Особенности физикального исследования хирургического больного с острой патологией органов брюшной полости объясняются выраженностью болевого синдрома у таких пациентов. Поэтому разумнее и гуманнее начинать исследование с самых щадящих методов, постепенно переходя к более грубым, усиливающим болевые ощущения больного. Логичнее использовать следующий порядок исследования:
1. Общий осмотр больного;
2. Осмотр ротовой полости;
3. Осмотр передней брюшной стенки;
4. Аускультация живота;
5. Перкуссия живота;
6. Пальпация живота;
7. Дополнительные методы исследования.
Общий осмотр пациента.
Прежде всего мы оцениваем положение, сознание и состояние больного.
Положение больного:
- активное;
- пассивное;
- вынужденное.
Особое внимание следует обратить на вынужденное положение больного/ например, положение на правом боку характерно для острого аппендицита, на спине с приведёнными к животу ногами- для прободной язвы, коленно- локтевое положение- для заворота кишечника и т.д.\
Пассивное положение всегда свидетельствует о тяжёлом состоянии пациента.
Сознание больного
Сознание больного оценивается во время опроса больного. Мы решаем следующие вопросы:
- Есть ли сознание?
- Не возбуждён ли больной, нет ли у него эйфории?
/Это может быть проявлением интоксикации./
- Не заторможен ли больной?
- Как вступает в контакт?
- Как отвечает на вопросы?
- Ориентирован ли в себе и окружающем, сохранена ли критика?
Бессознательное состояние больного свидетельствует о выраженной интоксикации и тяжёлом состоянии пациента.
Состояние больного оценивается с учётом деятельности жизненно важных органов/ системы кровообращения и дыхания/.
Для этого фельдшер должен:
1. Измерить АД.
2. Сосчитать пульс, оценить его качества.
3. Поискать признаки сердечно-сосудистой недостаточности.
4. Сосчитать частоту дыхания, оценить его глубину, наличие одышки, др. признаки дыхательной недостаточности.
5. Оценить цвет кожи и слизистых /полости рта и конъюнктивы нижнего века\, влажность кожи, тургор, наличие кровоизлияний и др.
Особое внимание обратить на очаги гнойно-воспалительных заболеваний, оценить состояние лимфатических узлов.
Исследование органов пищеварения всегда начинается с ротовой полости
Исследование языка
«Язык - зеркало пищеварения».
Оцениваем язык:
- сухой или влажный?
/ При острой патологии органов брюшной полости язык сухой «как щётка»/.
- есть ли налёт?
/ При заболеваниях органов пищеварения- белый или желтоватый налёт; после рвоты желчью- ярко-жёлтый; после рвоты при гастродуоденальном кровотечении- буро-коричневый, почти чёрный, плотный/.
Оцениваем слизистую полости рта:
- цвет, наличие язвочек, ссадин, высыпаний, кровоточивости.
Оцениваем зубы и дёсны:
- количество здоровых и кариозных зубов, состояние дёсен, их припухлость, кровоточивость, цвет.
Оцениваем дно полости рта:
- мягкое нёбо, дужки, задняя стенка глотки, миндалины.
Исследование живота
Осмотр передней брюшной стенки должен быть от реберных дуг до паховых складок, лонных бугорков и верхнего края лонного сочленения (верхние и нижние границы живота). Боковая граница живота - вертикальная линия, соединяющая конец 11 ребра с подвздошным гребнем (линия Лесгафта). Линия Лесгафта отделяет область живота от поясничной области. Высота полости живота значительно превосходит длину передней брюшной стенки за счет куполов диафрагмы и подреберных поддиафрагмальных пространств и полости малого таза.
Области живота (схема)
| - Эпигастрий - Мезогастрий (чревная) - Хипогастрий (подчревная) 1.Левая подреберная область 2.Левая боковая область живота 3.Левая подвздошно-паховая область 4.Надлобковая область 5. Правая подвздошно-паховая область 6.Пупочная область (точка Кюммеля для выслушивания перистальтики) 7.Правая боковая область живота 8.Эпигастральная область 9.Правая подреберная область | 
|
Осмотр передней брюшной стенки должен быть методичным и последовательным.
Мы оцениваем:
1. Форму живота (правильная или неправильная).
При наличии свободной жидкости в боковых отделах живота – «лягушачий» живот, при завороте петель кишечника – живот неправильной формы и т.д.
2. Симметричность живот а (ось симметрии – белая линия живота). Живот асимметричен при мышечном напряжении, при кишечной непроходимости, при образованиях передней брюшной стенки и брюшной полости.
3. Осматриваем типичные места выхода гры ж (белая линия живота, пупочное кольцо, спигеллиевы линии, пахово–подвздошные области и пахово–бедренные области). Для выявления дефектов апоневроза прелагаем больному, лежащему на спине, одновременно поднять голову и ноги, не опираясь на руки. В это время пальпируем белую линию, спигеллиевы линии.
4. Оцениваем участие передней брюшной стенки в акте дыхания (участвует ли и все ли отделы одинаково активно участвуют в дыхании). При выраженном мышечном напряжении или выраженном парезе кишечника (перитонит) передняя брюшная стенка в дыхании не участвует. Отставание каких-то отделов в дыхании говорит о наличии патологического процесса в соответствующих отделах брюшной полости.
5. Решаем, вздут или не вздут живот. Если в положении больного на спине передняя брюшная стенка ниже реберной дуги, живот не вздут; на уровне реберной дуги - умеренно вздут; выше реберной дуги - значительно вздут.
6. Внимательно осматриваем кожу передней брюшной стенки.
Можно обнаружить:
- Рубцы от перенесенных операций;
- Следы травматических повреждений (кровоизлияния, раны);
- Пигментация кожи от применения грелок;
- Цианотичные «мраморные» кольца в околопупочной области и в боковых отделах живота (при остром панкреатите);
- Асимметрию подреберных или подвздошных ямок (при мышечном напряжении);
- Видимую перистальтическую волну (при кишечной непроходимости);
- Расширение вен в области пупка (типа «головы медузы»);
- При тонкой брюшной стенке можно увидеть желчныйпузырь илиаппендикулярный инфильтрат в виде образования в правом подреберье или в правой подвздошной области.
Аускультация живота
При аускультации мы решаем:
1. Есть ли перистальтика кишечника? (усиленная перистальтика проявляется урчанием, слышным на расстоянии невооруженным ухом, например, при кишечной непроходимости). Перистальтику выслушиваем стетоскопом или фонендоскопом. Лучше всего- в точке Кюммеля (2см вправо и ниже пупка).
2. Определяем нижнюю границу желудка с помощью аускультофрикции.
3. Исследуем шум плеска.
Он может определяться при кишечной непроходимости (шум плеска в кишечнике) или желудке через 3 –4 часапосле приема пищи (при стенозе выходного отдела желудка).
4. При механической кишечной непроходимости можно при аускультации
обнаружить шум «падающей капли» (симптом Склярова).
При парезе кишечника, в т. ч. при перитоните кишечная перистальтика
не определяется.
Перкуссия живота.
Приступая к перкуссии живота, необходимо помнить о том, что перкуссия живота над патологическим очагом резко усиливает боль в животе; поэтому перед перкуссией нужно попросить больного указать зону максимальной болезненности и начать перкуссию вне зоны болезненности.
1. При поколачивании передней брюшной стенки (по часовой стрелке вокруг пупка) поРаздольскому можно обнаружить зоны болевой чувствительности:
| 1. Зона желудка. 2. Зона желчного пузыря. 3. Зона слепой кишки. 4. Аппендикулярная зона. 5. Почечная зона. 6. Яичниковая зона. |
Выявленная таким образом зона максимальной болезненности позволяет ориентироваться в диагнозе.
2. Поколачивание по реберным дугам.
Болезненность при поколачивании по правой реберной дуге наблюдается при остром холецистите (симптом Ортнера).
3. Определение печеночной тупости.
Печеночная тупость исчезает при прободной язве, разрыве полого органа и выраженном парезе кишечника.
4. При перкуссии можно обнаружить жидкость в свободной брюшной полости. Для этого производим перкуссию от белой линии к боковым отделам живота. Перкуторное притупление в боковых отделах указывает на жидкость в свободной брюшной полости (внутреннее кровотечение, перитонит, прободная язва).
5. При кишечной непроходимости можно при перкуссии обнаружить симптом Вааля (высокий тимпанит, соседствующий с притуплением).
Пальпация живота
Сначала производим поверхностную пальпацию, затем – глубокую.
При поверхностной пальпации мы можем обнаружить:
1. Мышечное напряжение:
Локальное (местное, ограниченное).
- В правом подреберье (о. холецистит).
- В правой подвздошной области (о. аппендицит).
- В зоне проекции поджелудочной железы – поперечная резистентность (симптом Керте) – при остром панкреатите.
-
2. Патологические образования (опухоли, грыжевые выпячивания).
При обнаружении опухоли необходимо установить ее подвижность (смещаемость), связь с окружающими тканями и консистенцию.
При обнаружении грыжевого выпячивания необходимо решить:
- Вправляется ли оно в брюшную полость;
- Определяются ли грыжевые ворота;
- Определяется ли симптом кашлевого толчка;
- Мягкое или напряженное грыжевое выпячивание, болезненно ли оно при пальпации.
3. При поверхностной пальпации определяем зону максимальной болезненности.
При глубокой пальпации (скользящая глубокая методическая пальпация по Образцову и Стражеско) можно обнаружить патологические образования брюшной полости (опухоли, кисты), увеличенные органы (например, желчный пузырь), раздутые петли кишечника (при завороте кишок), инвагинаты, аппендикулярные инфильтраты и т.д.
Кроме того, при глубокой пальпации определяется симптом Щеткина-Блюмберга (самый убедительный из симптомов раздражения брюшины) и симптомы, характерные для различных заболеваний органов брюшной полости.
