Нестероидные противовоспалительные препараты

Назначают с целью уменьшения болей и скованности в позвоночнике всем пациентам.

Эффективность доказана в плацебо-контролируемых исследованиях. Традиционно наиболее эффективными считаются индометацин,

диклофенак и ацеклофенак,мелоксикам хотя в сравнительных контролируемых исследованиях их преимущества в анальгетическом отношении над другими НПВП не установлены.

В начале лечения обычно применяется максимальная суточная доза каждого препарата.

Рекомендуется распределять приём НПВП в течение суток с учётом индивидуальных особенностей ритма болей и скованности пациента. Нередко требуется отдельный приём препарата на ночь.

Противоболевой эффект реализуется в течение1—2 нед; для оценки переносимости избранного препарата требуется около 1мес. В случае эффективности и хорошей переносимости НПВП применяют длительно.

Длительность приёма НПВП у каждого пациента определяется индивидуально. В случае стойкого уменьшения болей со стороны позвоночника возможны уменьшение дозы и отмена НПВП (если болевой синдром не усиливается). Развивающееся обострение является показанием для возобновления этой терапии.

При недостаточной эффективности избранного препарата (в полной дозе) показан переход на другой препарат из этой же группы.

В случае плохой переносимости или наличия факторов риска поражения ЖКТ целесообразно назначение препаратов из группы селективных ингибиторов ЦОГ-2 (целекоксиб, мелоксикам).

Предварительные результаты свидетельствуют о том, что постоянный длительный приём НПВП (целекоксиб) замедляет прогрессирование пораже- ния позвоночника при АС в большей степени, чем при назначении НПВП

«по требованию».

 

Антидепрессанты

При нарушении сна, обусловленного болевым синдромом, рекомендован амитриптилина (30 мг/сутки).

 

Глюкокортикоиды

Локальное введение ГК используют при периферическом артрите и энтезитах, а также в область крестцово-подвздошных сочленений.

Системное применение ГК считают неэффективным (в отношении симптомов поражения позвоночника и артрита периферических суставов). Их кратковременное применение может быть показано только в случае таких системных проявлений АС, как высокая лихорадка и увеит (при отсутствии эффекта местной терапии) или при IgA-нефропатии.

У больных с высокой активностью АС, выраженными болями в позвоночнике, плохо «отвечающими» на НПВП, может быть получен быстрый и выраженный эффект на фоне пульс-терапии метилпреднизолоном (в/в введение 1000 мг в течение 3 последовательных дней). Переносимость этого метода лечения удовлетворительная, серьёзные побочные действия

редки. Однако, как правило, эффект неустойчив, его длительность редко превышает 4 нед.

При развитии острого переднего увеита должно проводиться безотлагательное местное лечение ГК и средствами, расширяющими зрачок (под контролем окулиста).

 

Сульфасалазин

Показан при недостаточной эффективности симптоматической терапии и стойком сохранении высокой активности заболевания (особенно при наличии упорного воспаления периферических суставов и энтезисов). По данным мета-анализа 5 двойных слепых, плацебо-контролируемых иссле- дований, сульфасалазин достоверно превосходит плацебо по влиянию на такие показатели, как боль, скованность, общее самочувствие, величина СОЭ и IgA, но не оказывает существенного влияния на функцию позвоночника.

Применяют в суточной дозе 2 - 3 г в течение не менее 3=4 мес, при наличии эффекта лечение продолжают (в той же суточной дозе) длительно.

Эффективен в отношении часто рецидивирующего увеита у больных спондилоартритами.

Производные 5 - аминосалициловой кислоты менее эффективны, чем сульфасалазин.

 

Метотрексат (10 мг/неделю)

Данные противоречивы; подавляет симптомы периферического артрита, но не влияет на поражение позвоночника.

 

Памидроновая кислота

Уменьшение выраженности вертебрального болевого синдрома. Курс лечения включает два ввода (суммарная курсовая доза 60 мг), который необходимо повторять каждые 3 мес. в течение года (4 курса в год) на фоне постоянного приема препаратов кальция и вит. D.

 

Инфликсимаб

Эффективность доказана в нескольких открытых и рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях у пациентов с тяжёлым течением заболевания и высокой активностью, несмотря на применение НПВП, ГК, а в некоторых случаях также метотрексата и сульфасалазина.

При отсутствии противопоказаний для назначения ингибиторов ФНО- α, их следует назначать больным с установленным диагнозом АС (согласно российской версии модифицированных Нью-Йоркских критериев АС) в следующих случаях:

Имеющим высокую активность болезни (BASDAI> 4 или ASDAS> 2,1) и при наличии неэффективности (непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения не менее 2-х недель каждый.

При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС рецидивирующего (или резистентного к стандартной терапии) увеита, без учета активности болезни.

При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС коксита, без учета активности болезни.

При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС стойких периферических артритов и/или энтезитов и при наличии неэффективности (непереносимости) лечения сульфасалазином в дозе не менее 2-3гр в течение не менее чем 3-х месяцев и внутрисуставных инъекций ГК (не менее 2-х). Применяется в дозе 5 мг/кг, реже 3 мг/кг по стандартной схеме.

У подавляющего большинства пациентов наблюдался очень быстрый клинический эффект (часто уже на следующий день после первой инфузии), который сохранялся по крайней мере в течение года на фоне поддерживающей терапии.

Отмечено достоверное уменьшение болей в спине, недомогания, утренней скованности, исчезновение артрита периферических суставов, снижение острофазовых показателей и улучшение параметров, отражающих качество жизни.

В целом лечение оказалось эффективным примерно в 80% случаев, особенно у пациентов с выраженным увеличением острофазовых показателей (СОЭ и СРБ).

Примерно у половины пациентов удалось достигнуть стойкой ремиссии.

«Ответ» на инфузииинфликсимаба был хуже при большой длительности заболевания и тяжёлом поражении позвоночника. Позволяет контролировать поражение связок (энтезит) и офтальмологические проявления (передний увеит). При достижении клинического эффекта, не следует снижать дозу препарата (инфликсимаб 5мг/кг раз в 2 мес.) или удлинять интервал между введениями или его отменять.

Критерии ответа: BASDAI: 50% -сравнительное или абсолютное на 2 пункта (по 10-балльной шкале).

Период оценки: между 6 и 12 нед.

 

Другие виды лечения. -

Хирургическое лечение. Протезирование тазобедренного сустава показано при наличии тяжелых, стойких болей или выраженного нарушений функции сустава. При упорном синовите коленных суставов показана синовэктомия.

 

Профилактические мероприятия: Первичная профилактика АС не разработана. Возможно медико-генетическое консультирование для определения риска развития АС у ребёнка, рождающегося у родителей с заболеванием. Профилактические мероприятия сводятся к предотвращению

обострения заболевания и развития побочных эффектов лекарственной терапии.

 

Дальнейшее ведение: Наблюдение ревматолога, терапевта. Диспансерный учет, длительный прием базисных средств, контроль анализов. Специальные упражнения для поддержания максимальной подвижности во всех отделах позвоночника и крупных суставах. Полезно регулярное плавание в бассейне.

 

Индикаторы эффективности лечения: снижение активации воспалительного процесса, темпа прогрессирования рентгенологических изменений.