Клінічна анатомія порожнини носа

Носова порожнина являє собою канал, який проходить у сагітальному напрямку крізь лицевий кістяк. Вона розташована між передньою черепною ямкою, ротовою порожниною, парними верхньощелепними і решітчастими кістками. Зовні носова порожнина відкривається ніздрями, а назад – хоанами. На всьому протязі вона розділена посередині носовою перегородкою, що складається з кісткової та хрящової частин. Перша представлена перпендикулярною пластинкою решітчастої кістки та лемішем, 2-га – чотирикутним хрящем. Верхня стінка носової порожнини утворена спереду носовими та лобовою кістками, в середніх відділах – ситоподібною пластинкою решітчастої кістки і ззаду – передньою стінкою основної пазухи. Нижня стінка носової порожнини спереду утворена піднебінними відростками верхньої щелепи, а ззаду – горизонтальною пластинкою піднебінної кістки. Спереду дна носової порожнини біля носової перегородки є різцевий канал, через який проходять однойменні нерв та артерія, що анастомозують у каналі з великою піднебінною артерією. Латеральна стінка носової порожнини утворена спереду носовою кісткою і лобовим відростком верхньої щелепи, до якого прилягає слізна кістка, далі – медіальною поверхнею тіла верхньої шелепи, решітчастою кісткою, вертикальною пластинкою піднебінної та медіальною пластинкою криловидного відростка основної кістки. На латеральній стінці є 3 носові раковини: нижня, середня та верхня.

Нижня носова раковина являє собою самостійну кістку, а інші раковини є відростками, що відходять від медіальної стінки решітчастого лабіринту. Під кожною носовою раковиною є відповідний носовий хід. Простір між носовими раковинами та перегородкою є загальним носовим ходом.

У передній третині нижнього носового ходу міститься отвір носослізного каналу. На латеральній стінці середнього носового ходу є щлина півмісяцевої форми, що веде до заглиблення – лійки. Краї щілини обмежені ззаду і зверху кістковим міхуром, спереду та знизу – гачкуватим відростком. У лійку відкривається спереду та зверху вивідний отвір лобової пазухи, біля його заднього кінця – отвір верхньощелепної пазухи. Інколи ця пазуха має додатковий отвір, який також відкривається в середній носовий хід. Сюди ж, у простір між bulla ethmoidalis і місцем прикріплення середньої носової раковини, відкриваються передні та середні комірки решітчастого лабіринту. У найкоротший верхній носовий хід відкривається отвір клиноподібної пазухи та задніх комірок решітчастої кістки.

Слизову оболонку носової порожнини розділяють на 2 ділянки: дихальну і нюхову. Дихальна ділянка займає простір від дна носової порожнини до середини середньої носової раковини. Слизова оболонка в цій ділянці вкрита багаторядним циліндричним миготливим епітелієм із великою кількістю келихоподібних клітин, що виділяють слиз.

Нюхова зона розташована у верхніх відділах слизової оболонки носової порожнини – від середнього краю середньої носової раковини до склепіння носової порожнини – і включає прилеглий відділ носової перегородки. Слизова оболонка тут вкрита специфічним епітелієм, який складається з опорних, базальних та нюхових нейросенсорних клітин.

 

Злоякісні пухлини глотки.

До злоякісних новоутворень горла належать рак, лімфоепітеліома, цитобластома, ретикулосаркома, саркома та змішані пухлини.

Лімфоепітеліома, цитобластома та ретикулосаркома складають окрему групу пухлин, які ростуть із лімфаденоїдної тканини. Ці пухлини є високозлоякісними та низькодиференційованими, у зв'язку з цим надзвичайно чутливими до променевої терапії. З іншого боку, хірургічне втручання з приводу цих пухлин нерідко викликає генералізацію процесу. Пухлини цієї групи ростуть із мигдаликів або з будь-якої ділянки горла, де є лімфаденоїдна тканина.

Клініка. Рання симптоматика злоякісних пухлин горла є бідною та малохарактерною. Можуть з'являтися відчуття незручності або стороннього тіла в горлі, незвичного смаку, розпирання, дряпання тощо.

У пізніших стадіях хворі скаржаться на порушення носового дихання і закладання вуха за умови локалізації пухлини в носовій частині горла, відчуття стороннього тіла, які перешкоджають ковтати їжу, а потім слину за наявності пухлини в ротовій частині горла, порушення прохідності спочатку густої, а потім рідкої їжі, порушення дихання, якщо пухлина локалізується в гортанній частині горла.

Із носової частини горла пухлина швидко дає регіонарні метастази, проростає в порожнину черепа через рваний отвір, що супроводжується виникненням болю в щелепах, зубах та вусі на тому ж боці, явищами паралічу черепних нервів. За умови розпаду пухлини цієї локалізації виникають сильні носові кровотечі.

Діагноз пухлини носової частини горла встановлюється на основі симптомів, даних ендоскопічного, пальпаторного та рентгенологічного досліджень. Обов'язково слід проводити цитологічні та гістологічні дослідження.

Хірургічне лікування злоякісних пухлин носової частини горла часто є неможливим. Ефективність променевої та хіміотерапії залежить від чутливості до них пухлин.

За умови раку та лімфоепітеліоми ротової частини горла найчастіше зустрічається інфільтративно-виразкова форма росту новоутворення. Одним із перших симптомів новоутворення цієї форми є дисфагія – відчуття незручності та болю під час ковтання. Саркома, як правило, характеризується екзофітним ростом, спричиняючи на ранніх стадіях розвитку відчуття стороннього тіла в горлі. З ростом пухлини, що стала виразковою, настає порушення акту ковтання, змінюється тембр голосу, з'являється біль, що іррадіює у вухо. Пухлина кореня язика викликає почуття незручності та біль під час ковтання. У разі поширення пухлини на ямки надгортанника можливе захлинання. Розпад пухлини супроводжується гнильним запахом із рота, рясною салівацією з домішками гною та крові в слині. Метастазування новоутворень середнього відділу горла настає рано, нерідко двобічне. Особливо рано виникають регіонарні метастази. При лімфоепітеліомі регіонарні метастази розміщуються дещо нижче від соскоподібного відростка, в защелепній та бічних шийних ділянках.

Розпізнавання злоякісних пухлин ротової частини горла базується на клінічних та гістологічних даних і не викликає утруднень. Диференціювати їх необхідно з доброякісними пухлинами, запальними захворюваннями горла, ангінами при захворюваннях кровотворних органів, ангіною Сімановського-Венсана-Плаута.

Лікування в ранній період можливе комбіноване – хірургічне та променеве, у пізніх стадіях – тільки променеве та хіміотерапевтичне.

Гортанна частина горла порівняно з його верхніми відділами уражується головним чином плоскоклітинним раком. Основним симптомом злоякісних пухлин цієї локалізації є дисфагія, що виражається утрудненим ковтанням та больовими відчуттями. У разі локалізації пухлини на медіальній стінці грушоподібного закутка в процес рано втягується одна із стінок гортані, що приводить до порушення її рухливості. Це проявляється захлинанням та стійкою прогресуючою охриплістю. Ураження задньої стінки горла, як правило, рано стає виразковим, що супроводжується рясними слизо-гнійними виділеннями з домішками крові та смердючим запахом, а також значною салівацією. Для злоякісних новоутворень позаду перснеподібної ділянки характерне раннє їх проростання в один або обидва черпакуваті хрящі, що спричиняє їх нерухомість. У разі раку гортанної частини горла нерідко виникають регіонарні метастази в глибокі яремні, шийні та паратрахеальні лімфовузли.

У діагностиці пухлин гортанної частини горла, крім клінічних та інструментальних методів, дуже цінним є рентгенологічне дослідження, яке допомагає не тільки встановити наявність пухлин, але й визначити їх межі та взаємозв'язок із сусідніми органами і тканинами.

У лікуванні пухлин гортанної частини горла перевагу надають комбінованій терапії, під час якої на 1-ше місце виступає оперативне видалення пухлини з наступним опроміненням шляхів лімфовідтоку

Гортанна ангіна.

Гортанна ангіна – гостре неспецифічне запалення лімфаденоїдноїтканини гортані, що локалізується в присінкових шлуночках, черпакуватонадгортанних складках, міжчерпакуватих просторах, грушоподібних закутках, з розвитком набряку та інфільтрації слизової оболонки.

Етіологія. Захворювання спричиняється патогенними штамами коків.

Клініка. Важкий перебіг гортанної ангіни характеризується значним порушенням загального стану хворого, підвищенням температури тіла до 38-39°С, появою сильного болю в горлі під час ковтання, хрипотою, нерідко утрудненим диханням. Пальпація ділянки гортані може бути болючою. Регіонарні лімфовузли шиї збільшуються, стають болючими.

Під час ларингоскопії відзначається гіперемія та інфільтрація слизової оболонки надгортанника, черпакуватонадгортанних, присінкових та голосових складок, грушоподібних закутків. Іноді буває значною мірою виражений набряк.

Лікування. Велике значення має призначення антибактеріальних та дегідратаційних препаратів. Для зменшення набряку внутрішньовенно призначають 40% розчин глюкози, 10% розчин кальцію хлориду, 60-90 мг преднізолону, сечогінні засоби, антигістамінні препарати внутрішньом'язово. Можна використати відволікальні процедури. Добрий ефект можна досягти внаслідок використання шийної новокаїнової блокади. У деяких хворих за умови розвитку декомпенсованого стенозу гортані застосовують трахеостомію.

 

Білет 17

1. Хронічне гнійне запалення середнього вуха. Обов’язкові ознаки. Мезотимпаніт. Епітимпаніт.

2. Функції носу. Значення носового дихання.

3. Флегмони шиї. Тонзилогенний медіастиніт. Тонзилогенний сепсис.

4. Гострий ларинготрахеїт у дітей.

 

1. Хронічне гнійне запалення середнього вуха. Обов’язкові ознаки. Класифікація.

Обов’язковими ознаками хронічного гнійного середнього отиту є:

наявність тривалої гноєтечі з вуха (6 тиж. та більше), це захворювання триває роками;

наявність стійкої перфорації барабанної перетинки;

погіршення слуху.

Класифікація. Виділяють 2 форми хронічного гнійного середнього отиту: мезотимпаніт та енігимпаніт.

 

Мезотимпаніт.

Мезотимпаніт – відносно доброякісна форма отиту, за якої ушкоджується середній та нижній відділи барабанної порожнини. Ушкоджується тільки слизова оболонка порожнини середнього вуха.

Хворий на мезотимпаніт скаржиться на гноєтечу з вуха та погіршення слуху. Біль у вусі спостерігається тільки під час загострення. У період ремісії загальний стан задовільний.

Діагностику проводять на підставі даних отоскопії. Під час отоскопії в зовнішньому слуховому ході виявляють слизово-гнійні виділення без неприємного запаху. Запах може з'явитись, якщо погано проводити туалет вуха, внаслідок чого до гною приєднуються домішки у вигляді луски епідермісу, котрі розкладаються. Збережена частина барабанної перетинки може бути звичайного кольору з трохи ін'єкованими судинами. Перфорація барабанної перетинки є центральною або обідковою, тобто навколо всієї її площі зберігається обідок барабанної перетинки, перфорація ніде не доходить до барабанного кільця, до кістки. У барабанній порожнині виявляють гній, стовщену слизову оболонку, можуть бути грануляції. Велика грануляція носить назву поліп вуха. Вона звичайно буває на ніжці, що виходить з тієї чи іншої стінки барабанної порожнини.

Під час дослідження слуху у хворого на мезотимпаніт виявляють приглухуватість за типом порушення звукопровідної функції: підвищені пороги сприйняття звуків за умови повітряного проведення, при цьому більш підвищені на низькі тони, пороги сприйняття по кістковій провідності в межах норми, завжди є кістково-повітряний інтервал різного ступеня вираженості.