Робота медичного персоналу під час виконання хірургічних маніпуляцій (діагностичних пункцій)

Від злагодженої роботи медичного персоналу під час оперативних втручань та хірургічних маніпуляцій залежить і якість і швидкість їх виконання, що відбивається на сприятливому наслідку лікування. Знання особливостей виконання найпростіших та найчастіших хірургічних маніпуляцій на прикладі плевральної та абдомінальної пункції сприяє формуванню загального уявлення про дії медичного персоналу в хірургічній практиці.

Пункція – прокол порожнини, органа, тканини.

Плевральна пункція – прокол плевральної порожнини з діагностичною і лікувальною метою.

Абдомінальна пункція (лапароцентез, парацентез) – прокол черевної порожнини з діагностичною і лікувальною метою.

Виконання плевральної пункції. У здорових людей у плевральній порожнині знаходиться до 50 мл рідини. При захворюванні плеври між її листками може накопичуватися значна кількість рідини, що обтяжує стан хворого і є показанням до пункції з діагностичною та лікувальною метою. Протипоказання до плевральної пункції пов’язані в першу чергу з можливістю виникнення кровотечі – при порушенні згортаючої системи крові, портальнйй гіпертензії (може супроводжуватись варикозним розширенням плевральних вен та їх пошкодженням під час пункції).

Необхідне оснащення для проведення плевральної пункції:

- антисептичний розчин для обробки зони маніпуляції та рук хірурга;

- стерильні рукавички для хірурга, рукавички для маніпуляцій для операційної сестри;

- стерильні серветки та кульки;

- розчин для анестезії (1 – 2 % лідокаїн чи новокаїн);

- шприци 20 мл – 2 шт;

- спеціальні голки для виконання плевральної пункції (мал. 5.2.1);

- катетер та провідник для нього (при необхідності);

- система для внутрішньовенної інфузії або гнучка трубка для з’єднання з голкою для евакуації випоту;

- бактерицидний або звичайний лейкопластир для закриття місця пункції;

- стерильні пробірки для збору випоту для дослідження;

- ємкість для збору видаленої рідини з плевральної порожнини;

- тонометр для контролю за артеріальним тиском та набір медикаментів у випадку виникнення ускладнень (розчин аміаку, кордіамін, мезатон).

 

Малюнок 5.2.1. Голка для плевральної пункції з мандреном.

 

Положення хворого під час пункції – хворий сидить на стільці, обличчям до спинки стільця. На ребро спинки кладуть подушку, на яку хворий спирається зігнутими в ліктях руками. Голову можна злегка нахилити вперед або опустити на руки. Тулуб трохи нахилений убік, на протилежний бік пункції. Іноді пропонують хворому схрестити руки на грудях або покласти руку з боку пункції на голову або на протилежне плече (мал.. 5.2.2).

Техніка виконання плевральної пункції:

- Після перкусії та визначення границь випоту та нижнього краю легеня на протилежному боці визначають точку для пункції. Найчастіше пункцію проводять між лопаткою і задньою пахвовою лініями на два-три ребра нижче вищого рівня рідини, але не нижче VIII міжребір’я, або на 2 ребра вище нижнього краю легеня на здоровій стороні. При цьому слід враховувати, що праворуч нижня границя легені розташована на 1 ребро вище ніж ліворуч, а також ту обставину, що нижній край лопатки при опущених донизу та прижатих до тулубу руках відповідає VII міжребір’ю. Можна помітити маркером точку пункції та лінію верхньої межі випоту;

- Проводять обробку шкіри антисептиком та інфільтрують зону пункції анестетиком, включаючи окістя ребра, голку повільно поглиблюють, а після введення останньої дози анестетику під окістя ребра занурюють у плевральну порожнину по верхньому краю ребра (по нижньому краю проходить судинно-нервовий пучок). Після отримання першої порції рідини, що знаходиться в плевральній порожнини, голку із шприцом витягають;

- Тим самим шляхом проводять голку для плевральної пункції, яку після попадання до плевральної порожнини з’єднують із системою для інфузії або іншою гнучкою трубкою та опускають кінець такої системи донизу в ємкість для збору плевральної рідини. В стандартні набори (мал. 5.2.3) окрім голки можуть входити ємкості для збору рідини. Через голку можна провести також провідник, а потім катетер у плевральну порожнину, щоб зменшити вірогідність травмування поверхні легенів під час пункції, а також в такому випадку хворого можна укласти на ліжко для полегшення його стану. Замість пасивного витікання рідини можна використати активну аспірацію, наприклад, за допомогою апарата Потена. Але слід пам’ятати, що прискорення виділення рідини підвищує ризик розвитку ускладнень, наприклад, падіння артеріального тиску, виникнення колапсу, пульмокоронарного патологічного рефлексу;

- За одну пункцію, щоб уникнути ускладнень, необхідно видаляти не більше 1,5 – 2,0 літрів рідини, а при погіршенні стану пункцію одразу припиняють. Місце пункції знову оброблюють антисептиком та закривають пов’язкою.

Виконання абдомінальної пункції. Лапароцентез (laparocentesis; від грецької lapara- живіт + kentēsis проколювання, прокол; синоніми: парацентез абдомінальний, пункція абдомінальна, пункція живота) – прокол черевної стінки за допомогою троакара для видалення патологічного вмісту з очеревинної порожнини з лікувальною та діагностичною метою. Показаннями для виконання лапароцентезу найчастіше стають: асцит, спонтанний бактеріальний перитоніт, канцероматоз очеревини, необхідність проведення відеолапароскопії. Протипоказання: порушення згортаючої системи крові, кишкова непрохідність, вагітність, запалення шкіри в зоні маніпуляції. Маніпуляція виконується під місцевою анестезією, а для відеолапароскопії доцільно проведення загального знеболювання (наркозу).

 

Малюнок 5.2.2. Положення хворого під час плевральної пункції та орієнтири для вибору місця пункції: 1 — лінія Дамуазо; 2 — трикутник Гарленда; 3 — трикутник Раухфуса—Гроко; 4 — нижня границя легенів.

 

Малюнок 5.2.3. Стандартний набір для виконання плевральної пункції.

 

Необхідне оснащення для проведення абдомінальної пункції:

- антисептичний розчин для обробки зони маніпуляції та рук хірурга;

- стерильні рукавички для хірурга та для операційної сестри;

- стерильні серветки та кульки;

- розчин для анестезії (1 – 2 % лідокаїн чи новокаїн);

- шприци 20 мл – 2 шт;

- скальпель;

- троакар для виконання абдомінальної пункції звичайний, або з каналом для подачі газу для відеолапароскопії (мал. 5.2.4, 5.2.5);

- трубка поліхлорвінілова для проведення в черевну порожнину через троакар (при необхідності);

- голкотримач, голка та шовний матеріал для ушивання місця проколу;

- бактерицидний або звичайний лейкопластир для закриття місця пункції;

- стерильні пробірки для забору рідини з черевної порожнини для загального лабораторного та бактеріологічного дослідження;

- ємкість для збору рідини з черевної порожнини;

- тонометр для контролю за артеріальним тиском та набір медикаментів у випадку виникнення ускладнень (розчин аміаку, кордіамін, мезатон).

 

А Б

Малюнок 5.2.4. Троакари звичайні: А – в розібраному вигляді; Б – в зібраному вигляді із введеним в трубку стилетом.

 

 

Малюнок 5.2.5. Троакар з каналом для подачі газу відеолапароскопічний (без вставленого стилету).

 

Положення хворого під час пункції – сидячи на стільці або ліжку, лежачи на спині. Перед початком пункції проводять перкусію та обирають місце проведення пункції в одній із типових точок (мал.. 5.2.6), щоб переконатися в наявності рідини в черевній порожнині та відсутності прилягання кишки до обраної точки проколу.

Техніка виконання абдомінальної пункції:

- Після обробки антисептиком місця проколу його обкладають стерильними серветками;

- Виконують анестезію зони пункції на товщу всіх шарів черевної стінки до очеревини, в середньому необхідний об’єм анестезуючого розчину становить 15 – 20 мл;

- Скальпелем виконують розтин шкіри 0,5 – 0,7 см (найчастіше для абдомінальної пункції використовують троакар діаметром 0,5 см, а точку для пункції обирають по середній лінії живота на 3 – 5 см нижче пупка);

- В положенні лежачи одразу над розтином шкіри до апоневрозу проколюється однозубий гачок (або цапки) і черевна стінка підтягується догори (мал. 5.2.5). Потім через розтин обертальними рухами троакар проводиться під кутом 45 - 60° до горизонтальної площини до відчуття «провалу». Троакар під час введення тримають за ручку стилету, виставляючи вперед на трубку II палець для обмеження і контролю глибини проникнення у черевну порожнину, щоб запобігти пораненню внутрішніх органів;

 

 

Малюнок 5.2.6. Типові точки для проведення абдомінальної пункції: 1) над переднім краєм гребеня клубової кістки; 2) по краю прямого м'яза живота; 3) під пупком.

 

- Після попадання в черевну порожнину стилет витягають із трубки троакару та починають випускання рідини. Випускання краще проводити повільно, щоб уникнути ускладнень – колапсу та інших. У разі прилягання сальника до трубки і припинення виділення рідині доцільно ввести через трубку поліхловініловий дренаж, направляючи його в нижні відділи живота (у малий таз при положенні хворого сидячи). В деяких випадках, наприклад необхідності повільного тривалого виведення рідини, трубку троакару можна видалити, залишаючи проведений поліхловініловий дренаж в черевній порожнині на необхідний час. Під час видалення рідини набирають 20 – 30 мл випоту для лабораторного (визначають кількість білку, наявність клітин крові, питому вагу рідини), бактеріологічного (наявність чи відсутність мікроорганізмів) та цитологічного (для встановлення наявності пухлинних клітин, специфічних мікроорганізмів, наприклад, туберкульозу та ін.) дослідження в 2-3 стерильні пробірки;

- Якщо абдомінальна пункція проводиться з метою лапароскопії, то перед введенням троакару в черевну порожнину через розтин спочатку вводиться спеціальна голка (голка Вереша) для введення газу та роздування черевної порожнини для кращого огляду і запобігання ушкодження внутрішніх органів. Після заповнення газом черевної порожнини в середньому до тиску 15 – 20 мм рт ст., голка видаляється та вводиться спеціальний троакар, до якого приєднується трубка для подання газу, а потім вводиться камера для відеолапароскопії. На відміну від звичайної абдомінальної пункції, для лапароскопії, особливо під час оперативних втручань на верхніх поверхах черевної порожнини, пункцію та розтин виконують найчастіше над пупком;

- Після видалення трубки троакару ушивають рану 1 – 2 швами, а якщо залишають поліхловініловий дренаж, його також фіксують швами до шкіри;

- Ушита рану після проколу обробляють антисептиком та закривають стерильною пов’язкою.

Дії медичної сестри під час пункції – допомагає хірургу та подає необхідні інструменти, шприци, розчини, стежить за шкірними покривами пацієнта, пульсом і загальним станом, місце проколу змазує антисептиком і заклеює лейкопластирною чи іншою клейовою пов’язкою після закінчення процедури, заповнює направлення для лабораторного (бактеріологічного, бактеріоскопічного, загального) дослідження рідини. Молодша медична сестра в момент проколу притримує хворого, фіксуючи його в необхідному положенні, допомагає хворому змінити положення під час маніпуляції, після пункції транспортує хворого в палату на каталці сидячи чи лежачи і укладає в ліжко, де він повинен знаходитися не менше 2-х годин. Під час пункції своєчасно замінює заповнені рідиною ємкості та вимірює її загальну кількість, доставляє рідину в стерильній пробірці з належним чином оформленим направленням до лабораторії. Проводить прибирання під час виконання та після маніпуляцій.

 

В

Б

А

 

Малюнок 5.2.7. Етапи виконання абдомінальної пункції в положенні лежачи: А – введення гачку 1 та відтягування черевної стінки; Б – введення троакару 2; В – після видалення стилету в трубку проведений дренаж 3, що з’єднаний із шприцом.

 

 

Питання для контролю вивчення матеріалу.

1) Що таке операція, етапи підготовки медичного персоналу до її виконання?

2) Як необхідно інформувати медичний персонал операційної про наступне оперативне втручання у планових та екстрених випадках?

3) Які основні обов'язки молодшого медичного персоналу на різних етапах оперативного втручання (до операції, під час операції та після її виконання)?

4) Як виконується плевральна та абдомінальна пункція та які дії виконує при цьому молодший та середній медичний персонал?

 

 

Тестові завдання для контролю вивчення матеріалу.

1) Хворого з екстреною хірургічною патологією госпіталізують до хірургічного відділення для оперативного лікування. Як повідомити медичний персонал операційної про наступне оперативне втручання?

A. Спеціально заздалегідь повідомляти не треба, медичний персонал дізнається при надходженні хворого в операційну залу;

B. Доцільно повідомити ще з приймального відділення після встановлення хірургом показань до операції;

C. Повідомляє постова сестра про надходження хворого в хірургічне відділення та наступне втручання;

D. Хворий сам повідомить старшу сестру операційно-перев’язного блоку після надходження до стаціонару;

E. Медичний персонал дізнається про оперативне втручання з графіку операцій.

 

2) Молодша медична сестра по завершенні оперативного втручання починає проводити прибирання. Для чого, в першу чергу, одразу ж після закінчення порожнинної операції молодша медична сестра повинна підрахувати кількість використаного перев’язувального матеріалу?

A. Для звіту про використаний матеріал перед старшою операційною сестрою;

B. Для подальшого планування кількості необхідного матеріалу;

C. Для попередження ятрогенних ускладнень (залишення матеріалу в організмі хворого);

D. Для визначення кількості дезінфікуючого розчину, необхідного для утилізації матеріалу;

E. Молодша медична сестра може не підраховувати кількість використаного матеріалу.

 

3) У хворого з панкреатитом виявлено накопичення ексудату в плевральній порожнині. Загальний стан хворого дозволяє знаходитись в будь-якому положенні. В якому положенні хворого краще проводити плевральну пункцію?

A. Лежачи на спині;

B. Лежачи на здоровому боці;

C. Стоячи з пристосуванням для упору;

D. Сидячи з відведенням плеча на боці пункції;

E. Лежачи на животі.

 

4) Хворій проведена діагностична пункція черевної порожнини. Що з перерахованого не входить до обов’язків молодшого медичного персоналу під час проведення діагностичних пункцій (лапароцентез, плевральна пункція та ін.), а є компетенцією медичної сестри?

A. Транспортування хворого;

B. Своєчасна заміна ємкостей для вилученого пунктату;

C. Поточне прибирання;

D. Оформлення направлення для лабораторного дослідження пунктату;

E. Доставка проб вмісту до лабораторії.

 

5) В спеку, під час важкої операції, на обличчі хірурга з’явився піт. Які дії молодшої медичної сестри можна вважати вірними?

A. Дати хірургу рушник для витирання поту;

B. Зауважити хірургові про необхідність витирання поту;

C. Взяти зі столу операційної сестри стерильну серветку та витерти обличчя;

D. Отримати від сестри стерильну серветку та витерти обличчя;

E. Передати асистентам хірурга стерильний рушник для витирання поту.

 

Еталони відповідей до тестових завдань: 1 – B, 2 – с, 3 – D, 4 – D, 5 – D.