Тройничный нерв (n. trigeminus) смешанный. В нем содержатся двигательные, чувствительные и парасимпатические нервные волокна. Чувствительную иннервацию органы полости рта в основном получают от тройничного нерва. От тройничного узла отходят три крупные ветви: 1) глазной нерв, 2) в/ч нерв и 3) н/ч нерв.
Глазной нерв (n. ophtalmicus) чувствительный, в иннервации челюстей и тканей полости рта участия не принимает.
Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) чувствительный, выходит из полости черепа через круглое отверстие в крылонебную ямку, где отдает ряд ветвей.
Подглазничныи нерв (n. infraorbitalis) является продолжением верхнечелюстного нерва и получает свое название после отхождения от последнего скулового и крылонебных нервов. Из крылонебной ямки через нижнюю глазничную щель входит в глазницу, где ложится в подглазничную борозду и через подглазничное отверстие выходит из глазницы, разделяясь на конечные ветви. Верхние губные ветви образуют «малую гусиную лапку» (pes anserinus minor), иннервируют области кожи и слизистой оболочки верхней губы, нижнего века, подглазничной области, крыла носа и кожной части перегородки носа.
В крылонебной ямке от подглазничного нерва отходят задние верхние альвеолярные ветви в количестве от 4 до 8. Меньшая часть из них не входит в толщу костной ткани и распространяется вниз по наружной поверхности бугра в/ч по направлению к альвеолярному отростку. Оканчиваются они в надкостнице в/ч, прилежащей к альвеолярному отростку, СО щеки и десны с вестибулярной стороны на уровне пре- и моляров. Большая часть задних верхних альвеолярных ветвей через задние альвеолярные отверстия проникает на наружную поверхность в/ч и входит в ее костные канальцы. Эти нервы иннервируют бугор верхней челюсти, слизистую оболочку в/ч пазухи, верхние моляры, СО и надкостницу альвеолярного отростка в пределах этих зубов. Задние верхние альвеолярные ветви принимают участие в образовании заднего отдела верхнего зубного сплетения. В заднем отделе подглазничной борозды от подглазничного нерва отходит средняя верхняя альвеолярная ветвь. Средняя верхняя альвеолярная ветвь формируется у заднего края или в области задней трети подглазничного канала. Перед вступлением в переднюю стенку в/ч этот нерв часто делится еще на две ветви
Средняя верхняя альвеолярная ветвь проходит в толще передней стенки в/ч и разветвляется в альвеолярном отростке. Эта ветвь принимает участие в образовании среднего отдела верхнего зубного сплетения, имеет анастомозы с передними и задними верхними альвеолярными ветвями, иннервирует верхние премоляры, СО альвеолярного отростка и десны с вестибулярной стороны в области этих зубов. Средняя верхняя альвеолярная ветвь иногда отсутствует, поэтому премоляры могут получать чувствительные нервные волокна от верхних задних альвеолярных нервов.
В переднем отделе подглазничного канала от подглазничного нерва отходят передние верхние альвеолярные ветви, всего 1-3. Эти ветви могут, однако, отходитьот подглазничного нерва на всем протяжении подглазничного канала или борозды, на уровне подглазничного отверстия. Передние альвеолярные нервы могут выходить в одном канале (подглазничном) с подглазничным нервом или располагаться в отдельном костном канале. Проходя в толще передней стенки верхней челюсти, медиальнее средней верхней альвеолярной ветви, передние верхние альвеолярные ветви принимают участие в образовании переднего отдела верхнего зубного сплетения. Они иннервируют резцы и клыки, слизистую оболочку и надкостницу альвеолярного отростка и слизистую оболочку десны с вестибулярной стороны в области этих зубов. От передних верхних альвеолярных ветвей отходит носовая ветвь к слизистой оболочке переднего отдела дна носа, которая анастомозирует с носонебным нервом.
Задние, средняя и передние верхние альвеолярные ветви, проходящие в толще стенок в/ч, анастомозируя между собой, образуют верхнее зубное сплетение, которое анастомозирует с таким же сплетением другой стороны. Сплетение располагается в толще альвеолярного отростка в/ч по всей длине его над верхушками корней зубов, а также в верхних отделах его в непосредственной близости от СО в/ч пазухи.
От верхнего зубного сплетения отходит ряд ветвей:
- зубные ветви (rami dentales) к пульпе зубов;
- периодонтальные и десневые ветви, иннервирующие периодонт зубов и ткани десны;
- межальвеолярные ветви к межальвеолярным перегородкам, откуда отходят ветви кпериодонту зубов и надкостнице челюсти;
- к СО и костным стенкам в/ч пазухи.
Ветви от заднего отдела зубного сплетения разветвляются в области моляров, от среднего отдела — в области премоляров, от переднего - в области резцов и клыка.
Отподглазничного нерва по выходе из подглазничного отверстия отходят:
• нижние ветви век, которые иннервируют кожу нижнего века;
• наружные носовые ветви, иннервирующие кожу крыла носа;
• внутренние носовые ветви, иннервирующие слизистую оболочку преддверия носа;
• верхние губные ветви, иннервирующие кожу и слизистую оболочку верхней губы до угла рта. Последние 4 группы ветвей имеют связи с ветвями лицевого нерва.
В крылонебной ямке от в/ч нерва отходит скуловой нерв, который проникает в глазницу через нижнюю глазничную щель и разделяется на две ветви — скулолицевую и скуловисочную. Эти ветви входят в толщу скуловой кости через скулоглазничное отверстие, а затем через соответствующие одноименные отверстия выходят из нее, разветвляясь в коже скуловой области, верхнего отдела щеки и наружного угла глазной щели, переднего отдела височной и заднего отдела лобной областей. Скуловой нерв имеет связь с лицевым и слезным нервами.
В крылонебной ямке от нижней поверхности верхнечелюстного нерва отходят крылонебные нервы. Они идут к крылонебному узлу, давая нервам, начинающимся от него, чувствительные волокна. Значительная часть волокон проходит по наружной поверхности узла, не прерываясь в нем. Крылонебный узел является образованием вегетативной нервной системы. Парасимпатические волокна он получает от узла коленца лицевого нерва в виде большого каменистого нерва, симпатические волокна - от симпатического сплетения внутренней сонной артерии в виде глубокого каменистого нерва. Проходя по крыловидному каналу, большой и глубокий каменистые нервы соединяются и образуют нерв крыловидного канала. От узла отходят ветви, включающие секреторные (парасимпатические и симпатические) и чувствительные волокна: глазничные, задние верхние и нижние носовые ветви, небные нервы. Глазничные ветви разветвляются в слизистой оболочке задних ячеек решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи. Задние верхние носовые ветви входят в полость носа из крыловидно-небной ямки через клиновидно-небное отверстие и разделяются на 2 группы: латеральную и медиальную. Латеральные ветви разветвляются в СО задних отделов верхней и средней носовых раковин и носовых ходов, задних ячеек решетчатой пазухи, верхней поверхности хоан и глоточного отверстия слуховой трубы. Медиальные ветви разветвляются в СО верхнего отдела перегородки носа. Наиболее крупная из них – носонебный нерв – идет между надкостницей и слизистой оболочкой перегородки носа вниз и вперед к резцовому каналу, где анастомозирует с одноименным нервом другой стороны и через резцовое отверстие выходит на твердое небо. Проходя по резцовому каналу, иногда до входа в него, нерв дает ряд анастомозов к переднему отделу верхнего зубного сплетения. Носонебный нерв иннервирует треугольный участок слизистой оболочки твердого неба в переднем его отделе между клыками.
Нижние задние боковые носовые ветви входят в большой небный канал и выходят из него через мелкие отверстия. Они проникают в носовую полость, иннервируя слизистые оболочки нижней носовой раковины, нижнего и среднего носовых ходов и верхнечелюстной пазухи.
Небные нервы идут от крылонебного узла через большой небный канал и образуют 3 группы нервов.
Большой небный нерв – самая крупная ветвь, выходит на твердое небо через большой небный канал, где иннервирует задний и средний отделы слизистой оболочки твердого неба (до клыка), малые слюнные железы, СО десны с небной стороны, частично СО мягкого неба.
Малые небные нервы выходят через малые небные отверстия. Разветвляются в слизистой оболочке мягкого неба, небной миндалины. Они иннервируют мышцу, поднимающую мягкое небо. Двигательные волокна идут от лицевого нерва через большой каменистый нерв.
Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) смешанный. Содержит чувствительные и двигательные волокна. Выходит из полости черепа через овальное отверстие и в подвисочной ямке разделяется на ряд ветвей. С некоторыми из последних связаны узлы вегетативной нервной системы: с внутренним крыловидным и ушно-височным нервами – ушной узел, с язычным нервом – подн/ч узел. С подъязычным нервом, ветвью язычного нерва, связан подъязычный узел. От этих узлов идут постганглионарные парасимпатические секреторные волокна к слюнным железам и вкусовые – квкусовым сосочкам языка. Чувствительные ветви составляют большую часть нижнечелюстного нерва. Двигательные волокна от третьей ветви тройничного нерва идут к мышцам, поднимающим нижнюю челюсть (жевательным мышцам).
Жевательный нерв преимущественно двигательный. Нередко он имеет общее начало с другими нервами жевательных мышц. Отделившисьот основного ствола, жевательный нерв идет кнаружи под верхней головкой латеральной крыловидной мышцы, затем по ее наружной поверхности. Через вырезку н/ч входит в жевательную мышцу, направляясь кпереднему углу ее. От основного ствола отходят ветви к мышечным пучкам. Перед входом в мышцу жевательный нерв отдает тонкую чувствительную ветвь к ВНЧС.
Передний глубокий височный нерв, отделившись вместе с щечным нервом, проходит кнаружи над верхним краем латеральной крыловидной мышцы. Обогнув подвисочный гребень, он ложится на наружную поверхность чешуи височной кости. Разветвляется в переднем отделе височной мышцы, входя в нее с внутренней поверхности.
Средний глубокий височный нерв, непостоянный. Отделившись кзади от переднего глубокого височного нерва, он проходит под подвисочным гребнем на внутреннюю поверхность височной мышцы и разветвляется в ее среднем отделе.
Задний глубокий височный нерв начинается кзади от среднего или переднего глубокого височного нерва. Огибая подвисочный гребень, он проникает под латеральной крыловидной мышцей на внутреннюю поверхность заднего отдела височной мышцы, иннервируя его.
Все глубокие височные нервы отделяются (отходят) от наружной поверхности нижнечелюстного нерва.
Латеральный крыловидный нерв обычно отходит одним стволом со щечным нервом. Иногда начинается самостоятельно от наружной поверхности н/ч нерва и входит в латеральную крыловидную мышцу сверху и с внутренней поверхности ее.
Медиальный крыловидный нерв преимущественно двигательный. Начинается от внутренней поверхности н/ч нерва, направляется вперед и вниз квнутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы, в которую входит вблизи ее верхнего края. От медиального крыловидного нерва отходят нерв мышцы, напрягающей небную занавеску, и нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку.
Челюстно-подъязычный нерв отходит от нижнего альвеолярного нерва перед вхождением последнего в н/ч отверстие, идет к челюстно-подъязычной и двубрюшной мышцам (к переднему брюшку).
От нижнечелюстного нерва отходят следующие чувствительные нервы.
1. Щечный нерв направляется вниз, вперед и кнаружи. Отделившись ниже овального отверстия от главного ствола, проходит между двумя головками латеральной крыловидной мышцы к внутренней поверхности височной мышцы. Затем, пройдя у переднего края венечного отростка, на уровне его основания распространяется по наружной поверхности щечной мышцы до угла рта. Разветвляется в коже и слизистой оболочке щеки, в коже угла рта. Отдает ветви к участку СО десны нижней челюсти (между 5 и 7 зубами). Имеет анастомозы с лицевым нервом и ушным узлом. Следует помнить, что встречается два вида разветвления щечного нерва – рассыпной и магистральный. При первом типе зона иннервации его распространяется от крыла носа до середины нижней губы, т.е. щечный нерв распределяется в зоне иннервации подбородочного и подглазничного нервов. Этот нерв не всегда иннервирует слизистую оболочку альвеолярного отростка с вестибулярной стороны. Щечный нерв не располагается вместе с язычным и нижним альвеолярным нервами в области нижнечелюстного валика, а проходит кпереди от височной мышцы в клетчатке щечной области на расстоянии 22 мм от язычного и 27 мм от нижнего альвеолярного нервов. Этим можно объяснить непостоянное выключение щечного нерва при торусальной анестезии, когда вводят оптимальное количество анестетика (2 — 3 мл).
2. Ушно-височный нерв содержит чувствительные и парасимпатические волокна. Отделившись под овальным отверстием, идет назад по внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы, затем направляется кнаружи, огибая сзади шейку мыщелкового отростка н/ч. После этого он идет кверху, проникая через околоушную слюнную железу, подходит к коже височной области, разветвляясь на конечные ветви.
3. Язычный нерв начинается вблизи овального отверстия на одном уровне с нижним альвеолярным нервом, располагается между крыловидными мышцами впереди него. У верхнего края медиальной крыловидной мышцы кязычно- му нерву присоединяется барабанная струна, в составе которой имеются секреторные волокна, идущие кподъязычному и поднижнечелюстному узлам, и вкусовые волокна, идущие к сосочкам языка. Далее язычный нерв располагается между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцей. Впереди от переднего края этой мышцы язычный нерв идет над поднижнечелюстной слюнной железой по наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы, огибает снаружи и снизу выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы и вплетается в боковую поверхность языка. Во рту язычный нерв отдает ряд ветвей (ветви перешейка зева, подъязычный нерв, язычные ветви), иннервирующих СО зева, подъязычной области, СО десны нижней челюсти с язычной стороны, передних двух третей языка, подъязычную слюнную железу, сосочки языка.
4. Нижний альвеолярный нерв,смешанный. Это наиболее крупная ветвь н/ч нерва. Ствол его лежит на внутренней поверхности наружной крыловидной мышцы позади и латеральнее язычного нерва. Проходит в межкрыловидном клетчаточном промежутке, образованном латеральной крыловидной мышцей снаружи и медиальной крыловидной мышцей, т.е. в крыловидно-челюстном клетчаточном пространстве. Через отверстие нижней челюсти входит в канал нижней челюсти. В нем нижний альвеолярный нерв отдает ветви, которые, анастомозируя между собой, образуют нижнее зубное сплетение. От него отходят нижние зубные и десневые ветви к зубам, СО альвеолярной части и десны нижней челюсти с вестибулярной стороны. Иногда нижние зубные и десневые ветви отходят непосредственно от этого нерва. На уровне премоляров от нижнего альвеолярного нерва отходит крупная ветвь – подбородочный нерв, который выходит через подбородочное отверстие и иннервирует кожу и СО нижней губы, кожу подбородка. Участок нижнего альвеолярного нерва, располагающийся в толще кости в области клыка и резцов, после отхождения подбородочногo нерва, называется резцовой ветвью нижнего альвеолярного нерва. Иннервирует клык и резцы, СО альвеолярной части и десны с вестибулярной стороны в области этих зубов. Анастомозирует с одноименной ветвью противоположной стороны в области средней линии. От нижнего альвеолярного нерва перед вхождением его в канал н/ч отходит двигательная ветвь – челюстно-подъязычный нерв.
Местное обезболивание
Местная анестезия предполагает обезболивание тканей операционного поля без выключения сознания больного, когда воздействие осуществляется на периферические механизмы восприятия и проведения болевого раздражения, т.е. на периферические отделы нервной системы. Различают неинъекционный (химический, физический, физико-химический) и инъекционный (инфильтрационная, проводниковая) методы местной анестезии.
Неинъекционная местная анестезия позволяет получить только поверхностное обезболивание тканей. Для этого используют лекарственные средства (химический или аппликационный метод), воздействие низкой температурой (замораживание), лучами лазера, электромагнитными волнами (физический метод), введение в ткани анестетика с помощью электрофореза (физико-химический метод).
Инъекцией раствора анестетика проводят инфильтрационную и проводниковую анестезию.
При инфильтрационной, аппликационной анестезии и обезболивании охлаждением выключают периферические рецепторы, воспринимающие болевые раздражения. При проводниковой анестезии блокируют нервный ствол (главный или, чаще, его периферические ветви), проводящий болевые импульсы из зоны оперативного вмешательства.
Показания и нротивоноказания. Любое вмешательство в полости рта и на лице, сопровождающееся болью, является показанием к проведению местного обезболивания. Это операции на мягких тканях ЧЛО, на челюстях и зубах, органах полости рта. Местное обезболивание показано ослабленным больным, старикам, лицам с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, т.е. в тех случаях, когда и «малые наркозы связаны с большим риском».
Местная анестезия противопоказана при выполнении длительных и травматических операций, при непереносимости местных анестетиков или повышенной чувствительности кним, при выраженной лабильности или неполноценности психики больного. Нежелательно применение местной анестезии при некоторых пластических операциях, когда введенный обезболивающий раствор значительно изменяет соотношение и объем тканей.
