Полиостеоартроз: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

Остеоартроз (остеоартрит)

Остеоартроз (ОА) - заболевание, в основе которого лежит поражение хряща, субхордальной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.

Заболевание чаще начинается в возрасте 40-60 лет, для мужчин характерно поражение тазобедренных суставов, для женщин - коленных суставов. Выделяют:

I. Первичный (идиопатический) ОА:

- локализованный: суставы кистей, суставы стоп, коленные суставы, тазобедренные суставы, позвоночник, другие суставы

- генерализованный: поражение трёх и более различных суставных групп. Особая подгруппа генерализованного ОА - узелковый ОА (поражение межфаланговых суставов кистей: дистальных - узелки Гебердена, и проксимальных - узелки Бушара), особенностью этой формы является: генетическая предрасположенность по женской линии и неблагоприятное течение ОА в целом у конкретного больного.

II. Вторичный ОА. (развивается вследствие ряда причин): посттравматический;.врождённые, приобретенные или эндемические заболевания (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и др.); метаболические болезни (охроноз, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, болезнь Гоше); эндокринопатии (сахарный диабет, акромегалия, гиперпаратиреоз, гипотиреоз); болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит кальция); невропатии (болезнь Шарко); другие заболевания (аваскулярный некроз, РА, болезнь Педжета и др.)

Диагноз

Клиническая картина: чаще поражаются суставы, которые испытывают наибольшую нагрузку: дистальные межфаланговые, коленные и тазобедренные, суставы позвоночника (межпозвонковые диски, истинные межпозвонковые суставы). Основные проявления - боль в суставе при нагрузке, уменьшающаяся в покое боль; усиливается к вечеру и в первую половину ночи, к утру уменьшается или проходит. Утром могут быть "стартовые" боли, проходящие после мобилизации. Утренняя скованность не продолжительна (до 30мин). Течение болезни или постепенно прогрессирующее без пораженных обострений и ремиссий, либо с обострениями в виде реактивного синовита (припухлость сустава, резкое ограничение подвижности, болезненность при пальпации, легкая местная гипертермия) или в виде "блокады" сустава (внезапная резкая боль и почти полная невозможность движений в суставе вследствие ущемления суставной мышы). Со временем развивается деформация суставов за счет костных разрастаний и фиброзных изменений околосуставных тканей (варусная деформация коленных суставов, «квадратная» кисть, узелки Гебердена и Бушара). Ограничение подвижности прогрессирует медленнее чем при ревматоидном артрите. При поражении позвоночника - болезненность при поколачивании остистых отростков позвонков, корешковый синдром, вследствие травмирования корешков позвоночных нервов. Важный симптом ОА - хруст при движении в суставе. Наиболее клинически значимыми инвалидизирующими локализациями поражения являются гонартроз (артроз коленного сустава) и коксартроз (тазобедренного сустава). Несколько реже выявляются ОА межфаланговых суставов кистей и первого плюснефалангового сустава, еще реже - ключевых и локтевых суставов. Поражение голеностопных суставов для первичного нехарактерно, если оно имеется, то, как правило, является вторичным.

Лабораторные исследования: при отсутствии реактивного синовита - изменений нет. При реактивном синовите возможно ускорение СОЭ до 20-25 мм/час, появление СРБ.

Рентгенологическая классификация Келлгрена и Лоуренса (выявление изменения не являются достаточными основанием для постановки клинического диагноза ОА):

- Изменения отсутствуют.

- Сомнительные рентгенологические признаки.

I Минимальные изменения: небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты.

II Умеренные проявления: умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты, незначительный склероз субхондральной кости.

III Выраженные изменения: суставная щель почти не прослеживается, выраженный склероз субхондральной кости, выявляют грубые остеофиты.

Классификационные критерии ОА (Альтман и др., 1991)

Клинические критерии	Клинические, лабораторные, рентгенологические критерии
Коленные суставы
1. Боль и 2а. Крепитация 26. Утренняя скованность ≤ 30 мин 2в. Возраст >38 лет или 3a. Крепитация 3б. Утренняя скованность ≤30 мин 3в. Костные разрастания или 4а. Отсутствие крепитации 46. Костные разрастания	1. Боль и 2. Остеофиты или 3а. Синовиальная жидкость, характерная для ОА (или возраст ≥40 лет) 3б. Утренняя скованность ≤ 30 мин Зв. Крепитация
Тазобедренные суставы
1. Боль и 2а. Внутренняя ротация <15 2б. СОЭ < 15 мм/ч (или сгибание в тазобедренном суставе >115°) или 3а. Внутренняя ротация < 15° 3б. Утренняя скованность <60 мин 3в. Возраст >50 лет 3г. Боль при внутренней ротации	1. Боль и не менее 2 из 3 критериев: 2а. СОЭ <20 мм/ч 2б. Остеофиты 2в.Сужение суставной щели
Сустав кистей 1. Боль продолжительная или скованность 2. Костные разрастания 2 и более суставов из 10 оцениваемых 3. Менее 2 припухших пястно-фаланговых суставов. 4а Костные разрастания, включающие 2 и более дистальных межфаланговых сустава (2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы могут приниматься во внимание в двух критериях: 2 и 4а или 46. Деформация одного и более суставов из 10 оцениваемых Примечания.* — 2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы; 1-й запястно-пястный сустав обеих кистей. 2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы могут приниматься во внимание в двух критериях: 2 и 4а

Первичная профилактика:

в основе профилактики ОА лежит снижение нагрузки на суставы: - поддержание нормальной массы тела (ИМТ не более 25 кг/м²), поскольку снижение массы на 2 единицы по ИМТ приводит к 50% снижению риска развития ОА коленных суставов.

- избегать подъёма тяжестей и движений, связанных с частым сгибанием коленных суставов - для уменьшения риска развития ОА коленных суставов; и подъёмов по лестнице — для ОА тазобедренных суставов.

- тренировка четырёхглавой мышцы бедра снижает риск рентгенологических и клинических проявлений ОА коленных суставов у женщин, поскольку при слабости четырёхглавой мышцы бедра уменьшается её способность распределять нагрузку в суставе и поддерживать его стабильность.

- повреждение коленных суставов в молодом возрасте увеличивает риск возникновения ОА в более позднем периоде жизни, поэтому необходима профилактика травм, в том числе спортивных, а лицам, имевшим в прошлом травмы конечностей, рекомендуют проведение первичной профилактики.

Лечение:

Немедикаментозное лечение: Обучение больных и применение образовательных программ

Физические упражнения: показано: езда на велосипеде, плавание, прогулки; нежелательно: бег и подъём по лестнице. При поражении коленных суставов используют упражнения для укрепления силы четырехглавой мышцы бедра, что приводит к достоверному уменьшению боли. Начинать следует с изометрических упражнений с постепенным переходом к упражнениям с противодействием.

Диета: должна быть направлена на поддержание нормальной массы тела.

Применение специальных приспособлений:

- для уменьшения нагрузки на медиальные отделы коленного сустава: повязки или наколенники, фиксирующих колено в вальгусном положении; и использование ортопедических стелек с приподнятым на 5-10° латеральным краем. Указанные приспособления оказывают обезболивающий эффект и улучшают функцию суставов

- для механической разгрузки суставов рекомендуют хождение с тростью, причём в руке, противоположной поражённой нижней конечности.

- для устранения подвывиха и улучшению функции кисти: применение ортезов и шинирование 1-го запястно-пястного сустава.

Физиотерапия: местное применение поверхностного холода или тепла способствует обезболивающему эффекту. Ультразвуковая терапия оказывает умеренный обезболивающий эффект при ОА Чрескожная электростимуляция нервов имеет достоверный, но непродолжительный анальгетический эффект. Доказательных сведений о преимуществах рефлексотерапии нет.

Медикаментозное лечение:

Симптоматические лекарственные средства быстрого действия

I. Парацетамол назначают при умеренных болях и отсутствии признаков воспаления в суставе. Дозу не должна превышать 2,0 г/сут, в указанной дозе доказана безопасность применения парацетамола при ОА в течение 2 лет.

II. НПВП показаны при ОА в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления. Следует отметить, что преимущества по эффективности какого-либо НПВП над другим не выявлено. От применения индометацина необходимо отказаться, поскольку он отрицательное воздействует на метаболизм суставного хряща при ОА.

НПВП при ОА применяют только в период усиления болей. Доза НПВП при ОА ниже, чем при артритах. Неселективные ингибиторы ЦОГ: ибупрофен по 400-600 мг 3 раза в сутки, кетопрофен по 100 мг/сут, диклофенак по 50 мг 2 раза в сутки, лорноксикам 12-16 мг/сут. Селективные ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам 7,5 мг/сут, нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки, целекоксиб по 100 мг 1-2 раза в сутки.

Приём неселективных НПВП в сочетании с синтетическим простагландином мизопростолом в дозе 200-800 мг/сут, несмотря на наличие положительного эффекта в отношении ЖКТ, имеет значительно более высокую стоимость лечения.

Наиболее серьёзные побочные эффектов НПВП - со стороны ЖКТ, причем относительный риск их возникновения варьирует у различных НПВП и дозозависим. Наименьшим риском развития желудочно-кишечного кровотечения обладают селективные ингибиторы ЦОГ-2. Показаниями к их назначению является наличие следующих факторов риска развития нежелательных явлений: возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения, одновременный приём ГК или антикоагулянтов, тяжёлые сопутствующие заболевания.

III. Трамадол (опиоидный анальгетик) применяют в течение короткого периода для купирования сильной боли при условии неэффективности парацетамола или НПВП, а также невозможности назначения оптимальных доз этих ЛС. Назначают в дозе50 мг/сут в первые дни с постепенным увеличением дозы до 200—300 мг/сут.

Симптоматические лекарственные средства медленного действия

I. Колхицин показан в случае множественного поражения суставов при ОА с признаками воспаления и выраженными болями, резистентным к другому лечению. назначают в дозе 1мг/сут. Препарат тормозит дегрануляцию нейтрофилов, стимулированных кристаллами пирофосфата кальция (последние обнаруживают в синовиальной жидкости при множественном поражении суставов.)

II. Внутрисуставное введение глюкокортикоидов: показано при ОА с симптомами воспаления, причем ГКС вводят только в коленные суставы. Эффект от введения может длится от 1 нед. до 1 мес. Применяют триамцинолон (20—40 мг), метилпреднизолон (20-40 мг), бетаметазон (2-4 мг). Частоту введения не следует превышать более 2—3 в год, поскольку. более частое введение приводит к прогрессированию разрушения хряща.

III. Препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамина сульфат, уменьшают боли в суставах при ОА, причем эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после их отмены. Препараты оказывают структурно-модифицирующем действие (замедление сужения суставной щели, образования остеофитов) при ОА коленных суставов (хондроитин сульфат, глюкозамина сульфат), мелких суставов кистей (хондроитин сульфат), при остеоартрите у женщин постменопаузального возраста (глюкозамина сульфат). Хондроитин сульфат применяют по 750 мг 2 раза в сутки - первые 3 нед, затем по 500 мг внутрь 2 раза в сутки, длительность курса - 6 мес. Глюкозамина сульфат назначают внутрь по 1500 мг/сут (однократно) или в/м 2—3 раза в неделю, общий курс 4—12 нед, курсы повторяют 2— 3 раза в год. Производные гиалуроната применяют для внутрисуставного введения. В настоящее время применяют 2 препарата гиалуроната: низкомолекулярный (мол. масса 500—730 килодальтон) и высокомолекулярный (мол. масса 6000 килодальтон). Оба препарата уменьшают боли в коленных суставах, эффект длится от 60 дней до 12 мес. Лечение хорошо переносится, очень редко при их введении боли в суставе могут усиливаться по типу псевдоподагрической атаки.

Хирургическое лечение: Эндопротезирование суставов показано у больных ОА с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению, при наличии серьёзного нарушения функций сустава (до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии). Продолжительность эффекта от эндопротезирования тазобедренных суставов составляет около 10 лет. Наилучшие результаты эндопротезирования отмечены у больных в возрасте 45—75 лет, с массой тела <70 кг, с высоким социальным уровнем жизни.

Артроскопические манипуляции: лаваж коленных суставов, выполняемый во время артроскопии и удаляющий детрит и кровяные сгустки, имеет обезболивающий эффект, длящийся в среднем 3 мес. Удаление «суставной мыши» при артроскопии способствует восстановлению движений в суставе.

Показания к госпитализации: необходимости хирургического вмешательства или наличия выраженных болей в суставах, в остальных случаях лечение больных с ОА следует проводить в амбулаторных условиях.

Прогноз: прогноз в отношении жизни - благоприятный. Однако ОА во многих странах занимает одно из первых мест среди причин, приводящих к инвалидности. Смертность после операций по поводу ОА составляет 1 %.