Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — это комплекс функциональных расстройств пищеварения в кишечнике, не связанных с органическим поражением самого кишечника, которые продолжаются свыше трех месяцев. Считается, что у человека синдром раздраженного кишечника, если его в течение указанного времени беспокоят:

· боли и чувство дискомфорта в животе (обычно уменьшающиеся после похода в туалет);

· метеоризм, урчание;

· чувство неполного опорожнения кишечника или императивные (неотложные) позывы на дефекацию;

· нарушения стула (запоры, поносы или чередование поносов с запорами).

Во всем мире этим недугом, по разным данным, страдает от 15% до 30% населения. У женщин синдром раздраженного кишечника встречается в 2-4раза чаще, чем у мужчин. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст —25-40 лет, а у лиц старше 60 синдром раздраженного кишечника практически не встречается.

Причины

Нарушения работы кишечника объясняются особенностями организма больного. Как правило, этим заболеванием страдают люди эмоциональные, с неустойчивой психикой, подверженные стрессам. Также имеет значение:

· нарушение привычного режима и характера питания;

· недостаток клетчатки в пище;

· малоподвижный образ жизни;

· гинекологические заболевания (могут вызывать рефлекторное нарушение работы кишечника);

· гормональные нарушения — климакс, предменструальный синдром, ожирение, гипотиреоз, сахарный диабет и др.;

· перенесенные острые кишечные инфекции с последующим дисбактериозом.

· Под влиянием вышеперечисленных факторов происходит изменение чувствительности рецепторов в стенке кишечника, в связи с чем и происходит нарушение его работы. Причина болей — спазмы кишечника или избыточное газообразование с перерастяжением его стенок.

Догадаться об имеющемся синдроме раздраженного кишечника можно по следующим признакам:

· боль в животе вокруг пупка или внизу живота после еды, обычно она исчезает после дефекации или отхождения газов;

· понос после еды, обычно по утрам и в первой половине дня;

· запоры;

· метеоризм;

· чувство неполного опорожнения кишечника после посещения уборной;

· иногда — отрыжка воздухом, тошнота, чувство тяжести и переполнения в желудке.

Характерно то, что все эти неприятные симптомы возникают от волнения или после него, в результате длительного физического и нервного напряжения. Нередко кишечным расстройствам сопутствует головная боль, ощущение кома в горле, бессонница, ощущение нехватки воздуха, учащенное мочеиспускание, шум в ушах, чувство слабости, сухость во рту.

Диагностика и лечение

Очень важно отличить синдром раздраженного кишечника от других заболеваний пищеварительного тракта, исключив органическую причину болезни. Для постановки диагноза врач-гастроэнтерологназначит ряд исследований:

· общий и биохимический анализ крови;

· анализ кала;

· ирригоскопию — рентгенологическое исследование кишечника с предварительным его наполнением контрастным веществом;

· ректороманоскопию — осмотр прямой и сигмовидной кишки (до 30 см) при помощи специального эндоскопического аппарата;

· колоноскопию — исследование аналогичное ректороманоскопии, но осматривается участок кишки протяженностью до 1 метра.

 

Так как развитию болезни способствует психическое перенапряжение, важную роль в лечении синдрома раздраженного кишечника играет нормализация эмоционального состояния

Определенное значение имеет диета. Из питания рекомендуется исключить копченые и острые блюда, алкоголь, кофе, шоколад, продукты, вызывающие чрезмерное газообразование (капуста, мучное). Основу питания должны составить разнообразные овощи, фрукты, кисломолочные продукты. Полезны мясные и рыбные блюда, приготовленные на пару или вареные. Рекомендуется хлеб из муки грубого помола и пшеничные отруби.

В дополнение к диете лекарства: слабительные при запорах, закрепляющие средства при поносах, препараты для улучшения переваривания пищи и уменьшения количества газов, спазмолитики — препараты, снимающие кишечные спазмы. В некоторых случаях проводится лечение дисбактериоза кишечника.

 

ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся морфологическим изменением слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса желудочного или желудочно–кишечного содержимого, проявляющееся пищеводными и внепищеводными симптомами.
В последние годы возрастает и частота проявлений, и частота выявления этой патологии. Еще в 1999 г., по данным отечественных ученых, распространенность ГЭРБ среди детей находилась в пределах 2–4% [3]. В настоящее время истинная частота ГЭРБ у детей неизвестна, колебания составляют от 8,7 до 49% [5]. Также следует отметить тенденцию к «омоложению» этой патологии.
Эволюция ГЭРБ может приводить к развитию ме­та­пластических изменений в пищеводе. Точных данных о распространенности данного состояния у детей нет, однако сам факт роста частоты пищевода Бар­ретта у детей также не вызывает сомнений. Особое значение проблеме ГЭРБ придает высокий риск малигнизации метаплазий [6].
Непосредственной причиной, приводящей к развитию ГЭРБ, является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) – непроизвольное затекание или заброс желудочного/желудочно–кишечного содержимого в пищевод.
Для предотвращения заброса существует «антирефлюксный» барьер, регулирующий так называемые «за­кры­вающие» и «открывающие» механизмы [2]. Первые препятствуют рефлюксу, преобладание вторых, наоборот, создает предпосылки для его возникновения.
В механизме закрытия кардии основная роль принадлежит нижнему пищеводному сфинктеру (НПС) – это кардиальное мышечное утолщение, имеющее особую иннервацию, кровоснабжение, специфическую ав­то­номную моторику. Физиологическое функционирование НПС поддерживается:
– сжимающим действием диафрагмы. За счет сокращения правой ножки диафрагмы и диафрагмально–пищеводной фасции во время вдоха увеличивается давление НПС;
– длиной брюшного отдела пищевода. Этот показатель прямо пропорционален состоятельности антире­флюксного барьера. В норме длина этого сегмента со­став­ляет более 2 см. Следует отметить, что у новорожденных детей длина НПС менее 1 см, к норме она приближается к 3–м месяцам жизни;
– острым углом Гиса и состоятельностью складки Губарева;
– протяженностью зоны высокого давления. Эта зона располагается в области пищеводно–желудоч­ного перехода, ее длина составляет 1 см у новорожденных и 2–4 см у взрослых;
– уровнем внутрибрюшного давления. Показатели внутрибрюшного давления в пределах 6–8 см водного столба обеспечивают смыкание брюшного отдела пи­ще­вода.
С другой стороны, механизмы открытия кардии связывают с повышением внутрибрюшного давления (при каш­ле, запорах и др.), дискоординацией мо­то­рики же­луд­ка и пищевода, в т.ч. перистальтическими и эвакуаторными функциями. Следует отметить, что нарушения эвакуаторной функции желудка у новорожденных могут быть напрямую связаны с неврологическими расстройствами, а также созреванием этой функции спустя несколько недель после рождения.
Таким образом, в патогенезе возникновения ГЭР ведущим является дисбаланс между «закрывающими» и «открывающими» механизмами, возникающий вследствие следующих причин:
– абсолютная недостаточность кардии (пороки развития пищевода, оперативные вмешательства на пищеводе и кардии, дисплазия соединительной ткани, поражение ЦНС и др.);
– относительная недостаточность кардии (морфофункциональная незрелость НПС у детей до 12–18 мес., диспропорции увеличения длины тела и пищевода, вегетативная дисфункция, преходящее расслабление НПС и др.).
ГЭР может существовать как физиологический процесс, при этом физиология этого явления поддерживается факторами защиты: резистентностью слизистой оболочки пищевода, эффективным клиренсом (т.е. способностью к самоочищению посредством перистальтики), буферным действием слюны, своевременной эвакуацией желудочного содержимого.
Физиологический процесс может становиться па­то­логическим под действием провоцирующих факторов:
– нарушение режима, качества, объема питания;
– повышение внутрибрюшного давления (запоры, неадекватная физическая нагрузка, длительное на­клонное положение тела и др.);
– прием лекарственных препаратов, снижающих давление НПС (холинолитики, седативные, снотворные средства,?–адреноблокаторы, нитраты и др.);
– вредные привычки (курение, алкоголь).
Патологический ГЭР реализуется при нарушении равновесия между факторами защиты и факторами агрессии. В итоге увеличивается длительность экспозиции рефлюксата на слизистую пищевода. По данным отечественных исследователей, у новорожденных преобладает щелочной рефлюксат [2]. При этом повреждение слизистой пищевода происходит под воздействием лизолецитина и желчных кислот при участии трипсина. Итогом такой «агрессии» чаще всего является выраженный фибринозно–эрозивный эзофагит.
Соляная кислота и активированный пепсин как факторы агрессии приобретают значение в более старшем возрасте и нередко приводят к стенозированию пищевода.
Показано, что присутствие обоих рефлюксантов в полости пищевода не только способствуют формированию эзофагита, но и кишечной метаплазии эпителия, т.е. пищевода Барретта [6]. Метаплазированный таким об­ра­зом эпителий при определенных условиях может подвергаться дисплазии, являющейся основой для формирования аденокарциномы. Важную роль в развитии метаплазии и дисплазии эпителия играют желчные кислоты, обладающие не только повреждающим эффектом на эпителий, но также способствующие малигнизации. В частности, желчные кислоты повышают активность циклооксигеназы–2 в эпителиальных клетках слизистой оболочки пищевода, усиливая тем самым пролиферативные процессы.
Группами риска по развитию патологического ГЭР являются дети с отягощенной наследственностью по заболеваниям ЖКТ, преимущественно мужского пола, с органической патологией гастродуоденальной зоны, вегетативной дисфункцией, очагами хронической ин­фек­ции, в т.ч. глистно–паразитарной инвазией, ожирением, мезенхимальной недостаточностью и др.
По некоторым данным, возникновению ГЭРБ может способствовать эрадикационная терапия, снижающая перистальтическую активность желудка при сохранной кислотопродуцирующей функции [4].
Клиническая картина ГЭРБ многообразна. Вы­де­ля­ют пищеводные и внепищеводные симптомы.
Пищеводные симптомы: изжога (ощущение жжения за грудиной); регургитация (пассивное истечение содержимого желудка); отрыжка (попадание в полость рта воздуха, а также кислого и горького содержимого); боли за грудиной; одинофагия (боль или неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу); дисфагия (нарушение глотания); тошнота; рвота; симптом «мо­крой подушки» (как проявление регургитации).
Внепищеводные симптомы подразделяются на оториноларингологические, бронхолегочные, кардиологические, стоматологические.
Механизмы развития внепищеводных проявлений ГЭРБ связывают как с микроаспирацией содержимого желудка в рото– и носоглотку, нижние дыхательные пути, так и с активацией так называемых ноцицепторов поврежденной слизистой пищевода и прямым раздражением блуждающего нерва, приводящих к рефлекторному бронхо– или ларингоспазму.
Наиболее часто ГЭР–ассоциированными респираторными проявлениями являются бронхиальная астма (по различным данным, частота этой патологии достигает 80%), хроническая пневмония, рецидивирующий и хронический бронхит, отиты и синуситы, апноэ, синдром внезапной смерти.
Кардиологические проявления ГЭР характеризуются болями, маскирующимися как стенокардические. Такие боли возникают, как правило, в горизонтальном положении тела. Также возможно развитие аритмий. Кардиоваскулярные проявления возникают вследствие эзофагокардиального рефлекса.
Среди стоматологических проявлений описываются эрозии эмали зубов и развитие кариеса.
Следует отметить, что клинические проявления ГЭРБ зависят от возраста ребенка. У детей младшего возраста преобладают респираторные расстройства, синдром срыгивания и рвота. У детей старшего возраста отмечаются выраженные «пищеводные» жалобы.
Постановка диагноза ГЭРБ основывается на совокупности диагностических критериев: клинических, эндоскопических, гистологических, рН–мо­ни­то­ринга, рентгенологических, манометрических, ультразвуковых и др.
Для оценки воспалительных изменений пищевода используется классификация G. Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского с соавт., по которой выделяются 4 степени эзофагита, а также 3 степени на-ру­шения мо­торной функции.
1 степень. Умеренно выраженная очаговая эритема и (или) рыхлость слизистой абдоминального отдела пищевода. Игру counter-strike знают все.Просто нажми скачать cs 1.6 бесплатно и играй в cs 1.6 Умеренно выраженные моторные нарушения в области НПС (подъем Z–линии до 1 см), крат­ковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1–2 см, снижение тонуса НПС.
2 степень. То же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных по­верх­ностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой пищевода. Моторные нарушения: отчетливые эндоскопические признаки НКЖ, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.
3 степень. То же + распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся эрозии), расположенные не циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой. Моторные нарушения: то же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией.
4 степень. Язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода.
Следует подчеркнуть, что нередко в педиатрической практике повреждение пищевода при ГЭРБ может быть эндоскопически неразличимым. В этой связи в последнее время широко стали использоваться термины «эндоскопически негативная» или «эндоскопически позитивная» ГЭРБ.
Так, по данным отечественных исследователей [6], из 473 детей с диагностированной ГЭРБ клинико–эн­до­ско­пические признаки присутствовали у 89%, только эндоскопические признаки – у 7%, а у 4% детей имелись только клинические проявления.
Гистологическое исследование у детей проводится по следующим показаниям [5]:
– расхождение эндоскопических и рентгенологических данных в неясных случаях,
– атипичное течение эрозивно–язвенного эзофагита,
– подозрение на метапластический процесс в пи­ще­воде,
– папилломатоз пищевода,
– подозрение на малигнизацию опухоли пищевода.
Гистологическая картина рефлюкс–эзофагита ха­рак­теризуется гиперплазией эпителия в виде утолщения слоя базальных клеток и удлинения сосочков, а также лимфо–плазмоцитарной инфильтрацией и полнокровием сосудов подслизистого слоя.
Выявить ГЭР позволяет суточная внутрижелудочная рН–метрия, в ходе которой определяется общее число эпизодов рефлюкса в течение суток и их продолжительность. В норме рН в пищеводе составляет 5,5–7,0, а достоверным критерием ГЭР считается снижение рН ниже 4. Критерием патологического ГЭР считается частота эпизодов рефлюкса более 50 в сутки и суммарная продолжительность рефлюксов в течение суток, превышающая 4,5% от всего периода наблюдения. В оценке результатов рН–метрии ис­поль­зуются нормативные показатели, разработанные DeMeester (1993 г.).
Контрастная рентгенография с барием в настоящее время стала реже применяться в диагностике собственно ГЭР. В то же время она остается весьма информативным исследованием для выявления аномалий желудочно–кишечного тракта, нарушающих его моторику. В связи с этим на сегодняшний день контрастная рентгенография рассматривается, как метод выявления органической причины ГЭР и решения вопроса о возможности и целесообразности ее устранения, в т.ч. хирургическим путем.
Манометрия пищевода – наиболее точный метод исследования функции НПС. Он позволяет регистрировать давление в различных отделах пищевода, во время дыхания и глотания, а также оценивать характер перистальтических волн. Давление в пределах 15–30 мм рт.ст. соответствует норме, снижение менее 10 мм рт.ст. свидетельствует о грубой патологии НПС, от 10 до 15 мм рт.ст. – о недостаточности НПС, а выше 30 мм рт.ст. – об ахалазии пищевода [2].
Билиметрия – метод основан на спектрофотометрии рефлюксата и позволяет проводить 24–часовое мониторирование дуодено–гастроэзофагеальных рефлюксов.
Интраэзофагеальная импедансометрия – позволяет выявить рефлюкс, его высоту, продолжительность и агрессивность (AR), а также скорость и эффективность пищеводного клиренса (CL). Пато­ло­гический рефлюкс регистрируется при AR>10%/. Значение CL<10% свидетельствует о нарушении клиренса.
Радионуклидное исследование – задержка изотопа в пищеводе более чем на 10 минут позволяет определить замедленный пищеводный клиренс. Этот ме­тод также позволяет зафиксировать рефлюкс–инду­ци­рованную микроаспирацию. Чувствительность ко­леблется в диапазоне от 10 до 80%.
Консервативное лечение ГЭРБ основано на трех принципах:
• диетотерапия
• постуральная терапия
• медикаментозная терапия.
У детей раннего возраста в качестве диетической коррекции рекомендуется использовать так называемые антирефлюксные смеси. Лечебный эффект таких продуктов основан на загущении желудочного содержимого, благодаря чему снижается моторная активность желудка и предотвращается заброс в пищевод. В качестве загустителей используется рисовый крахмал или камедь (клейковина рожкового дерева). При выборе лечебной смеси предпочтение отдается также смесям, содержащим казеин. Казеин легко створаживается в желудке, образуя плотный комок, что способствует бо­лее медленному перевариванию и снижению моторной активности желудка. Анти­реф­люксные смеси могут ис­поль­зоваться в полном объеме кормлений или частично заменять обычную адаптированную смесь, что определяется интенсивностью срыгиваний и терапевтическим эффектом. На рынке представлен довольно ши­рокий выбор антирефлюксных смесей: «Энфамил АР», «Фри­со­вом», «Нутрилон АР», «Сэм­пер–Ле­мо­лак».
У детей старшего возраста принципом рациональной диеты является частое, дробное, механически и химически щадящее питание.
Дробное питание подразумевает 5–6 разовое питание, включая три основных приема пищи и 2 дополнительных. Перерыв между приемами пищи в 2–3 часа обеспечивает физиологическую работу верхних отделов пищеварительного тракта, включая моторную и секреторную функции.
Известно, что объем пищи, длительность ее пребывания в полости желудка а следовательно, и его перерастяжение сказывается на двигательной функции этого органа. Поэтому частое, но небольшими порциями питание больных является одним из общих положений диетотерапии патологии верхних отделов пищеварительного тракта. По данным разных авторов, жидкие и полужидкие продукты подвергаются гидролизу в желудке в течение 1–2 часов, овощи, от­варное мясо – в течение 3–4 ча­сов, а жареные продукты, бобовые – в течение 4–5 ча­сов.
Механическое и химическое щажение обеспечивает защиту слизистой оболочки пищевода и желудка. Механическое щажение достигается выбором продуктов с низким содержанием грубой клетчатки, объемом принимаемой пищи и формой кулинарной обработки. Особенно много грубой клетчатки содержится в неочищенных и незрелых фруктах, овощах (капусте, огурцах, бобовых), ягодах с грубой кожицей (крыжовник, смородина, финики), поэтому прием таких продуктов должен быть ограничен.
Необходимо также учитывать температурный фактор принимаемой пищи, поскольку холодная и горячая пища влияет на моторику желудка, ускоряя или тормозя продвижение пищевого комка.
Выбор продуктов должен осуществляться с учетом влияния пищевых ингредиентов на тонус НПС.
Уменьшается общее количество животных жиров, снижающих тонус НПС (сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, гусь, утка, баранина, кондитерские изделия, кремы и т.п.). Исключаются другие раздражающие продукты, снижающие тонус НПС – цитрусовые, томаты, кофе, чай, шоколад, мята, лук, чеснок, алкоголь. В то же время повышается удельный вес белкового компонента, повышающего тонус НПС.
Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3 часа до сна, и включает легкоусвояемые продукты (кисломолочные, овощные, каши, омлеты). Напитки следует употреблять во время еды, но не после еды.
Постуральная терапия способствует очищению пи­ще­вода и уменьшению степени рефлюкса. Кормление грудного ребенка (как днем, так и в ночное время!) осуществляется под углом 45–60 градусов. Головной конец кровати приподнимается с помощью брусков на 10–15 см.
Помимо этого, необходимо рекомендовать больным избегать провоцирующих факторов, как то:
– снизить вес при ожирении,
– не лежать после еды,
– избегать тесной одежды, тугих поясов,
– избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении, поднятия руками тяжестей более 8–10 кг и т.д.,
– избегать приема ряда лекарств (седативных, снотворных, транквилизаторов, антагонистов кальция, теофиллинов, холинолитиков),
– прекратить курение.
Медикаментозная терапия ГЭРБ направлена на восстановление моторной функции верхних отделов пищеварительного тракта, на нормализацию кислотосекретирующей функции желудка, а также на протективное воздействие на слизистую пищевода.
Антацидные препараты используют с кислотонейтрализующей целью. Они эффективны при лечении ГЭР без эзофагита, а также при рефлюкс–эзофагите I–II степени.
Среди прокинетиков успешно используется антагонист дофаминовых рецепторов домперидон. Назнача­ет­ся препарат за 30–40 минут до еды и на ночь.
Антисекреторные препараты (Н2–гистамино­блока­то­ры, ингибиторы протонной помпы) рекомендовано использовать при лечении рефлюкс–эзофагита II–III–IV степени.
Широкое применение получили блокаторы Н2–ре­цеп­торов. Многочисленные клинические испытания показали, что заживление слизистой пищевода происходит в 65–75% случаев при проведении 8–недельного курса терапии. Ранитидин (150 мг) и фамотидин (20 мг) назначаются однократно вечером после ужина (не позднее 20 ч). Длительно препараты используют в половинной суточной дозе для профилактики обострений заболевания. По антисекреторному эффекту блокатор Na+, K+–АТФазы омепразол превосходит другие препараты. Ингибируя протонный насос, омепразол обеспечивает выраженное и продолжительное подавление кислой желудочной секреции. Препарат лишен побочных влияний, так как в активной форме существует только в париетальной клетке. Омепразол обычно назначают в суточной дозе 10 мг в течение 3–4 недель. В ряде случаев возникает необходимость назначения ингибиторов синтеза соляной кислоты и детям раннего возраста: ранитидин и/или фамотидин в дозе 5–10 мг/кг на прием каждые 6 часов, причем последняя доза на ночь.
Ингибиторы протонного насоса, хотя и обладают выраженным антисекреторным эффектом, практически не действуют на тонус НПС. Их клинический эффект обусловлен снижением кислой продукции в желудке, уменьшением агрессивности рефлюксата и благоприятным воздействием на желудок и двенадцатиперстную кишку.
Возможный механизм действия антисекреторных препаратов на НПС имеет опосредованный характер. Любая терапия, подавляющая желудочную секрецию, приводит к повышению секреции гастрина за счет снижения тормозящего влияния кислого желудочного со­дер­жимого на гастрин–продуцирующие G–клетки, а гастрин, предположительно, повышает тонус НПС. Этот эффект в большей степени приписывался Н2–блока­то­рам, однако было показано, что их влияние на тонус НПС имеет и другие, пока не установленные составляющие. Блокаторы протонного насоса также повышают уровень гастрина в крови в 2–4 раза, по крайней мере, у одной трети пациентов, но существенного влияния на моторику пищевода не оказывают.
В комплекс терапии рекомендуется включать препараты, ускоряющие репарационные процессы дефектов слизистой оболочки пищевода. С этой целью используется сукралфат (назначается по 0,5–1 г в сутки в три приема и на ночь).
Учитывая важную роль вегетативных дисфункций в развитии ГЭРБ, желательна консультация специалиста–психоневролога с последующей коррекцией вегетативного статуса и неврологических расстройств.
В качестве физиотерапевтических процедур больным ГЭРБ показано проведение СМТ–фореза с метоклопрамидом на область эпигастрия, ДМВ на воротниковую зону, электросон.
Показаниями к хирургическому лечению являются:
– неэффективность консервативной терапии, проявляющаяся в виде выраженной, снижающей ка­чество жизни, клинической симптоматики или в виде длительно сохраняющихся эндоскопических признаков рефлюкс–эзофагита III–IV степени на фоне неоднократных курсов медикаментозной терапии;
– осложнения ГЭРБ (кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта).
В настоящее время применяются два вида оперативного вмешательства: фундопликация по Ниссону и операция Thal–Ashcraft и Boix–Ochoa.
Таким образом ГЭРБ – многофакторное заболевание с многообразной клинической картиной, с возможным развитием серьезных, угрожающих жизни, осложнений, требующее своевременной диагностики и адекватного лечения.

 

НЯК