Клиническая анатомия околоносовых пазух

К околоносовым пазухам {sinus paranasalis) относят воздухонос­ные полости, окружающие носовую полость и сообщающиеся с ней с помощью отверстий. Имеются четыре пары воздухоносных пазух:-верхнечелюстные;-лобные;-пазухи решетчатой кости;-клиновидные.В клинической практике околоносовые пазухи подразделяют на передние (верхнечелюстные, лобные, передние и средние пазухи решетчатой кости) и задние (клиновидные и задние пазухи решетча­той кости). Такое подразделение удобно тем, что патология передних пазух несколько отличается от таковой задних пазух. В частности, сообщение с полостью носа передних пазух осуществляется через средний, а задних — через верхний носовой ход, что важно в диагнос­тическом плане. Заболевания задних пазух (особенно клиновидных) встречаются значительно реже, чем передних.

Верхнечелюстные пазухи— парные, распо­ложены в теле верхней челюсти, самые крупные, В верхнечелюстной пазухе различают переднюю, заднюю, вер­хнюю, нижнюю и медиальную стенки.Пазухи решетчатой кости— состоят из от­дельных сообщающихся клеток, разделенных между собой тонкими костными пластинками. Решетчатый лабиринт представляет собой единую решетчатую кость, которая граничит с лобной (ввер­ху), клиновидной (сзади) и верхнечелюстной (латерально) пазухами. Ячейки решетчатого лабиринта латерально граничат с бумажной пластинкой орбиты.

Лобные пазухи— парные, находятся в чешуе лоб­ной кости. Пазуха имеет 4 стенки. Нижняя (глазничная) в большей своей части является верхней стенкой глаз­ницы и на небольшом протяжении граничит с ячейками решетчатого лабиринта и полостью носа. Передняя (лицевая) стенка является наиболее толстой (до 5-8 мм). Задняя (мозговая) стенка граничит с передней черепной ямкой, она тонкая, но весьма прочная, состоит из компактной кости. Медиальная стенка (перегородка лобных пазух) в нижнем отделе обычно располагается по средней линии, а кверху может отклоняться в стороны.

Клиновидные пазухи— парные, располагают­ся в теле клиновидной кости. Каждая пазуха имеет 4 стенки. Межпазушная перегородка разграничивает пазухи на две обособленные полости, каждая из которых имеет свое выводное отверстие, ведущее в общий носовой ход. Нижняя стенка пазухи частично составляет свод носоглотки, а частично крышу полости носа. Верхняя стенка представлена нижней поверхностью турецкого седла, к этой стенке сверху прилежит гипо­физ и часть лобной доли головного мозга с обонятельными извилина­ми. Задняя стенка наиболее толстая и переходит в базилярную часть затылочной кости. Латеральная стенка чаще всего тонкая, с ней граничат внутренняя сонная артерия и пещеристый синус, здесь проходят глазодвигательный, первая ветвь тройничного, блоковый и отводящий нервы.

Острый стеноз гортани

Это состояние может быть симптомом многих заболеваний, Этиология и патогенез острого стеноза гортани. Причины: местного и общего характера а) местные воспалительные заболевания— субмукозный ларингит, ложный круп, гортанная ангина, флегмона, хондро-перихондрит; б) местные невоспалительные процессы гортани — врожденные мембраны, инородные тела, опухоли, травмы огнестрельные и бытовые, в том числе механические, химические и термические; в) острые инфекционные болезни — дифтерия, скарлатина, корь, тифы, малярия и др.; г)общие заболевания организма—туберкулез, сифилис, склерома, болезни сердца и сосудов, легких, почек, периферической и центральной нервной системы, ревматизм, аллергические состояния; д) двусторонние параличи гортанных нервов, периферическбго и центрального происхождения, а также патологические процессы в сопредельных областях, заглоточный абсцесс, новообразования средостения и пищевода, гипертрофия щитовидной или зобной железы. Клиника:Резко выраженное отрицательное давление в средостении при напряженном вдохе и кислородное голодание вызывают ряд соматических явлений, как изменение ритма дыхания, западение надключичных ямок и втяжение межреберных промежутков, вынужденное положение больного с запрокинутой головой, опущение гортани при вдохе и подъем ее при выдохе. у больного появляется страх, двигательное возбуждение; он вскакивает, хочет бежать. Страдает и вегетативная нервная система — появляется гиперемия лица, резкая потливость, нарушение сердечной деятельности, секреторной функции желудка и мочеотделительной функции. При затянувшемся остром стенозе наблюдается учащение пульса и падение напряжения его, накапливается углекислота в организме и в связи с этим появляется цианоз губ, носа и ногтевых лож. Вместе с тем идет нарастание гипоксии, которая является основным фактором в клинической картине инспираторной одышки при стенозе гортани; выделение же углекислоты из альвеол протекает относительно лучше, так как выдох затруднен мало. В первом периоде —компенсации, наиболее ярко выступают: урежение дыхания, углубление его, укорочение или выпадение пауз между вдохом и выдохом и уменьшение количества пульсовых ударов. Во втором—неполной компенсации (субкомпенсации), когда требуется уже максимальное усилие для вдоха, выступают такие симптомы, как усиление инспираторной одышки с включением в дыхательный, акт вспомогательных мышц, втяжение межреберных промежутков, надгрудинной и надключичной ямок, стридор (дыхательный шум), бледность кожных покровов, беспокойное состояние больного. В третьем— стадии недостаточности, состояние больного чрезвычайно тяжелое, дыхание становится частым и поверхностным, больной занимает вынужденное полусидячее положение, опираясь на руки с запрокинутой головой, гортань совершает максимальные экскурсии вниз при вдохе и вверх при выдохе, лицо бледно-синюшного цвета, иногда с гиперемией щек, у больного появляется безотчетный страх, потливость, цианоз губ, кончика носа, ногтевых фаланг, пульс становится частым, а при вдохе резко падает его наполнение. В стадии удушения (асфиксии) наступает резкая усталость и безразличие, расширяются зрачки, дыхание поверхностное, прерывистое (типа Чейн-Стокса), резкое падение сердечной деятельности, пульс частый нитевидный, кожные покровы становятся бледно-серыми в связи с общим спазмом мелких артерий в результате раздражения симпатико-адреналовой системы при недостаточности сердечной деятельности, в тяжелых случаях наблюдается потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное отхождение мочи и кала и наступает смерть. Лечение при остром стенозе гортани бывает консервативным или хирургическим. Консервативные меры могут быть использованы при первой и второй стадиях стеноза гортани, обусловленного воспалительным или аллергическим отеком слизистой оболочки в подскладочном пространстве, области черпаловидных хрящей и межчерпаловидном пространстве, язычной поверхности надгортанника. В третьей и четвёртой стадиях показана трахеостомия (или коникотомия).

Мероприятия по борьбе со стенозом гортани, обусловленным отеком, складываются из следующих процедур:1) отвлекающие средства—горячие ножные ванны (ноги больного погружают в горячую воду до уровня коленей), горчичники на икроножные мышцы;

2) лекарственные средства, уменьшающие отек тканей — мочегонные (фуросемид, лазикс), 3) снижающие проницаемость сосудистой стенки (димедрол, 10% раствор хлористого кальция внутривенно, пипольфен, супрастин, гидрокортизон, 40% раствор глюкозы);4) лекарственные средства, стимулирующие дыхательный центр (лобелии 1 % — 1,0 мл);5) аэрозоли антибиотиков (200 000 ЕД);6) кислородные ингаляции (увлажненный кислород).Медикаментозное дестенозирование:

1) Sol. Prednisoloni hydrochloridi 3% — 1 мл (30 мг) в мышцу. Если отек сильно выражен, а стеноз гортани нарастает, то дозу преднизолона увеличивают в 2 или 3 раза. Повторное введение возможно через 5—6 ч;

2) более быстрый эффект дает внутривенное капельное введение (вместо внутримышечного): 200 мл изотонического раствора хлорида натрия+30 мг преднизолона+2 мл пипольфена+10 мл 10% хлорид а кальция+1 мл 5% эфедрина хлористоводородного+1 мл 0,025% строфантина. Вводить внутривенно капельно.

При решении вопроса выбора пособия между трахеостомией и интубацией ориентируются по возможным срокам ликвидации стеноза. Если существует техническая возможность выполнения интубации и ликвидации стеноза консервативными мероприятиями, в течение не более 4-5 дней, то следует воспользоваться интубацией. Более длительная интубация может привести к развитию пролежней гортани и трахеи, некрозу хрящей, развитию интубационных гранулем, рубцовой деформации трахеи и гортани. В последние годы используется пролонгированная интубация. При ней больной дышит через интратрахеальную трубку в течение многих дней или даже 2-3 недель.

Хр мезотимпанит