Місто (сел.)________________ «___»________20 ___ року
_______________________________________________________________
(назва компетентного органу України)
засвідчує свою високу повагу __________________________________________
(назва компетентного органу запитуваної сторони)
та на підставі ________________________________________________________
(назва міжнародного договору України або посилання на засади взаємності)
звертається із клопотанням про тимчасову видачу правоохоронним органам України:
__________________________________________
(Прізвище, ім’я, по-батькові особи, тимчасова видача якої
вимагається,
____________________________________________________________
день, місяць, рік народження; місце народження, адреса реєстрації,
____________________________________________________________
громадянство України, паспортні дані або дані документу, що посвідчує особу).
Видача ______________________ пов’язана із досудовим розслідуванням,
(ПІБ особи, тимчасова видача якої вимагається)
вчиненого ним злочину, передбаченого ч.____ ст. _____КК України.
Досудовим розслідуванням встановлено, ____________________________
(докладний опис обставин
________________________________
кримінального правопорушення та його правова кваліфікація)
_______________________________________________________________
(назва компетентного органу України)
____________ розпочато досудове розслідування.
(дата)
Письмове повідомлення про підозру від _______ у вчиненні злочину, передбаченого ч. ___ ст. ____ КК України, вручено _______________________
(ПІБ особи, тимчасова видача якої вимагається)
_____ / не вручено __________________________________________________.
(дата) (причини невручення)
_________ ________________ відносно _____________________________
(дата та назва суду або слідчого судді) (ПІБ особи, тимчасова видача якої вимагається)
обрано запобіжний захід – взяття під варту.
Строк давності притягнення_______________________________________
(ПІБ особи, тимчасова видача якої вимагається)
до кримінальної відповідальності не закінчився.
______________ в _______________________________________________
(дата) (назва компетентного органу України)
надійшла інформація про відбування ____________________________________
(ПІБ особи, тимчасова видача якої вимагається)
____
(строк покарання, призначений вироком суду іноземної держави, місце відбування покарання, дата закінчення строку покарання)
На підставі викладеного, з метою запобігання закінченню строків давності притягнення до кримінальної відповідальності прошу тимчасово видати, строком на 3 місяці, громадянина ________________________________________________________________ для
(країна громадянства, ПІБ особи, тимчасова видача якої вимагається)
притягнення його до кримінальної відповідальності за вчинення злочину, передбаченого ч. ____ ст. ______КК України.
Досудове розслідування не має на меті переслідування особи за політичними мотивам, у зв’язку з расовою приналежністю, вірою, національністю. _________________________ буде притягнуто до кримінальної
(ПІБ особи, тимчасова видача якої вимагається)
відповідальності лише за той злочин, за який буде видано.
Також гарантуємо, що ___________________________________________
(ПІБ особи, тимчасова видача якої вимагається)
під час тимчасової видачі буде утримуватися та під вартою та його своєчасно буде повернуто до _______________________________________________.
(назва запитуваної держави)
У разі згоди на тимчасову видачу ________________ прошу повідомити
(ПІБ особи, тимчасова видача якої вимагається)
____
(назва компетентного органу України)
У разі неможливості виконати це клопотання прошу повідомити про причини, які цьому перешкоджають.
Користуючись нагодою, _________________________________ засвідчує
(назва компетентного органу України)
свою високу повагу_________________________________ _________________.
(назва компетентного органу запитуваної сторони)
Додатки: засвідчена копія ухвали слідчого судді або суду про тримання особи під вартою; довідка про відомості, які вказують на вчинення кримінального правопорушення особою, або довідка про докази, якими підтверджується винуватість розшукуваної особи у його вчиненні; положення статті закону України про кримінальну відповідальність, за якими кваліфікується кримінальне правопорушення; висновок компетентних органів України про громадянство особи, видача якої запитується, складений згідно з вимогами закону про громадянство України та документи, що підтверджують особу; інформація про перебіг строків давності на ____ арк. у 2 екз.
___________________________________________________________________
(посада службової особи компетентного органу України, підпис, гербова печатка, прізвище, ініціали)
(назва компетентного органу запитуваної держави)
З А П И Т
