- Суммарная оценка физического развития складывается из определения морфо-функционального состояния организма центильным методом (физическое развитие среднее, выше или ниже среднего, высокое или низкое) и определения соответствия календарного возраста и биологического развития (совпадение, отставание, опережение).
- ппппп
- 1 группа – нормальное развитие (1а – соответствие возрасту, 1б – опережающее развитие: ускоренное – на 1 эпикризный срок, высокое – на 2 эпикризных срока, негармоничное опережение – на разное количество эпикризных сроков по разным показателям); 2 группа – начальные отклонения НПР (отставание на 1 эпикризный срок); 3 группа – начальные отклонения НПР (отставание на 2 эпикризных срока); 4 группа – выраженное отклонение НПР (отставание на 3 эпикризных срока); 5 группа – пограничные состояния (отставание более чем на 3 эпикризных срока).
- ллллл
Задание для УИРС.
Рекомендуемая дополнительная литература:
ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Содержание темы: Новорожденные дети и дети первого года жизни имеют отличия в этиологии, патогенезе, клинических проявлениях и в лечении пневмоний. Это связано со следующими анатомо-физиологическими особенностями:
· незрелость структур системы дыхания,
· недостаточная активность иммунной системы,
· низкая активность воспалительного процесса.
Актуальность. Как патологоанатомическая находка, пневмония регистрируется в 23% случаев перинатальной смерти, а причиной летального исхода является в 5,5 % случаев. При пневмонии у детей раннего возраста часто встречается острый инфекционный токсикоз (или нейротоксикоз), который утяжеляет состояние и увеличивает летальность.
Цель занятия: определить особенности патологического процесса при пневмонии у детей первого года жизни.
Студент должен знать:
1. Особенности этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и терапии пневмоний у детей раннего возраста.
2. Патогенетические стадии течения нейротоксикоза и неотложную терапию в зависимости от стадии нейротоксикоза.
Студент должен уметь:
1. Провести пальпацию, перкуссию, аускультацию ребенка до 1 года.
2. Оценить рентгенограммы органов грудной клетки.
3. Определить степень дыхательной недостаточности.
4. Определить симптомы нейротоксикоза.
5. Оказать неотложную помощь при дыхательной недостаточности.
Содержание учебного материала.
Факторы риска по развитию пневмоний у новорожденных детей:
1. Со стороны матери:
· Низкий социально-экономический статус.
· Инфекционные заболевания матери в последнем триместре беременности.
· Длительный безводный период.
· Применение внутриматочных контрацептивов.
· Криминальные вмешательства.
· Стероидная терапия.
2. Со стороны плода:
· Низкая масса тела при рождении (менее 2,5 кг).
· Недоношенность.
· Многоплодная беременность.
· Врожденные аномалии легких.
· Респираторный дистерсс-синдром новорожденных.
· Интубация и аппаратная вентиляция легких.
· Местные гнойно-септические заболевания.
· Вскармливание через зонд.
· Внутривенные манипуляции.
· Пол – мальчики.
Этиологическая структура:
1. Бактериальные пневмонии:
· золотистый стафилококк-50-60 %
· зеленящий стрептококк - 20 %
· грамм отрицательная флора – 25-40 %
2. Вирусное поражение легких:
· аденовирусы и вирусы гриппа – 25-30 %
· парагрипп и РС-вирус – 18-20 %
3. Вирусно-бактериальные ассоции – 65-80 %
4. Атипичные пневмонии (хламидийные, микоплазменные, пневмоцистные)
5. Грибковые пневмонии
Патогенез
1. Пути проникновения инфекции:
· Трансплацентарный гематогенный.
· Контактный путь в родах: аспирация инфицированных околоплодных вод.
· Инфицирование после рождения: аэрогенный, гематогенный (при внутривенных манипуляциях), контактный (при проведении ИВЛ).
2. Инфекционный процесс вызывает в легких структурно-функциональные изменения воспалительного характера. Это приводит к нарушению их функции с развитием глубоких метаболических сдвигов: гипоксемия, гиперкапния, метаболический ацидоз, что вызывает нарушение функционирования всех органов и систем, в том числе нейро-эндокринных механизмов регуляции и адаптации.
3. Патогенетические особенности новорожденных:
· быстрое (молниеносное) развитие токсикоза,
· склонность к генерализации инфекционно-воспалительного процесса,
· преобладание общих дисрегуляторных проявлений над местными физикальными.
Классификация:
1. Период возникновения (внутриутробные, постнатальные пневмонии)
2. Этиологический фактор
3. Клинические формы (очаговые, сегментарные, интерстициальные)
4. Тяжесть заболевания
5. Течение:
а) по времени: острое, подострое, затяжное
б) по наличию осложненй: без осложнений, с осложнениями
Клиника: нарастающие симптомы интоксикации, особенности физикальной и рентгенологической картины. Клинические особенности пневмоний в зависимости от возбудителя.
Диагностика:
Общие клинические анализы
Показатели гуморального иммунитета
Бактериологические анализы
Рентгенография органов грудной клетки
Дифференциальная диагностика с пневмопатиями, пороками развития легких, СДР центрального генеза и т.д.
Лечение:
Этиологическое
Патогенетическое
Симптоматическое
ОСТРЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ТОКСИКОЗ (НЕЙРОТОКСИКОЗ)
Токсикоз детей раннего возраста – это неспецифическая генерализованная реакция организма на инфекционный агент. Вне зависимости от вида возбудителя выделяют 3 патогенетические стадии течения нейротоксикоза:
- стадия интракапиллярных изменений,
- стадия экстракапиллярных изменений,
- стадия внутриклеточных изменений.
Каждая стадия имеет свои клинические особенности и свою тактику терапии:
1 стадия: спазм прекапилляров, сладж-синдром, патологическая централизация кровообращения. Лечение: сосудорасширяющие препараты, дезагреганты, респираторная терапия.
2 стадия: интерстициальный отек вокруг сосудов, в том числе отек мозга. Неотложная терапия: нейролептики, кортикостероиды в низких дозах, дезагреганты, блокаторы кальциевых каналов, гемосорбция, респираторная терапия, ограничение водного режима на 1/3 от физиологического.
3 стадия: энергодефицит и повреждение клеточных мембран с развитием глубокой комы и инфекционно-токсического шока. Неотложная терапия: нейролептики, кортикостероиды в высоких дозах, блокаторы кальциевых каналов, ограничение водного режима на 1/2 от физиологического, гемосорбция, респираторная терапия.
Вопросы для исходного контроля знаний:
1.Почему пневмонии детей раннего возраста выделены отдельно?
2.Две основные группы факторов риска по развитию пневмоний у детей первого года жизни?
3.Какая масса тела новорожденного считается фактором риска по развитию пневмонии до 1 года?
4.Пол новорожденного считающийся фактором риска развития пневмонии?
5.Какие микроорганизмы чаще всего встречаются в этиологической структуре пневмоний детей раннего возраста?
6.Какие возбудители вызывают атипичные пневмонии?
7.Можно ли предупредить развитие внутрибольничной инфекции ношением халатов и респираторов?
8.Основные пути проникновения инфекции при пневмониях у детей раннего возраста?
9.Какие морфологические изменения происходят в легких при пневмонии?
10.Назовите патогенетические особенности пневмонии у новорожденных
11.Как классифицируются пневмонии по периоду возникновения?
12.Какие осложнения могут быть при пневмонии у детей первого года жизни?
13.Какой метод более достоверный при диагностики пневмоний?
14.Назовите 3 направления терапии пневмоний
15.Является ли госпитализация обязательной при пневмонии у ребенка до года?
Задания для самостоятельной работы студентов:
1.курация тематических больных
2.Решение ситуационных задач по теме занятия
Ситуационные задачи
1. У больной К. в первые сутки жизни появились симптомы интоксикации и стали нарастать. Цвет кожи бледно-серый, цианотичный. Сосательный рефлекс снижен, срыгивания почти после каждого кормления, падение массы тела. Температура 36,4°С. При перкуссии легких по задней поверхности, в межлопаточной области укорочение перкуторного звука. При аускультации дыхание ослаблено, в межлопаточной области крепитирующие хрипы. При рентгенографии органов грудной клетки определяются полиморфные очаги инфильтрации, различной интенсивности, без четких контуров, которые имеют сливной характер.
Поставьте диагноз и назначьте план лечения.
2.У больного С. на 6 день жизни появились симптомы интоксикации, повысилась температура тела до 39°С, затем присоединились одышка до 70 в минуту, цианоз, изредка малопродуктивный кашель. При перкуссии укорочение перкуторного звука, при аускультации ослабление дыхания, по всем полям легких выслушиваются крепитирующие хрипы.
Какой предварительный диагноз у данного больного? Назначьте план обследования.
3.Больной Т. На 5 день жизни появились симптомы интоксикации, которые в течение суток перешли в сопорозное состояние. Кожа бледно-серая, цианоз губ и ноктевых лож, температура тела 39°С, конечности холодные, тахипноэ 80 в минуту, тахикардия 160 ударов в минуту, олигурия, были повторные клонико-тонические судороги, при кашле мокрота с прожилками крови.
Выставить предварительный диагноз, назначить план неотложной терапии
4.Больная С, 4 мес. Заболела остро, появился кашель с отделением мокроты в большом количестве, слизисто-гнойное отделяемое из носа, повышение температуры до 38°С. Кожа цианотичная, мраморный рисунок. При аускультации по всем полям разнокалиберные хрипы. На рентгенограмме легких признаки отека легких. О какой инфекции идет речь?
5.Больная Л., 5 мес.доставлена в детскую больницу в тяжелом состоянии, температура 39°С, кожа бледная, с сероватым оттенком, акроцианоз, кашель малопродуктивный, одышка до 65 в минуту, тахикардия. При перкуссии притупление перкуторного звука с лева, дыхание с лева ослаблено. В ОАК – лейкоцитоз 50´106 /л, СОЕ-60 мм/ч. На рентгенограмме легких –левосторонний плеврит, справа участки просветления с четкими контурами в средней доли.
Какой диагноз выставлен данной больной в больнице? Какие лечебно-диагностические мероприятия необходимо ещё провести? Назначить план лечения
6.Больная П. На 4 день жизни в роддоме появилась выраженная одышка до 80 в минуту, кожа желтушно-цианотичная, сосательный рефлекс снижен, срыгивает, поперхивается, температура тела нормальная. При санации ВДП большое количество слизи. Гиперемия конъюктивы слева, из глаза скудное отделяемое. Из анамнеза известно, что девочка родилась в 34 недели, беременность протекала с токсикозом, у матери на протяжении всей беременности были плохие гинекологические мазки. При перкуссии звук с коробочным оттенком. При аускультации дыхание жесткое. На рентгенограмме легких снижение пневматизации легочной ткани, обогащение сосудистого рисунка. Выставлен диагноз: интерстициальная пневмония. Назначен в качестве этиотропного лечения пенициллин.
Правильно ли выставлен диагноз? Согласны ли Вы с назначенной терапией?
7.Больная К. поступила в больницу в реанимационное отделение в тяжелом сотоянии. На первом плане в клинике была одышка до 80 в минуту. Девочка родилась в срок, при рождении масса 3500г, длина 53см. Беременность и роды протекали без патологии. Заболела остро 2 недели назад, когда появился насморк, изредка кашель, повышение температуры до фебрильных цифр и больная доставлена в больницу, в соматическое отделение где проводилось лечение пенициллином, а также применяли симптоматическую терапию. К концу второй недели одышка усилилась, и больная переведена в реанимацию с диагнозом интерстициальная пневмония, ДН –3 степени..При перкуссии и аускультации легких патологических изменений не обнаружено. ЭКГ и УЗИ сердца без патологии. В ОАК показатели в пределах возрастной нормы. При рентгенографии обнаружено усиление легочного рисунка. Назначена антибиотикотерапия В виде гантамицина и цефантрала, а также патогенетическая и симптоматическая терапии. Через 2 дня в реанимации больная скончалась. При патологоанатомическом вскрытии легкие были застойные, плотные, пролиферация фиброзной ткани интерстиция, альвеолы содержат экссудат, на срезе пенистое отделяемое, проба с водой положительная (кусочек легкого тонет в банке с водой).
О каком возбудителе пневмонии можно думать? Согласны ли Вы с тактикой терапии? Можно ли было предотвратить летальный исход?
8.Больной М., на 6 день жизни появилась одышка до 75 в минуту, кожа цианотична, кашель с отделением тягучей слизи. Кушает плохо, срыгивает. При осмотре ротовой полости обнаружен стоматит. На 7 день жизни появился жидкий стул до 4-6 раз в сутки. Мальчик от 3 беременности. 3 родов. Беременность протекала с токсикозом 2 половины беременности. Роды в 36 недель. При рождении масса 1400г, длина 47 см. Сразу после рождения получал антибиотики широкого спектра действия с профилактической целью. В ОАК – очень высокий нейтрофилез с преобладанием юных форм. При рентгенологическом обследовании легких обнаружены выраженные инфильтраты. При бак. посеве мочи и кала высеян мицелий грибов. Выставлен диагноз: двухсторонняя грибковая пневмония.
Какое современное специфическое лечение необходимо назначить данному больному? Каков прогноз при это заболевании?
9.Больной В., 5 мес. поступил в больницу с диагнозом двухсторонняя сегментарная пневмония, ДН 2 степени. Назначено лечение: пенициллин, эуфиллин, санация ВДП, кислородотерапия, инфузионная терапия. На второй день состояние ухудшилось до сопорозного, кожа бледная, с мраморным оттенком, цианоз губ, повысилось АД, температура тела 39°С, но конечности при этом холодные. А также в клинике появилась тахикардия до 165 ударов в минуту, олигурия. Лабораторные показатели: метаболический ацидоз, гипергликемия. Гипернатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия. При введении папаверина 2 % раствора 0,1мл/год исчезла бледность и мраморность кожи, увеличился диурез.
Что за состояние у ребенка развилось? Какая должна быть тактика врача?
10.Больная С., 5 дней переведена из роддома в отделение реанимации в состоянии комы I-II, с диагнозом Двухсторонняя пневмония, внутриутробная. При осмотре кожа бледная с «мраморным» рисунком, температура 39°С, частота сердечных сокращении 160 в минуту, артериальное давление 70 мм рт. ст., частота дыхания 75 в минуту. Онократно была рвота «кофейной гущей». Лабораторно – смешанный ацидоз, гипоксемия. При введении дибазола 0,5 % раствора 0,2мл реакции нет, т.е. бледность и мраморность кожи сохраняется.
Какой диагноз был выставлен в реанимации? Назначить план неотложной терапии
Вопросы для итогового контроля знаний студентов:
1.Ведущие факторы риска по развитию пневмоний у новорожденных?
2.Какие мероприятия эффективнее всего предупреждают развитие внутрибольничной инфекции?
3.Почему при пневмонии у детей до года происходит нарушение функционирования всех органов и систем?
4.Какие возбудители передаются транспланцентарно?
5.Какие пути инфицирования могут быть после рождения?
6.Что является причиной нарушения нейро-эндокринных механизмов регуляции и адаптации при пневмонии?
7.Назовите клинические формы пневмонии у детей до года
8.Классификация пневмоний по течению?
9.Характерно ли для внутриутробной пневмонии повышение температуры?
10..Является ли кашель постоянным симптомом при внутриутробной пневмонии?
11.Когда появляются клинические симптомы неонатальной пневмонии?
12.Степень информативности физикальных данных при неонатальной пневмонии?
13.Чем определяется тяжесть пневмонии?
14.Назовите 3 стадии нейротоксикоза
15.В какой стадии нейротоксикоза сохраняется реакция на сосудорасширяющие препараты?
Эталоны ответов на вопросы для исходного контроля знаний
1.Так как пневмонии у детей первого года жизни имеют отличия в этиологии, патогенезе, клинике и терапии, что связано с анатомо-физиологическими особенностями дыхательной системе детей до года.
2. 1.Со стороны матери
2.Со стороны плода
3.Менее 2,5 кг
4.Мальчики
5.Золотистый стафилококк –50-60 %
грамм-отрицательная флора –25-40 %
вирусно-бактериальные ассоциации –65-80 %
6.Хламидии, микоплазмы, пневмоцисты, грибы
7.Нет
8.Трансплацентарный, контактный в родах, аэрогенный, гематогенный
9.Сруктурно-функциональные изменения воспалительного характера
10.-Молниеносное развитие токсикоза
-Склонность к генерализации процесса
-Преобладание общих проявлений над местными
11.Внутриутробные, постнатальные
12.-Гнойные (плеврит, отит)
-Деструктивные (буллы, пневмоторакс)
13.Рентгенография
14.-Этиологическое
-Патогенетическое
-Симптоматическое
15.Да
Эталоны ответов на вопросы для итогового контроля знаний
1.а)Со стороны матери (низкий социально-экономический уровень, инфекционные заболевания в последнем триместре беременности, длительный безводный период в родах);
б)Со стороны плода (недоношенность, многоплодная беременность, РДС новорожденных, вскармливание через зонд)
2.Обработка рук
3.Так как развиваются глубокие метаболические сдвиги: гипоксемия, гиперкапния, ацидоз
4.Вирусы, спирохеты, листерии, стафилококки
5.Аэрогенный, гематогенный, контактный
6.Глубокие метаболические сдвиги
7.Очаговая, сегментарная, интерстициальные
8. а) по времени (острое, подострое, затяжное)
б) без осложнений
с осложнениями
9.Нет
10.Нет
11.Не ранее 5-7 дня
12. Малоинформативны
13.Степенью интоксикации
14.-Ст.интракапиллярных изменений
-Ст.экстракапиллярных изменений
-Ст.внутриклеточных изменений
15.В1 стадии – интракапиллярных изменений
Эталоны ответов ситуационных задач:
1.Диагноз: внутриутробная пневмония
план лечения: режим, антибиотикотерапия, патогенетическая и симптоматическая терапия
2.Диагноз: неонатальная пневмония
план обследования: общеклинические анализы, бак. посев мазка из зева, рентгенография органов грудной клетки.
3.Диагноз: внутриутробная пневмония, предположительно гриппозной этиологии. Нейротоксикоз, стадия интракапиллярных изменений.
Терапия: Антибиотикотерапия (2 антибиотика), сосудорасширяющие препараты, дезагреганты, в/в коллоидные растворы, борьба с сердечно-сосудистой недостаточностью, коррекция метаболических расстройств, респираторная терапия
4. Аденовирусная инфекция
5.Диагноз: стафилококковая деструктивная пневмония, двухсторонняя, ДН –2 степени. Левосторонний плеврит
Необходимо провести лечебно-диагностическую плевральную пункцию
План лечения: антибиотикотерапия (оксациллин), патогенетическая и симптоматическая терапия
6. Диагноз: неонатальная пневмония интерстициальная, хламидийной этиологии
Специфические антибиотики при хламидийной инфекции – макролиды, у новорожденных – эритромицин.
7. Учитывая клинику пневмонии можно думать о pneumocystis carini, которая чувствительна к триметоприму (бисептолу), сульфаметоксазолу. Поэтому предпочтительно необходимо было назначить один из этих препаратов. Но прогноз для данного заболевания серьезный, так как летальность 95 %.
8.Лечение: амфотерицин В, 5-флуцитозин, дифлюкан
Пргноз неблагоприятный: летальность у недоношенных-54 %, инвалидизация у оставшихся – 25 %
9.Нейротоксикоз, 1 стадия
Лечение: сосудорасширяющие, дезагреганты, коллоиды, респираторная терапия, водный режим – возрастные потребности.
10.Внутриутробная двухсторонняя пневмония, нейротоксикоз, 2 стадия, ДВС-синдром, 2 стадия.
Лечение: нейролептики, кортикостероиды, дезагреганты. Блокаторы кальциевых каналов, гемосорбция, респираторная терапия, водный режим ограничить ½ от возрастной потребности.
Задания для УИРС:
Подготовка рефератов по темам:
1.Особенности течения пневмоний у недоношенных детей.
2.Дифференциальная диагностика пневмоний и пневмопатий у детей раннего возраста.
3.Хламидийная пневмония.
4.Пневмоцистная пневмония.
5.Микоплазменная пневмония
Дополнительная литература к занятию:
1.Хайдаро М.М. Клинико-иммунологические особенности острой пневмонии у детей раннего возраста в зависимости от этиологического фактора/ Ж. “ Вестник врача общей практики”.-№4.-1999гг.-С.13.
2.Антибактериальная терапия под ред. Л.С.Страчунского, Москва, медицина, 1998г.
ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА
Пневмония – воспалительный процесс в респираторных отделах легкого, возникающий как самостоятельная болезнь или как проявление или как осложнение какого-либо заболевания. Заболеваемость пневмониями составляет около 5-6 на 1000 детей старше 3 лет жизни.
Цель занятия: Изучить особенности этиологии, клиники, принципов лечения острых пневмоний у детей старшего возраста.
Студент должен знать:
Особенности этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и терапии острых пневмоний у детей старшего возраста, спектр заболеваний для дифференциальной диагностики.
Студент должен уметь:
1.Собирать анамнез у ребенка с заболеванием органов дыхания.
2.Проводить физикальное обследование дыхательной системы (перкуссия, аускультация).
3.Оценивать степень дыхательной недостаточности.
4.Оценивать рентгенограммы, понимать заключения рентгенограмм.
Содержание учебного материала:
Наиболее частым возбудителем бактериальных пневмоний у детей старшего возраста является пневмококк. У школьников и подростков причиной пневмонии нередко бывает Mycoplasma pneumoniae.
Предрасполагающими факторами к развитию пневмонии являются хронические очаги инфекции в ЛОР-органах, рецидивирующие бронхиты, а также охлаждение.
Основным путем проникновения инфекции в легкие является бронхогенный с распространением инфекта по ходу дыхательных путей в респираторные отделы. Инфекционный агент, распространяясь за пределы респираторных бронхиол, вызывает воспалительные изменения в паренхиме легких, то есть пневмонию.
Классификация:
Пневмонии делят на домашние и больничные по месту возникновения.
По этиологическому фактору (вид возбудителя)
По форме: очаговая, сегментарная, крупозная, интерстициальная.
По локализации в легких
По течению: острые и затяжные; без осложнениий и с осложнениями.
Клиника складывается из «легочных» (респираторных) жалоб, симптомов интоксикации, признаков дыхательной недостаточности, локальных физикальных изменений.
Диагностика:
На основании жалоб, анамнеза, клиники, изменения параклинических анализов воспалительного характера, подтвержденные рентгенологическим исследованием органов грудной клетки и бактериологическим посевом мокроты.
Дифференциальный диагноз пневмоний проводят прежде всего с бронхитами, а также с респираторными аллергозами, нарушениями проходимостидыхательных путей (инородные тела, аспирация, пороки развития бронхов и легких), плевритами, туберкулезом.
Лечение складывается из: этиотропного, патогенетического и симптоматического, лечение осложнений.
Вопросы для исходного контроля знаний
1.Что означает термин «пневмония»?
2.Какой возбудитель доминирует при пневмонии у детей старшего возраста?
3.Фактор, непосредственно предрасполагающий к развитию пневмоний?
4.Назовите основной путь проникновения инфекции в легкие
5.Назовите основные клинические симптомы пневмонии
6.Является ли характерной для пневмонии шумная экспираторная одышка?
7.Перкуторные изменения при пневмонии?
8.Аускультативные изменения при пневмонии?
9. Является ли локальная симптоматика стойкой?
10.Какие изменения в общем анализе крови больного пневмонией можно найти?
11.Изменения на рентгенограмме, патогмоничные для пневмонии?
12.Какой метод наиболее достоверный для диагностики пневмоний?
13.Спектр дифференциального диагноза при пневмонии
14.Показания к госпитализации при пневмонии у детей старшего возраста
15.Принцип назначения антибиотиков
Задания для самостоятельной работы студентов:
1. Курация тематических больных.
2. Сочинение ситуационных задач по теме занятия.
3. Разбор больничных историй болезни детей с диагнозом: «острая пневмония».
Ситуационные задачи
1.Больная М.,5 лет поступила в клинику с жалобами на повышение температуры, головную боль, вялость, кашель с мокротой, одышка. Заболела 2 недели назад, когда появился кашель, насморк, субфебрильная температура. Лечились дома: мукалтин, парацетомол, обработка зева йодинолом. 2 дня назад состояние ухудшилось, повышение температуры до 38°С, появилась одышка. При осмотре кожа бледная, периоральный цианоз, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. При перкуссии укорочение перкуторного тона в межлопаточной области и слева под углом лопатки. При аускультации дыхание ослаблено, частота дыхания 32 в минуту. Ваша дальнейшая тактика? Поставить диагноз и назначить план обследования.
2.Больной М., 7лет заболел 3 дня назад, когда появился кашель с небольшим количеством мокроты, насморк, повышение температуры до 37,8°С, слабость, плохой аппетит. Дома принимал аспирин UPSA, температура снижалась на короткое время. Обратился к участковому врачу. Какова, по Вашему, должна быть тактика врача?
3.Больной П.,7лет поступил в клинику с жалобами на кашель с небольшим количеством мокроты, одышку, повышением температуры до 38°С, болями в грудной клетке, слабость, вялость, плохой аппетит. При осмотре ребенок вялый, предпочитает лежать на правом боку. Кожа резко бледная, периоральный цианоз. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, кожа над ней отечная, межреберья сглажены. При перкуссии справа звук тупой. При аускультации дахание справа ослаблено, слева выслушиваются крепитирующие хрипы. Сердечные тоны приглушены, систолический шум на верхушке сердца. В ОАК –лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ-45мм/ч. На рентгенограмме - плеврит справа. Ваша дальнейшая тактика?
4.Больная С., 11лет заболела остро, 3 дня назад, повысиласть температура до 38°С, появился кашель, одышка при физической нагрузки. Участковый врач, придя на прием, дал направление в стационар. При поступлении врач приемного покоя выяснил из анамнеза, что накануне папа болел ОРЗ, а 5 дней назад девочка гуляя, промочила ноги. Врачом приемного покоя выставлен диагноз: ОРЗ и девочка направлена на ОАК и назначено лечение: цефазолин 800мг/сут., мукалтин по 1т 3 раза в день, ревит по 1др. 3 раза в день
Оцените тактику врача приемного покоя
5.Больной О., 9лет поступил в клинику с жалобами на кашель с небольшим количеством мокроты, одышку, повышением температуры до 38°С, болями в грудной клетке, слабость, вялость, плохой аппетит. При осмотре ребенок вялый, предпочитает лежать на правом боку. Кожа резко бледная, периоральный цианоз. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, кожа над ней отечная, межреберья сглажены. При перкуссии справа звук тупой. При аускультации дахание справа ослаблено, слева выслушиваются крепитирующие хрипы. Сердечные тоны приглушены, систолический шум на верхушке сердца. В ОАК –лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ-45мм/ч. На рентгенограмме- плеврит справа. При проведении плевральной пункции получен гнойный экссудат. Что должен предпринять врач соматического отделения?
6.Больную К., 10 лет доставили по скорой помощи в клинику с жалобами на повышение температуры до 40°С, головную боль, кашель с «ржавой» мокротой, одышка, боль в грудной клетке, правой подвздошной области, вздутие живота, двух кратный жидкий стул. При осмотре девочка вялая, заторможенная. При осмотре правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, участвуют вспомогательные мышцы. Передняя брюшная стенка симметрично участвует в акте дыхания. Кожа бледная, щеки румяные, глаза блестящие, губы сухие. При перкуссии справа, под лопаткой укорочение тимпанического звука. При аускультации дыхание бронхиальной, под углом правой лопатки на высоте вдоха непостоянные, нежные, крепитирующие хрипы, сердечные тоны приглушены, систолический шум на верхушке. Частота дыхания 32 в минуту, ЧСС 115 в минуту. Каков предварительный диагноз и план обследования у данной пациентки?
7.Больной М., 4года. Находится в стационаре с диагнозом: «Муковисцидоз, смешанная форма» в течение 2 недель, готовился к выписке. 2 дня назад самочувствие ухудшилось, повысилась температура до 37°С, кашель усилился, с большим количеством гной ной мокроты зеленого цвета, усилилась одышка до 60 в минуту. При осмотре мальчик заторможенный. При аускультации по задней поверхности мелко-и среднепузырчатые хрипы. В ОАК –лекопения, СОЕ 45 мм/ч. На рентгенограмме в нижней доле справа
множество мелких очагов деструкции.
Каков будет полный клинический диагноз у мальчика? Какой возбудитель вероятнее всего высеется при бак. посеве мокроты?
8.Больной С.,7лет поступил в клинику с жалобами на кашель с небольшим количеством мокроты, одышку, повышением температуры до 38°С, болями в грудной клетке, слабость, вялость, плохой аппетит. При осмотре ребенок вялый, предпочитает лежать на правом боку. Кожа резко бледная, периоральный цианоз. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, кожа над ней отечная, межреберья сглажены. При перкуссии справа звук тупой. При аускультации дахание справа ослаблено, слева выслушиваются крепитирующие хрипы. Сердечные тоны приглушены, систолический шум на верхушке сердца.
Выставить предварительный диагноз. Назначить план обследования.
9.Больная М.,5 лет поступила в клинику с жалобами на повышение температуры, головную боль, вялость, кашель с мокротой, одышка. Заболела 2 недели назад, когда появился кашель, насморк, субфебрильная температура. Лечились дома: мукалтин, парацетомол, обработка зева йодинолом. 2 дня назад состояние ухудшилось, повышение температуры до 38°С, появилась одышка. При осмотре кожа бледная, периоральный цианоз, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. При перкуссии укорочение перкуторного тона в межлопаточной области и слева под углом лопатки. При аускультации дыхание ослаблено, частота дыхания 32 в минуту. Поставить диагноз и назначить план лечения.
10.Больную Р., 12 лет доставили по скорой помощи в клинику с жалобами на повышение температуры до 40°С, головную боль, кашель с «ржавой» мокротой, одышка, боль в грудной клетке, правой подвздошной области, вздутие живота, двух кратный жидкий стул. При осмотре девочка вялая, заторможенная. При осмотре правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, участвуют вспомогательные мышцы. Передняя брюшная стенка симметрично участвует в акте дыхания. Кожа бледная, щеки румяные, глаза блестящие, губы сухие. При перкуссии справа, под лопаткой укорочение тимпанического звука. При аускультации дыхание бронхиальной, под углом правой лопатки на высоте вдоха непостоянные, нежные, крепитирующие хрипы, сердечные тоны приглушены, систолический шум на верхушке. Частота дыхания 32 в минуту, ЧСС 115 в минуту. На ЭКГ – снижение вольтажа, увеличение высоты зубцов Р и Т укорочение и смещение интервала S – T. В ОАМ белок 0,033г/сут, эритроциты 5-8 в п/зр, В ОАК – лейкоциты 25´109/л, нейтрофиллез с выраженным сдвигом влево, СОЕ 32 мм/ч. Выставлен предварительный диагноз: крупозная пневмония, и больная направлена на рентгенографию. Каково, по Вашему, будет заключение рентгенографии (локализация процесса) и план лечения?
Вопросы для итогового контроля знаний
1.Спектр возбудителей пневмонии у детей старшего возраста?
2.Назовите предрасполагающие факторы пневмоний
3.Бавает ли при пневмонии гематогенный путь распространения инфекции?
4.В какую сторону смещается кислотно-основное равновесие при пневмонии?
5.Степени дыхательной недостаточности?
6.Что за состояние считают за дыхательную недостаточность?
7.Какие две группы пневмоний выделили в новой классификации?
8.Назовите симптомы интоксикации
9.Может ли быть одышка в покое при пневмонии?
10.для какой локализации пневмонии характерны симптомы сходные с аппендицитом?
11.Классическая клиническая триада симптомов пневмококковой пневмонии?
12.Возбудитель госпитальной пневмонии?
13.Какие осложнения при пневмонии со стороны сердечно-сосудистой системы?
14.Что относится к гнойным внутрилегочным осложнениям пневмонии?
15.Назовите внелегочные гнойные осложнения
Эталоны ответов на вопросы для исходного контроля знаний
1.Пневмония – воспалительный процесс в респираторных отделах легкого, возникающий как самостоятельная болезнь или как проявление или как осложнение какого-либо заболевания.
2.Пневмококк в 80 %
3.Охлаждение
4.Бронхогенный
5.Респираторные (жалобы), симптомы интоксикации, дыхательной недостаточности, локальные физикальные изменения.
6.Нет
7.Укорочение перкуторного тона
8.Ослабленное или жесткое дыхание, крепитирующие и звучные постоянные мелкопузырчатые хрипы.
9.Да
10.Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличенную СОЭ
11.Очаговые и (или) инфильтративные тени
12.Рентгенографический
13.Бронхит, туберкулез, инородное тело бронхов, муковисцидоз, пороки развития бронхов и легких.
14.Тяжелое течение пневмонии, затяжное течение
15.По антибиотикограмме.
