некроз внутренних органов).
Патогенез
Начавшийся как местный процесс, перитонит быстро превращается в опасное для жизни заболевание всего организма, приводящее к интоксикации, гипоксии, глубоким нарушениям метаболизма, иммунной защиты и полиорганной недостаточности.
I. Темп развития клинической картины перитонита определяется следующими моментами:
а) недостаточность механизмов защиты;
б) высокая вирулентность инфекции;
в) объем и скорость контаминации брюшной полости;
г) неадекватное лечение.
II. Нарушение гемодинамики – протекает фазно, характеризуясь последовательной сменой гипер- и гиподинамического синдромов:
а) кардиоваскулярный синдром формируется из трех одновременно протекающих процессов:
- снижение сократительной функции миокарда;
- нарушение сосудистого тонуса с прогрессивным снижением ЦВД;
- изменение ОЦК.
б) нарушение микроциркуляции:
1. На ранних стадиях – вазоконстрикция, повышение проницаемости сосудистой стенки для белка и воды, развитие прокапиллярного отека. Это нарушает снабжение тканей кислородом и удаление из них метаболитов.
2. По мере прогрессирования процесса наступает расширение прекапилляров и венул, замедление кровотока в них и сброс артериальной крови в венозную систему через артериоловенулярные шунты. Скорость кровотока в тканях замедляется, в просвете мелких сосудов образуются агрегаты форменных элементов, отмечается стаз и гемолиз эритроцитов.
3. Нарушение обменных процессов ведет к развитию тканевой гипоксии, ацидозу, повышению свертываемости крови, возникновению ДВЦ – синдрома с коагулопатией потребления.
III. Нарушение моторики ЖКТ:
а) атония кишечника, возникающая в самом начале развития перитонита как защитная реакция на имеющийся в брюшной полости воспалительный очаг, может отграничению воспалительного процесса;
б) под влиянием действия токсинов на нервно-мышечный аппарат кишки, нарушения кровообращения в её стенке, расстройств метаболизма в мышечных волокнах и нервных клетках кишки наступает стойкий парез ЖКТ (паралитическая непроходимость кишечника);
в) нарастающая ишемия в стенке кишки делает её проницаемой для микроорганизмов.
4. Нарушение иммунной защиты организма
По мере прогрессирования перитонита развивается иммунодепрессия.
5. Гиповолемия.
Потери крови и плазмы составляют от 20% до 50% ОЦК. Нарастание гиповолемии обеспечивают:
- экссудация и трассудация в просвет ЖКТ, в свободную брюшную полость ткани всего организма;
- потери жидкости при рвоте, дыхании, испарении с кожных покровов.
Гиповолемия сопровождается значительными расстройствами гемодинамики, водно-электронного баланса и кислотно-щелочного состояния.
6. Синдром полигранной недостаточности
Гипоксия вызывает каскадное поражение функции легких, печени, почек, кишечника, сердца, мозга. В этих органах проходит снижение внутриорганного кровотока, повышение внутрисосудистого сопротивления, развития дистрофических и некробиотических процессов.
ПАТАНАТОМИЯ
Воспалительный процесс на брюшине заметен уже на ранних сроках:
1. Гиперемия.
2. Уменьшение блеска (тусклая брюшина).
3. Фибринозные наложения
4. Жидкий экссудат
5. Отек и инфильтрация сальников, брыжеек, стенок кишок
КЛАССИФИКАЦИЯ
По клиническому течению:
· острый;
· хронический.
По характеру экссудата:
· серозный;
· фибринозный;
· гнойный;
· геморрагический;
· гнилостный.
По распространенности:
· отграниченный (абсцесс, инфильтрат);
· диффузный (местный, распространенный, общий);
По фазам развития:
· реактивная (первые 24 часа) – фаза гиперргической реакции организма на чрезвычайный раздражитель брюшины;
· токсическая (24-72 часа) – фаза нарастающей интоксикации. Равнозначна понятию «эндатоксический шок».
· терминальная (свыше 72 часов) – фаза глубоких нарушений обменных процессов и жизненно важных функций организма. Равнозначна понятию «септический шок».
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Проводится преимущественно в реактивной фазе (срок заболевания небольшой, много общих симптомов).
1. Псевдоадоминальный синдром может возникать более чем при 70 заболеваниях:
а) заболевания легких и плевры (пневмония, плеврит, повреждения легких и плевры, гемо- и пневмотораксы);
б) сепсис заболевания (стенокардия, инфаркт миокарда, атеросклероз, миокардит и т.д.);
в) расслоение аневризмы брюшной аорты;
г) хроническая ишемия органов пищеварения;
д) ревматический перитонит;
е) при сердечной недостаточности абдоминальные боли, связанные с застойной печенью, купируются мочегонными и сердечными средствами;
ж) заболевания и повреждения нервной системы;
з) декомпенсация сахарного диабета;
и) тяжелый тиреотоксикоз;
к) инфекционные болезни:
· пищевые токсикоинфекции;
· вирусный гепатит;
· грипп, скарлатина;
· дизентерия;
· брюшной тиф;
л) заболевания мочеполовых органов:
· почечная колика;
· пиелит.
м) заболевания и повреждения передней брюшной стенки.
Особая форма перитонита
Гонококковый перитонит обычно наблюдается у молодых женщин. Приблизительно у 15% больных гонореей развивается пельвиоперитонит.
Возбудители проникают в брюшную полость через влагалище, полость матки, маточные трубы. Идентичные поражения вызывают хламидии.
Клиника
Интенсивные боли внизу живота, тенезмы, жидкий стул, повышение температуры тела. Живот умеренно вздут в нижних отделах, мягкий. Симптомы раздражения брюшины резко (+), язык влажный.
Диагноз
При пальцевом исследовании прямой кишки или влагалища – признаки воспаления тазовой брюшины. Гнойные выделения из влагалища. Симптом Ленандера (+).
