1. Невозможность речевого общения с детьми до одного года жизни, возможная негативная реакция на общение с посторонними лицами, невозможность анализировать ощущения (нечеткое определение локализации боли, ее характера и пр.).
2. Течение беременности и родов (для детей до 3 лет жизни), периода новорожденности и первого года жизни, выполнение календаря профпрививок, перенесенные инфекционные заболевания и их частота, наличие травм, операций.
3. Первые симптомы заболевания, динамика их развития, полученное лечение, его эффективность.
4. Общеклинические анализы: развернутый анализ крови, анализ мочи, малый биохимический анализ крови (уровень глюкозы, калия, кальция).
Задание для УИРС.
q Составление плана многопрофильной детской больницы.
q Составление характеристики ведущих и общих жалоб пациента.
Рекомендуемая дополнительная литература:
Организация лечебно-профилактическлй помощи детям. – И.И. Гребешева, 1987 г.
ФИЗИЧЕСКОЕ И НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ОРГАНОВ ЧУВСТВ У ДЕТЕЙ.
Содержание темы: Понятие о физическом и нервно-психическом развитии детей. Основные параметры оценки развития. Принципы составления заключения по оценке физического и нервно-психического развития. Связь нервно-психического развития с анатомо-физиологическими особенностями нервной системы у детей.
Актуальность. Физическое и нервно-психическое развитие ребенка являются одними из основных критериев, характеризующих состояние его здоровья. Отклонения в развитии являются симптомами различных патологических процессов в организме. Поэтому раннее выявление нарушений физического и нервно-психического развития помогает своевременной диагностике заболеваний, например таких как эндокринная патология, врожденная и наследственная патология, патология обмена веществ.
Цель занятия.
q Познакомиться с основными параметрами физического развития.
q Познакомиться с основными параметрами нервно-психического развития.
q Определить взаимосвязь нервно-психического развития с анатомо-физиологическими особенностями ЦНС.
q Научиться оценивать физическое и нервно-психическое развитие детей различного возраста.
q Научиться делать заключение по состоянию физического и нервно-психического развития.
Студент должен знать:
q Что такое физическое развитие?
q Что такое нервно-психическое развитие?
q Анатомо-физиологические особенности нервной системы и анализаторов у детей.
q Основные законы нарастания массы и длины тела.
q Методы оценки физического и нервно-психического развития.
q Семиотику основных нарушений физического и нервно-психического развития.
Студент должен уметь:
q Оценить параметры физического развития у детей различного возраста.
q Пользоваться центильными таблицами.
q Оценить параметры нервно-психического развития у детей различного возраста.
q Оценить рефлексы новорожденного ребенка.
q Сделать заключение о состоянии физического и нервно-психического развития ребенка.
Содержание учебного материала.
Физическое развитие – это процесс роста и созревания, обусловленный морфологическими и функциональными свойствами организма, которые сформировались под влиянием наследственных и внешнесредовых факторов.
Параметры физического развития:
q Длина тела – наиболее стабильный показатель, характеризует пластические процессы в организме. В течение первого года жизни оценивают ежемесячную прибавку длины тела, затем – ежегодную.
q Масса тела – отражает степень развития костной и мышечной систем, подкожного жира, внутренних органов. Это лабильный показатель, который реагирует на экзогенные и эндогенные влияния. В течение первого года жизни оценивают ежемесячную прибавку массы тела, затем – ежегодную.
q Окружность головы – показатель, особенно важный в первые три года жизни, т.к. в это время проявляется врожденная и наследственная патология, связанная с ЦНС (гидроцефалия, микроцефалия).
q Окружность груди – отражает развитие грудной клетки, мышечного аппарата, подкожно-жирового слоя; коррелирует с функциональными показателями системы дыхания.
q Поверхность тела – коррелирует с некоторыми физиологическими функциями организма (кровообращение, внешнее дыхание, работа почек), позволяет оценить функциональное состояние организма. Вычисляется по номограмме с учетом массы и длины тела.
q Половое созревание – показатель биологической зрелости. Его оценивают по выраженности вторичных половых признаков: рост волосяного покрова на лобке (Р), в подмышечных впадинах (А), развитие грудных желез (Ма), возраст первой менструации (Ме) – у девочек; рост волосяного покрова на лобке (Р), в подмышечных впадинах (А), мутация голоса (V), оволосение лица (F), формирование кадыка () – у мальчиков. Степень развития каждого признака оценивают количественно (0-4 балла); сочетание всех признаков называется «формула полового развития».
Методики оценки физического развития.
В разные возрастные периоды ведущее значение признака меняется.
Оценивают:
q длину тела лежа – до 1 года,
q длину тела стоя и сидя – после одного года,
q массу тела – всегда,
q окружность грудной клетки – всегда, после 3-х лет – на вдохе, выдохе, в паузе,
q окружность головы – до 7 лет,
q степень отложения подкожного жира – всегда,
q степень развития костных образований – после 6 месяцев (зубная формула, ядра окостенения),
q функциональные признаки физического развития – после 7 лет (спирометрия, динамометрия, становая сила),
q психомоторное развитие – всегда, особенно до 7 лет (держать голову, сидеть, стоять, ходить, координация и пр.),
q биологическое развитие:
- в младшем школьном возрасте – число постоянных зубов, скелетная зрелость (ядра окостенения), длина тела;
- в старшем школьном возрасте – вторичные половые признаки, оссификация костей, характер ростового процесса (погодовая прибавка роста).
Для оценки полученных количественных показателей используют центильный метод (центильные шкалы или ряды). В зависимости от расположения полученных данных в центильных таблицах показатели физического развития оценивают как средние, выше или ниже среднего, высокие или низкие.
Суммарная оценка физического развития складывается из двух пунктов:
q Определение морфо-функционального состояния организма центильным методом:
- физическое развитие среднее, выше или ниже среднего, высокое или низкое;
q Определение соответствия календарного возраста и биологического развития:
- совпадение календарного и биологического возрастов,
- отставание биологического развития от календарного возраста (ретардация),
- опережение календарного возраста биологическим развитием (акселерация).
Нервно-психическое развитие детей.
Анатомо-физиологические особенности ЦНС у детей.
Головной мозг у новорожденного ребенка имеет относительно большую величину по сравнению с взрослым человеком. Строение мозга (количество извилин и борозд) у новорожденного такое же, как и у взрослого. Но их развитие и дифференцировка выражены слабо. В возрасте до одного года у детей идет преимущественное деление клеток глии, а дифференцировка клеток достигается к 3 годам жизни. Процесс миелинизации завершается к 3-5 годам постнатального развития. Полное завершение созревания и дифференцировки структур завершается к 8 годам.
Зрительный анализатор в основном сформирован уже к рождению ребенка. Для окончательного его формирования необходима стимуляция световыми раздражителями. В первые дни жизни детям свойственна дальнозоркость и умеренная фотофобия, глаза его в основном находятся в закрытом состоянии, зрачки сужены, слезные железы практически не функционируют до 3 месяцев. Цветовое зрение появляется после 1 месяца; первый цвет, который начинает различать ребенок – оранжевый и сопутствующие ему (красный, желтый). Оптимальная острота зрения достигается к 4 годам жизни – ребенок готов к чтению. Особого внимания заслуживает недостаточная защитная функция радужной оболочки, в связи с чем особо повреждающее действие оказывают
Спинной мозг развивается более активно и уже к 2-2,5 годам имеет строение, аналогичное взрослому.
Общение новорожденного ребенка с окружающим миром происходит за счет врожденных безусловных рефлексов: сосательного, глотательного, поискового, мигания глаз, защитного, хватательного, Моро, ползания, автоматической походки и др.
Первые условные рефлексы вырабатываются уже на первом месяце жизни: рефлекс на положение тела при кормлении, на покачивание в кроватке и пр.
Для определения уровня нервно-психического развития у детей составлены специальные таблицы оценки показателей для детей разного возраста.
У детей до 1 года ежемесячно оценивают:
- зрительные ориентировочные реакции,
- слуховые ориентировочные реакции,
- эмоции,
- движения общие,
- движения руки,
- речь понимаемая,
- речь активная,
- навыки.
У детей 2-го года жизни ежеквартально оценивают:
- сенсорное развитие (величина, форма),
- движения,
- игра,
- речь понимаемая,
- речь активная,
- навыки.
У детей 3-го года жизни один раз в 6 месяцев оценивают:
- сенсорное развитие (цвета),
- движения,
- игра,
- речь активная,
- навыки.
После 3 лет ежегодно оценивают:
- мышление и речь,
- моторика,
- внимание и память
(эти показатели оценивают путем выполнения специальных заданий)
- социальные контакты,
- психическое здоровье
(эти показатели оценивают путем наблюдения и опроса окружающих взрослых людей)
Показатели психического здоровья:
1. Эмоциональный статус:
- для детей до 1 года жизни – преобладающее эмоциональное состояние: положительное, отрицательное, неустойчивое, малоэмоциональное;
- для детей после 1 года жизни – настроение: бодрое (жизнерадостное), раздражительное (возбужденное), спокойное, подавленное, неустойчивое, страхи.
2. Вегетативный статус: сон, аппетит, характер бодрствования (активное, пассивное), потливость; наличие болей, не связанных с заболеванием.
3. Психомоторная стабильность: энурез, энкопрез.
4. Особенности личности:
- взаимоотношения с взрослыми и другими детьми – положительные, отрицательные, отсутствие общения и пр.;
- моторика и эмоции – уравновешенные, неуравновешенные, возбужденные, заторможенные;
- вредные привычки – особенно навязчивые движения.
На основании полученных результатов необходимо сделать заключение по нервно-психическому развитию. Всего выделяют 5 групп нервно-психического развития (НПР).
1 группа – нормальное развитие.
1а – соответствие возрасту,
1б – опережающее развитие: на 1 эпикризный срок – ускоренное развитие,
на 2 эпикризных срока – высокое развитие,
на разное количество эпикризных сроков по разным показателям – негармоничное опережение.
2 группа – начальные отклонения НПР, отставание на 1 эпикризный срок.
3 группа – начальные отклонения НПР, отставание на 2 эпикризных срока.
4 группа – выраженное отклонение НПР, отставание на 3 эпикризных срока.
5 группа – пограничные состояния, отставание более чем на 3 эпикризных срока.
Вопросы для исходного контроля уровня знаний.
1. Что такое физическое развитие?
2. Что относится к параметрам физического развития?
3. Перечислить вторичные половые признаки.
4. Перечислить методики антропометрии.
5. Перечислить показатели биологического развития.
6. Что такое центильный метод оценки физического развития?
7. Что такое нервно-психическое развитие?
8. Чем отличается строение ЦНС у новорожденных детей по сравнению с взрослыми?
9. Когда завершается развитие ЦНС у детей?
10. Перечислить врожденные безусловные рефлексы новорожденного ребенка.
11. Перечислить показатели НПР, которые оценивают у детей до 1 года.
12. Перечислить показатели НПР, которые оценивают у детей до 2 лет.
13. Перечислить показатели НПР, которые оценивают у детей до 3 лет.
14. Перечислить показатели НПР, которые оценивают у детей после 3 лет.
15. Перечислить показатели психического здоровья.
Задание для самостоятельной работы.
1. Провести оценку физического развития курируемого ребенка, оформить заключение.
2. Провести оценку нервно-психического развития курируемого ребенка, оформить заключение.
Ситуационные задачи.
1. Мальчик С. родился с массой тела 3200 г. При выписке из родильного дома (на 6 сутки жизни) масса тела ребенка составила 3010 г. Мама ребенка выразила обеспокоенность состоянием здоровья ребенка.
- обосновано ли беспокойство матери?
- что обусловило снижение массы тела ребенка?
- какова допустимая потеря массы тела у новорожденного ребенка?
2. При возрастной диспансеризации у ребенка (девочка) определены следующие линии нервно-психического развития: употребляет сложные предложения, задает вопросы «почему?», «когда?», называет 4 цвета, играет в игры «дочки-матери», «больничка», рисует простые предметы, лепит из пластилина, застегивает пуговицы.
- какому возрасту соответствует данное нервно-психическое развитие?
- все ли показатели НПР для данного возраста определены?
- в каком возрасте должна быть проведена следующая оценка НПР?
3. При обследовании ребенка 4-х месяцев студент записал в истории болезни: мальчик улыбается, хорошо упирается на ножки, следит за предметами, не говорит, не сидит.
- что ненужное отмечено в записи? почему?
- какие параметры НПР должны быть еще определены в данном возрасте?
4. Ребенку П. 1год 6 мес. Родители жалуются, что ребенок не говорит. При осмотре мальчик замкнут, играет с игрушками, ест самостоятельно. На голос взрослых не реагирует.
- с чем связана задержка речевого развития?
- к какому специалисту необходимо направить ребенка для обследования?
5. Ребенку 6 месяцев, масса тела 6500 г, длина тела – 70 см; различает знакомых и незнакомых людей, узнает свое имя, хорошо гулит, переворачивается с живота на спину, берет игрушку в руки, эмоциональное состояние положительное.
- какие параметры нужно еще определить для оценки физического развития?
- можно ли по представленным параметрам оценить физическое развитие?
- какие параметры нужно еще определить для оценки нервно-психического развития?
- можно ли по представленным параметрам оценить нервно-психическое развитие?
6. Алексей Р., возраст 1 г. Родился здоровым доношенным ребенком с массой тела 3100 г., длиной тела 54 см. В настоящее время масса тела ребенка составляет 11,5 кг, длина тела 80 см.
- соответствует ли масса и длина тела ребенка ежемесячным прибавкам на первом году жизни?
- соответствуют ли указанные параметры среднему физическому развитию ребенка в возрасте 1 года жизни?
7. В областную детскую поступил мальчик из Дома малютки. Возраст ребенка 8 месяцев. Масса тела 6200 г, длина тела 65 см, зубов нет. Эмоциональное состояние мальчика неустойчивое, гулит, держит голову, не сидит, не переворачивается, не ползает.
- оцените физическое развитие ребенка;
- оцените нервно-психическое развитие ребенка.
Вопросы для итогового контроля знаний.
1. Как составить заключение по оценке физического развития?
2. Какое заключение по состоянию физического развития требует консультации врача-эндокринолога или других специалистов?
3. Как составить заключение по оценке нервно-психического развития?
4. Какое заключение по состоянию нервно-психического развития требует консультации врача-психиатра или других специалистов?
