Цель обследования больного — установление диагноза на основании тщательного анализа жалоб, сбора анамнеза и объективного обследования.
Расспрос. Выясняют жалобы и анамнез болезни, Во время опроса необходимо установить контакт с больным, определить его нервно-психический статус, интеллект и на этом основании проанализировать жалобы, ход развития болезни.
Обследование проводят по всем правилам деонтологии, учитывая особенности личности пациента.
Методы клинического исследования разделяют на основные и дополнительные. Основные состоят из выяснения жалоб, сбора анамнеза, в том числе развития заболевания, проводимого ранее лечения, его эффекта. Важны все данные анамнеза жизни, перенесенных и сопутствующих болезней. Объективное обследование больного включает наружный осмотр лица и шеи, пальпаторное исследование околочелюстных мягких тканей, органов и костей лицевого и мозгового отделов черепа, определение функций открывания и закрывания рта, движений в височно-нижнечелюстных суставах, осмотр, пальпацию полости рта и ее составляющих, пальпацию и перкуссию зубов. К дополнительным относятся различные инструментальные и лабораторные методы исследования.
Жалобы больных. Больные могут предъявлять жалобы, связанные с процессом в ЧЛО и относящиеся к сопутствующим заболеваниям.
Наиболее характерными из них являются жалобы на болевые ощущения, которые могут быть постоянными или временными, острыми или тупыми, локализованными или разлитыми, самопроизизвольными или связанными с прикосновением к зубу, участку тканей лица, челюстей и другими раздражениями. Помимо локальных болей, при воспалительных процессах наблюдаются головные боли, недомогание, потеря аппетита, сна, озноб и другие проявления, отражающие степень интоксикации.
Болевые ощущения могут возникать при движении нижней челюсти, языка, глотании, дыхании, разговоре. Возможно нарушение жевания, глотания, открывания рта, вкуса, дыхания. Жалобы на затрудненное глотание, дыхание являются грозным симптомом, и в этих случаях требуется безотлагательное дальнейшее обследование больного.
Больные могут предъявлять жалобы на болезненность и припухлость слюнных желез, сухость в полости рта, неприятный солоноватый привкус, связанный с приемом пищи, что характерно для заболеваний слюнных желез.
Больные нередко жалуются на нарушение симметрии лица. Это может происходить вследствие припухлости, новообразования тканей лица, челюстей, органов полости рта. Сопоставляя жалобы на боли с характером припухлости, в одних случаях можно говорить о заболеваниях воспалительного характера, в других — об опухоли или опухолеподобном образовании.
Анамнез болезни. Хирстом заболевания являются болезнями целостного организма, и диагностика их основывается на принципах клинической медицины.
На основе МКБ-10 (1997). следует различать следующие классы болезней:
1. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни с проявлениями в полости рта и ЧЛО; протозойные болезни.
2. Новообразования, исходящие из СО рта, слюнных желез и др.
3. Болезни крови, кроветворной системы и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм с поражениями в полости рта.
4. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, при которых наблюдаются проявления в полости рта.
5. Психические расстройства и расстройства поведения: невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (расстройства психического развития).
6. Болезни нервной системы. Поражения отдельныхх нервов, нервных корешков и сплетений.
9. Болезни системы кровообращения.
10. Болезни органов дыхания.
11. Болезни органов пищеварения.
12. Болезни кожи и подкожной клетчатки.
13. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.
17. Врожденные аномалии [пороки развития] деформации и хромосомные нарушения.
19. Травмы головы.
При диагностике следует иметь в виду общие и местные симптомы, связанные с отравлениями лекарственными средствами, медикаментами, биологическими веществами, токсическим действием веществ, внешних причин, а также возникающих при хирургических, терапевтических вмешательствах, при последствиях травм. В процессе расспрашивания уточняют динамику заболевания: когда появились первые симптомы, какими они были, кто их заметил (больной, окружающие, врач), куда обращался пациент за помощью, какое лечение проводилось и с каким результатом. Следует ознакомиться с имеющейся у пациента документацией по поводу проведенногo обследования (выписка из истории болезни, данные лаб. и др. исслед.).
При нарастании общих и местных симптомов воспалительного процесса необходимы госпитализация и, возможно, проведение экстренных операций.
При наличии специфических воспалительных очагов, язв, дефектов челюстно-лицевой области и слизистой оболочки рта следует собрать сведения о наследственности, образе жизни, контактах с больными людьми, животными и для исключения туберкулеза, сифилиса, сибиреязвенной и ВИЧ-инфекции, а также уточнить результаты обследований, проведенных при этих заболеваниях.
При локализации процесса в области слюнных желез из анамнеза нужно выяснить, имелась ли припухлость железы, связана ли она с приемом пищи. Следует уточнить развитие заболевания после операций на внутренних органах, особенно брюшной полости, малого таза, после вирусной или другой инфекции, а также заболеваний внутренних органов.
При наличии травмы необходимо уточнить, при каких обстоятельствах она произошла, терял ли больной сознание и на какое время, были ли тошнота, головокружение, рвота, кровотечение из носа, ушей, какая была оказана помощь.
При болях, характеризующих заболевания и повреждения нервов лица и челюстей, нужно знать данные неврологического статуса. При обращении больных по поводу болей и нарушения функции ВНЧС необходимо выяснить связь процесса с заболеваниями ССС, опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани.
При опухолях и опухолеподобных поражениях челюстей, органов полости рта необходимо выяснить связь процесса с другими заболеваниями внутренних органов, ЛОР-органов, кожи и др., уточнить особенности роста новообразования (распространенный или ограниченный), сопровождающие симптомы (боли и их характер, нарушение функции и др.).
При врожденных дефектах надо уточнить данные семейного анамнеза (наследственность), особенности течения первой половины беременности и родов, развития в раннем возрасте и позже. При наличии приобретенных дефектов и деформаций важно узнать их причину (травма, ожог, воспалительный, специфический или онкологический процесс, ранее проводимые операции и т.д.), исключить такие заболевания, как сифилис, хронический остеомиелит челюсти, актиномикоз, нома, лейшманиоз.
Анамнез жизни. Собирают сведения об особенностях родов, здоровье родителей, условиях труда, быть, питания, отдыха, занятиях физической культурой, вредных привычках. Следует выяснить, какие заболевания перенес больной, как они протекали, какое проводилось лечение и его результаты.
Необходимо выявить наследственные болезни. Отягощенный акушерский анамнез, вредные факторы воздействия на организм матери во время беременности. Сбор семейного анамнеза. Необходимо уточнить у больного возможную связь болезни с укусами насекомых, нахождением в природных условиях, предрасполагающих к редким инфекциям, пандемии их в местности, где пребывал пациент.
Сопутствующие заболевания. Определенное внимание должно быть уделено ранее перенесенным заболеваниям, их течению, эффективности проводившегося лечения. Сопутствующие заболевания классифицируют по МКБ-10. Обращают особое внимание на заболевания, развивающиеся на фоне дефектов иммунной системы и ее недостаточности, а также на те перенесенные болезни, которые влекут к нарушениям иммунитета.
Особое внимание надо обратить на больных с ГБ, ИБС, стенокардией. При этих заболеваниях всегда имеется риск осложнений в виде гипертонического криза, инфаркта миокарда, приступа стенокардии. Кроме того, следует учитывать наличие заболеваний сердца.
При заболеваниях сердца следует уточнить связь сердечных симптомов с гнойными заболеваниями кожи, внутр. органов, удалением зубов или другими стом вмешательствами.
У пациентов с заболеваниями соединительной ткани, в том числе с ревматической болезнью, часто выявляются ее признаки в полости рта, ЧЛО (слюнные железы, ВНЧС). Такие системные заболевания соединительной ткани, как красная волчанка, склеродермия, васкулиты, протекают при значительных нарушениях иммунологической реактивности.
В случае заболевания органов дыхания необходимо уточнить наличие рецидивирующих воспалительных заболеваний, легочной недостаточности, бронхиальной астмы. Эти пациенты часто принимают кортикостероиды. Следует учитывать при оценке общего, местного статуса и подготовке к операции как указанные заболевания, так и прием гормональных препаратов.
При заболевании почек необходимо узнать, ка- кова степень острой или хронической недостаточ- ности. Надо иметь в виду, что у таких пациентов нарушается водно-электролитный и белковый об- мен, а также функция свертывающей системы крови, поэтому перед операцией необходимо ла- бораторное исследование мочи и крови.
Опрашивая пациента относительно состояния эндокринной системы.
Отмечая у больного заболевания пищеварительной системы, следует иметь в виду, с одной стороны, болезни воспалительной природы, а с другой — аллергические, нередко связанные с поражениями слюнных желез. Пациентов с хронической диареей, лихорадкой, снижением массы тела следует обследовать на ВИЧ-инфекцию.
Болезни системы крови у пациентов всегда должны настораживать врача при диагностике как стоматологического заболевания, так и опасностью кровотечений при хирургических вмешательствах. Следует выяснить, не страдает ли пациент заболеваниями нервной системы, органов зрения, уха, горла, носа, а также других органов и кожи. Болезни кожи часто связаны с нарушениями деятельности внутренних органов, эндокринной и нервной систем. При них могут проявляться симптомокомплексы в полости рта и ЧЛО.
Нередко причиной кожных болезней является нерациональное применение лекарственных препаратов. Болезни кожи могут быть обусловлены профессиональными вредностями, генетическими факторами. Для оценки функционального состояния организма значительную роль играют данные об иммунитете. Многие заболевания легких, сердца, пищеварительной системы, печени, кожи, уха, горла, носа, глаз имеют аллергическую природу. Аллергологический анамнез важен как для диагностики стом заболевания, так и для разработки общей тактики лечения. При сборе анамнеза и анализе данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, наследственных болезнях надо отмечать следующую патологию иммунной системы: 1) инфекционные заболевания; 2) аллергические и аутоиммунные заболевания; 3) лейкопролиферативные и неопластические болезни; 4) врожденные дефекты иммунной системы; 5) атипичность функционирования иммунной системы на фоне сопутствующих заболеваний, в различные возрастные периоды, при стрессе, беременности.
Обследование больного начинают с общего осмотра. Отмечают температуру тела: субфебрильную (37-38), фебрильную (38-39), пиретическую (39-41), гиперпиретическую (>41). Определяют состояние больного.
В условиях стационара обследование проводят с учетом всех правил, принятых в клинической медицине. В поликлинике следует оценить телосложение больного, установить наличие дефектов и деформаций тела, определить пульс, АД, морально-психическое состояние.
При подозрении на острую инфекцию, сифилис, рожу, опухоль и другие заболевания осматривают кожу всего тела (наличие на ней высыпаний). Врача всегда должен настораживать бледный цвет кожи, так как это может свидетельствовать об интоксикации или об астенических синдромах, болезни крови.
Обследование ЧЛО включают внешний осмотр, пальпацию, осмотр полости pтa, инструментальное исследование (зондами, ту- пыми и острыми иглами и др.). Клиническое обследование при необходимости может быть дополнено взятием соскоба, проведением пункции ияи биопсии, биохимическими, микробиологическими, иммунологическими исследованиями, рентгенографией, томографией и др.
Осмотр больного проводят в стоматологическом кресле. Его голова должна быть хорошо фиксирована на подголовнике; можно поднимать и опускать кресло, менять положение его спинки (прямо, под тупым углом) и подголовника (голова болбного запрокинута или подбородок приближен к груди). При состоянии средней тяжести и тяжелом больного осматривают в кровати, на столе в перевязочной или в стоматологическом кресле, приведенном в горизонтальное положение.
Для обследования используют лоток со стерильными инструментами: шпателем (для отведения губ, щек и осмотра преддверия рта и собственно полости рта, отведения языка и осмотра подъязычной области, тела языка, миндалин, глотки) и стоматологическим пинцетом (для определения подвижности зубов и их перкуссия), В ходе обследования пользуются стоматологическим зеркалом (для осмотра зубов, подъязычной области, неба), зубным зондом, чаще под углом (для зондирования дефектов коронки зубов, яесневых сосочков, десневого края, ручкой зонда можно также проводить перкуссию зубов), специальными слюнными зондами (для зондирования протоков, свищевых ходов), пуговчатым зондом (для зондирования ран, свищей, перфорационных сообщений с в/ч пазухой, дефектов неба и др.). Полость носа, глотки, наружного уха лучше осматри- вать с помощью лобного рефлектора, носового и ушного зеркал. Осмотр заключается в определении симметрии лица: его рельефа, обусловленного соединением костей лицевого скелета, уровнем развития подкожного жирового слоя, состояния хрящевого отдела носа, ротовой и глазных щелей, ушных раковин и кожного покрова. Важно определить нарушение его симметрии вследствие воспалительных, травматических, опухолевых и других изменений. При заболеваниях и травмах челюстно-лицевой области следует обратить внимание на характер нарушения симметрии лица и шеи (отек, инфильтрат, опухолевидное образование, деформация и т.д.). Необходимо провести наклоны, повороты, запрокидывание головы, чтобы определить движения ее.
Пальпаторное исследование позволяет уточнить границы патологических изменений, консистенцию тканей, способность кожи собираться в складку, наличие рубцов, свищевых ходов. При наличии припухлости околочелюстных мягких тканей определяют ее консистенцию, спаянность кожи с подлежащими тканями, ее цвет. При этом следует отмечать границы патологических изменений, определять участки наибольшей болезненности и флюктуации, спаянность пораженных тканей с подлежащими костями лицевого скелета, наличие свищей.
Конфигурация лица может быть изменена вследствие смещения нижней челюсти кзади, в сторону или западения в скуловой области, удлинения среднего отдела лица, западения спинки носа и других нарушений, обусловленных травмой. Обращают внимание также на ушибы, ссадины, раны, гематомы.
Сначала выясняют жалобы больного, данные анамнеза заболевания и жизни.
Обследование стом больного начинается с осмотра и пальпации лица, подчелюстных областей, шеи, а иногда и передней грудной области и подмышечных впадин.
Обращается внимание на конфигурацию лица, шеи, цвет кожных покровов и т.д. Определяется состояние лимфатических узлов (подчелюстных, подбородочных, шейных, зачелюстных): их размеры, степень подвижности, консистенция, болезненность, состояние подчелюстных, подъязычных и околоушных слюнных желёз.
Далее приступают к осмотру полости рта. Определяют степень открывания рта, состояние прикуса, записывают зубную формулу и обозначают наличие кариозных зубов, корней и отложений налёта и зубного камня. Отмечают состояние слизистой оболочки дёсен, щёк, дна полости рта, нёба, зева, языка (цвет, отпечатки зубов, язвы, опухолевидные образования, афты и т.д.)
Вспомогательные методы обследования больных: рентгенограммы, пункция, биопсия, зондирование и др.
