Основной метод – бактериологический. Исследуемый материал (испражнения, рвотные массы, мочу, кровь, пищевые продукты, отделяемое носа, зева, уха и т. д.) засевают на среды Эндо, Левина, Плоскирева. Выделенные культуры сероидентифицируют.
Для этого с окрашенными колониями (в количестве не менее 10) ставят реакцию агглютинации на стекле с поливалентными эшерихиозными ОК сыворотками (или со смесью не более пяти ОК сывороток) для дифференциации ЭПЭ от других эшерихий.
Культуры, давшие положительную РА с поливалентной эшерихиозной сывороткой проверяют в РА на стекле с каждой типовой сывороткой.
При положительном результате с одной из них ставят развернутую РА с этой сывороткой и с живой (определение К-антигена) и гретой при 100ºС 1 час (определение О-антигена) культурой. Сыворотку разводят до титра.
РА считается положительной, если с гретой культурой отмечается агглютинация в разведении сыворотки не ниже ½ ее титра, а живая культура агглютинируется сывороткой, разведенной не менее чем 1:200.
Параллельно с изучением антигенной структуры (в реакциях агглютинации) у подозрительных колоний проверяют биохимические свойства путем посева на среды Гисса (сахаролитические свойства) и на МПБ (для изучения протеолитических свойств).
По комплексу изученных признаков устанавливают вид и серотип возбудителя.
В ряде лабораторий применяют люминисцентно - серологический метод исследования с использованием иммунофлюоресцирующих сывороток, позволяющих получить предварительный ответ через 1-2 часа после начала исследования.
Вспомогательный метод – серологический: ставят РНГА (реакцию непрямой гемагглютинации) с сывороткой больного, начиная с 3-5 дня болезни, изучают нарастание титра антител в динамике заболевания.
Лечение. Применяют химиотерапевтические средства: фуразолидон, энтеросептол, интестопан, мексаформ, мексазу; антибиотики: ампициллин, аминогликозиды, цефалоспорин, левомицетин, полимиксин,тетрациклин. Хороший результат дает колипротенный фаг.
Для устранения кишечного дисбактериоза применяют колибактерин, бифидумбактерин, лактобактерин, бификол и другие эубиотики.
Профилактика: санитарно-гигиенические мероприятия направлены на разрыв эпидемической цепи. Специфическая профилактика отсутствует.
68) Характеристика возбудителей брюшного тифа и паратифов А и В. Механизм и пути передачи инфекций, патогенез, клиника. Лабораторная диагностика (1-ая,2-ая,3-я недели заболевания. Препараты для специфической профилактики и лечения.
Брюшной тиф, паратифы, сальмонеллезы - острые кишечные инфекции; брюшной тиф и паратифы - антропонозы, сальмонеллезы - зоонозы.
Возбудители относятся к роду Salmonella, семейству Enterobacteriaceae, отделу Gracilicutes.
Брюшной тиф и паратифы А и В вызываются соответственно S. typhi, S. paratyphi и S. Schottmuelleri. относящиеся к отделу Gracilicutes, семейству Enterobacteriaceae.
Морфологические свойства: мелкие 2-3 мкм ´ 0.2-0.7 мкм палочки с закругленными концами, в мазке располагающиеся хаотически; спор не образуют, имеют микрокапсулу, перитрихи.
Тинкториальные свойства: грамотрицательные.
Культуральные свойства: Неприхотливы, растут на простых питательных средах, но для их выделения используют элективные среды (среда Раппопорт, желчный бульон), среды обогащения (селенитовую, Мюллера и др.) дифференциально-диагностические (Эндо, Левина, Плоскирева, висмут-сульфитный агар). На плотных средах образуют прозрачные, более мелкие, чем Е. со1i, колонии. Палочки паратифа В по периферии колонии образуют слизистый валик. На бульоне - рост в виде диффузного помутнения.
Биохимические свойства: Биохимическая активность их достаточно высока, но ниже, чем у Е. со1i. В отличие от Е. со1i сальмонеллы не сбраживают лактозу, поэтому их колонии на среде Эндо, Левина, Плоскирева неокрашенные прозрачные. S. typhi ферментируют глюкозу, мальтозу, маннит до кислоты а S. paratyphi и S.schottmuelleri те же сахара, но до кислоты и газа. При разложении белков S. typhi и S.schottmuelleri образуют H2S. Желатин не разжижают.
Антигенная структура: Сальмонеллы содержат два антигенных комплекса: О-антигены (соматические) и Н-антигены (жгутиковые). Некоторые сальмонеллы имеют К-антигены, локализованные в микрокапсуле, (например Vi -антиген у S.typhi).
О-антигены термостабильны, резистентны к этанолу, разведённым кислотам, но чувствительны к формалину; по химической природе это липополисахариднопротеиновый комплекс, содержится в клеточной стенке бактерии.
Н-антигены термолабильны, разрушаются под действием этанола, HCl, фенола, протеолитических ферментов, но устойчивы к формалину.
Систематическая разработка антигенного строения различных сальмонелл проведена Ф. Кауфманом (1934). В соответствии с серологической классификацией Ф. Кауфмана и П. Уайта все сальмонеллы в зависимости от содержания тех или иных О-антигенов разделены на серологические группы, обозначаемые прописными буквами латинского алфавита (А,В,С,D,E и т.д.), известно более 60 О-групп. При этом отдельные О-антигены обозначаются арабскими цифрами.
Дифференциация сальмонелл внутри группы на серовары (серотипы) проводится на основании состава Н-антигенов.
Н-антигены могут иметь 2 е серологические фазы:
1 - специфическую, обозначаемую строчными латинскими буквами;
2 - неспецифическую, обозначаемую арабскими цифрами и, реже, латинскими буквами.
Каждому серовару присвоено одно из видовых названий.
В соответствии с классификацией Ф. Кауфмана и П. Уайта:
S. paratyphi относится к серогруппе А; содержит 1,2,12 О-антигены и а Н-антиген (1 фаза); антигенная формула 1,2,12,а.
S. schottmuelleri относится к серогруппе В; содержит 1,4,(5),12 О-антигены, в (1 фаза) и 1,2 (2 фаза) Н-антигены.
S. typhi относится к серогруппе D, содержит 9,12 О-антигены и d (1 фаза) Н-антиген.
Кроме того S.typhi (в разгар заболевания) содержит поверхностный Vi-антиген - антиген вирулентности, капсульный (термолабильный, чувствительный к HCl, этанолу, разрушается при кипячении в течение 10 минут), с ним связана устойчивость бактерий к фагоцитозу.
Знание антигенной структуры сальмонелл необходимо для серологической их идентификации (при диагностике заболевания).
Факторы патогенности. Сальмонеллы образуют эндотоксин с энтеротропным, нейротропным и пирогенным действием. Микрокапсула обуславливает адгезию к чувствительным клеткам и устойчивость к фагоцитозу.
Резистентность. Возбудители брюшного тифа и паратифов довольно устойчивы во внешней среде (могут сохраняться до1-1,5лет при низкой температуре). Чувствительны к дезинфицирующим средствам, высокой температуре, УФ-лучам. Сохраняются и размножаются в пищевых продуктах (молоке, мясе и т.д.).
Эпидемиология. брюшной тиф и паратиф А - антропонозные инфекции: источником инфекции являются больные люди и носители. При паратифе В источником инфекции могут быть и сельскохозяйственные животные (крупный рогатый скот, цыплята). Механизм передачи инфекции фекально-оральный.
Пути передачи - водный, реже - пищевой и контактно-бытовой. Чаще болеют люди15-30 лет, наиболее высокая заболеваемость летом и осенью.
Клиника и патогенез
Сальмонеллы тифа и паратифов попадают в организм человека через рот, многие из них погибают в желудке, а часть достигает нижнего отдела тонкой кишки, где находят наиболее благоприятные условия для размножения - фаза инвазии.
Бактерии из просвета тонкой кишки проникают в групповые лимфатические и солитарные фолликулы тонкого кишечника, а затем в регионарные лимфатические узлы - фаза мезентериального лимфаденита (продолжительностьеё 10-12 дней). Это инкубационный период. В дальнейшем бактерии проникают в кровоток, что сопровождается появлением первых признаков заболевания - фаза бактериемии. Эта фаза характеризуется постепенным повышением температуры, общим недомоганием, переходящим в состояние глубокой интоксикации, обусловленной действием эндотоксина, высвобождающегося в результате массовой гибели бактерий, чему способствуют образующиеся антитела.
Действие эндотоксина на органы и ткани, особенно на сердечно-сосудистую и нервную системы, проявляется определенными клиническими симптомами, в частности «тифозным статусом» (резкая заторможенность, помрачение сознания, бред, галлюцинации). У больных появляется характерная розеолёзная сыпь (на коже живота и нижней части груди). В разгар заболевания температура держится на постоянно высоком уровне. У больных отмечаются брадикардия, головная боль, анорексия, метеоризм, запоры или поносы, увеличена печень и селезёнка.
Бактериемия сохраняется на протяжении всего лихорадочного периода, но наиболее выражена в течение 1 ой недели болезни.
Гематогенным путем возбудители попадают в различные органы(печень, селезенку, костный мозг, лимфатические узлы тонкой кишки), где размножаются, обогащая кровь возбудителем - фаза паренхиматозной диффузии.
В желчных протоках печени, в желчном пузыре возбудители тифо-паратифозных инфекций имеют наиболее благоприятные условия для размножения. С желчью они выделяются в 12-перстную кишку, и ниже лежащие отделы тонкой кишки, где повторно внедряются в лимфатические фолликулы, ранее ими сенсибилизированные. В результате развивается воспалительная аллергическая реакция, в стенке кишки образуются язвы, что может привести к разрушению стенки кишечника, то есть перфорации - тяжелейшему осложнению брюшного тифа. На III неделе болезни возбудители в большом количестве выделяются с испражнениями, а также с мочой. Это выделительно-аллергическая фаза. Выделяться возбудитель может и с молоком кормящей больной матери.
Выделительная стадия переходит в стадию выздоровления, сопровождающуюся возрастанием титра специфических антител.
У больного прекращается лихорадка, интоксикация, улучшается сон, аппетит, постепенно нормализуются все функции организма.
Иммунитет
врожденного иммунитета к брюшному тифу и паратифам не существует. Перенесенное заболевание оставляет прочный, пожизненный иммунитет. Но у части больных возникают рецидивы, а 3-9% переболевших становятся хроническими бактериеносителями. Это связано с недостаточно напряжённым гуморальным иммунитетом, что объясняют индивидуальным несовершенством иммунной системы.
Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика основана на выделении возбудителей из организма больного (бактериологический метод) и обнаружении специфических антител (серологический метод).
Материалом для исследования при бактериологическом методе служат кровь, пунктат костного мозга, кал, моча, содержимое розеол, желчь.
С 1 -го дня заболевания исследуют кровь – метод гемокультуры (бактериологический метод). Для этого 5-10 мл крови больного засевают в колбы с 50-100 мл питательной элективной среды с желчью (нейтрализующей бактерицидные свойства сыворотки крови) - среды Раппопорт. После инкубирования в термостате при 370С пересев делается на среды Эндо, Плоскирева. Прозрачные бесцветные колонии отсевают на среду Ресселя (Олькеницкого), на которой учитывают ферментацию сальмонеллами глюкозы и отсутствие ферментации лактозы.
Выделенную чистую культуру идентифицируют по биохимическим и антигенным свойствам. Анализ антигенной структуры (серологическую идентификацию сальмонелл) начинают на стекле с поливалентной О-сывороткой А,В,С,D,E. При отсутствии агглютинации выделенную культуру испытывают с поливалентной О-сывороткой к редким группам сальмонелл. При положительной реакции с одной из сывороток культуру испытывают с каждой О-сывороткой, входящей в состав поливалентной, для определения О-серогруппы. Установив принадлежность культуры к О-группе, определяют её Н-антигены с сыворотками первой, а затем второй фазы.
Для установления эпидемиологической цепочки тифозную палочку фаготипируют (определяют фаговар) Vi - фагами.
Со II недели заболевания проводят бактериологические исследования с испражнениями (получение копрокультуры), мочой (получение уринокультуры), желчью.
Испражнения (мочу, желчь) непосредственно, а также после проведения их через среды обогащения засевают на одну из дифференциально-диагностических сред (Эндо, Левина Плоскирева) так, чтобы выросли изолированные колонии. Из бесцветных колоний получают чистые культуры, с которыми поступают так же, как и при идентификации гемокультуры.
Серодиагностика (выявление антител в сыворотке крови) осуществляется с конца I -ой начала II -ой недели заболевания. Применяют реакции агглютинации по Видалю, РНГА (реакция непрямой гемагглютинации) с эритроцитарными О - и Vi - диагностикумами, ИФА -(иммуноферментный анализ), РИА (радиоиммунный анализ).
Реакция Видаля ставится одновременно с 4 антигенами: О- и Н- брюшнотифозными, А - и В -паратифозными диагностикумами. Брюшнотифозные монодиагностикумы применяются для установления стадии болезни: О -антитела накапливаются в разгар заболеванияи исчезают к моменту выздоровления. Н -антитела появляются к концу заболевания и сохраняются у переболевших в течение длительного времени. Диагностический титр реакции Видаля 1:200.
По нарастанию титра агглютининов в динамике можно отличить имеющуюся инфекцию от реакции на прививку. В последнем случае нарастания титра антител не будет.
Для серологического исследования реконвалесцентов и выявления бактерионосителей широко используют реакцию пассивной Vi - гемагглютинации. Vi -антитела после полного выздоровления быстро исчезают, но при наличии брюшнотифозного носительства они присутствуют постоянно. Выявление Vi - антител в титре1: 40 и выше имеет диагностическое значение, такие лица подлежат многократному бактериологическому обследованию.
