Приклади формулювання діагнозу. 1. Хронічний рецидивуючий панкреатит в стадії загострення, перебіг середньої важкості, без порушення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози

1. Хронічний рецидивуючий панкреатит в стадії загострення, перебіг середньої важкості, без порушення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози.

2. Хронічний обструктивний панкреатит, середньої важкості, в стадії загострення з помірною зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залози.

3. Хронічний рецидивуючий панкреатит в стадії загострення, важкий перебіг. Вторинний цукровий діабет.

Клінічна картина. В клінічній картині хронічного панкреатиту ведучими є:

- больовий

- диспепсичний

- синдром зовнішньо-секреторної недостатності підшлункової залози і зв’язані з ним синдроми мальдигестії і мальабсорбції з прогресуючою втратою маси тіла

- ендокринний синдром (панкреатичний цукровий діабет)

- астено-невротичний синдром.

Біль при хронічному панкреатиті локалізується в епігастральній ділянці або в лівому підребір’ї. У частини хворих на хронічний панкреатит біль має оперізуючий характер, що нерідко відносять до патогномонічних ознак цього захворювання. Біль виникає, як правило, після прийому їжі, особливо гострої і жирної, алкоголю, може бути періодичним, тривалістю від декількох годин до де­кількох днів. В окремих випадках біль постійний, дуже сильний, вима­гає застосування знеболюючих середників,аж до наркотиків. Як правило він лока-лізується в глибині живота, нерідко віддає вверх і назад, в спину, в ліве плече, в лопатку, ліву половину груд­ної клітки. Дещо рідше відмічається іррадіація болю в праве плече і лопатку, праву половину грудної клітки. Рефлекторна від­дача болю в ділянку серця може імітувати приступ стенокардії.

Біль в правій половині епігастрію, що виникає під час прийому їжі, а також вживання холодних шипучих напоїв, міцних вин, гострих приправ, маєгострий характер,характерний для па­тологічних змін сфінктера печінково-підшдункової ампули і но­сить назву сфінктерного.

Під час загострення захворювання збільшена підшлункова за­лоза тисне на черевне сплетіння, викликаючи сильний біль. При цьому хворі займають характерну позу-сидять, нахилившись вперед. Внаслідок сильних болів хворі часто обмежують себе в їді, що є однією з причин похудіння.

Інколи, при наявності інших симптомів панкреатиту, болі можуть бути відсутні. В залежності від характеристики можна виділити декілька видів абдомінального болевого синдрому при хронічному панкреатиті:

- типовий

- виразковоподібний

- по типу лівобічної ниркової кольки

- по типу синдрому правого підребір’я (в 30-40% випадків супроводжується жовтяницею)

- дисмоторний

- поширений без чіткої локалізації

Диспепсичний синдром при хронічному панкреатиті охоплює дві основні групи ознак. Перша група зв’язана з дискінезією низхідного відділу дванадцятипалої кишки, яка перебігає по типу дуо­деностазу і проявляється нудотою, відрижкою, печією. Друга група ознак зв’язана з зовнішньо- секреторною недостатністю залози і проявляється слинотечею, блювотою, метеоризмом, порушенням стільця з переважанням проносів, або чергуванням проносів і закрепів. Блю­вота при панкреатиті полегшення не приносить.

Синдром зовнішньосекреторної недостатності виникає, як прави­ло після 5-10 років захворювання і проявляється постійними проно­сами, зниженням маси тіла. В стільці є велика кількість нейтрального жиру, в зв’язку з чим він тяжко змивається з унітазу, блиску­чий, кількість його велика (поліфекалія). Порушується всмоктуван­ня вітамінів, розвиваються різні варіанти гіповітамінозу.

Синдром ендокринних порушень у 30 відсотків хво­рих кальцинуючими формами хронічного панкреатиту, у 70 відсотків некальцинуючими на пізніх стадіях розвитку хвороби проявляється зниженням толерантності до вуглеводів, а у 10-30 відсотків виявля­ються ознаки цукрового діабету (А.І.Хазанов.1996). Останній має ряд особливостей, зокрема для нього нехарактерні такі явища, як кетоацидоз, вазопатії, нефропатії, рідко виявляються підвищені концент­рації в крові ліпідів і холестерину. Інколи у хворих на алкоголь­ний панкреатит розвиваються важкі гіпоглікемії, що зв’язано з по­рушенням синтезу в підшлунковій залозі глюкагону. В початкових стадіях хронічного панкреатиту, при збереженій функціональній активності підшлункової залози, в результаті подразнення інсулярного апарату, виникають явища гіперінсулінізму з клінічними проявами гіперінсулінізму – відчуття голоду, тремтіння у всьому тілі, слабість, пітливість.

Астено-невротичний синдром проявляється загальною слабкістю, швидкою втомлюваністю, адинамією, порушенням сну. Синдром запальної і ферментативної інтоксикації розвивається лише при підвищеній секреторній активності ацинарної частини підшлункової залози і проявляється лихоманкою, тахікардією, лейкоцитозом, пришвидшенням ШОЕ, загальною слабкістю, гіпотонією, відсутністю апетиту.

Алергічний синдром відмічається у 1/3 хворих на ХП, і у таких людей нерідко є прояви харчової, медикаментозної алергії – кропивниця, екзема, алергічні риносинусопатії, інколи еозинофілія в крові.

Синдром стиснення навколишніх органів може розвинутися при псевдотуморозному панкреатиті і проявляється жовтяницею, дуоденостазом з частковою високою кишковою непрохідністю, спленомегалією, в результаті стиснення або тромбозу селезінкової вени, гикавкою, внаслідок подразнення діафрагмального нерва, а при стисненні портальної вени – варікозне розширення вен стравоходу і панкреатичний асцит.

Перебіг хронічного панкреатиту можна поділити на три стадії (А.В. Яковенко, 2001).

В першій (початковій стадії, або періоді, тривалістю до 10 років) мають місце чергцвання загострень і ремісій, основний прояв – біль різної інтенсивності і локалізації, в залежності від уражень ділянок підшлункової залози, диспепсичний синдром носить супутній характер і першим зникає при лікуванні.

В другій стадії (періоді) – стадії зовнішньосекреторної недостатності (як правило через 10 років) больовий синдром зменшується, клінічні прояви визначають ознаки екзокринної недостатності.

В третій стадії – ускладненого перебігу хронічного панкреатиту, змінюється інтенсивність, характер, іррадіація болю, появляється стійкий диспепсичний синдром, явища гіпоглікемії, внаслідок подразнення острівкового апарату підшлункової залози і викиду інсуліну, тривала гіперамілаземія (при формуванні кист).

Ускладнення хронічного панкреатиту:

- холестаз (жовтушний і безжовтушний;

- інфекційні ускладнення: запальні інфільтрати, гнійний холангіт, реактивний плеврит, пневмонії;

- підпечінкова форма портальної гіпертензії, хронічна дуоденальна непрохідність, ерозивні стани гастродуоденальної зони з кровотечами, гіпоглікемічні кризи, абдомінальний ішемічний синдром.

Діагностика. Діагностика хронічного панкреатиту дуже затруднена, що зумовлено анатомічним розміщенням підшлункової залози, її тісним функціона­льним зв’язком з іншими органами шлунково-кишкового тракту, від­сутністю простих і доступних методів дослідження.

1. Пальпація живота: пропальпувати підшлункову залозу майже не вдається, за виключенням кистозних і пухлиноподібних форм. При гострих і підгострих формах інколи можна визначити межі болючої резистентності підшлункової залози.

Деяке діагностичне значення мають певні больові точки, які можуть дозволити запідозрити хронічний панкреатит. Зокрема:

а) точка Мейо-Робсона - болючість при пальпації на межі зовнішньої і середньої третини лінії, що з’єднує пупок з середньою лівої реберної дуги.

б) точка Малле-Гі - болючість в місці пересікання зовнішнього краю лівого прямого м’яза з реберною дугою;

в) симптом Тужиліна - поява на шкірі живота, грудей і спини червоних плямок круглої форми, що не зникають при натискуванні і є судинними аневризмами.

г) симптом Холтеда – ділянки ціанозу передньої черевної стінки

д) симптом Куллена – ціаноз навколо пупка

е) симптом Мондора – фіолетові плями на лиці і тілі

Патологічний процес в головці підшлункової залози нерідко супроводжується болючістю при пальпації в зоні Шофара-Ріве, а для локалізації в тілі і хвості характерна пальпаторна болючість в зоні Губергріца-Скульського, які утворюються середньою і лінією, яку проводять від пупка до вершин підм’язевих впадин з обидвох сторін. На такій лінії на 5-6 см вище пупка справа знаходиться точка Дежардена, а зліва, симетрично – точка А. Губергріца.

є) симптом Воскресенського – відсутність пульсації черевної аорти

ж) симптом Чухрієнко – болючість при поштовхоподібних рухах знизу вверх кистю, поставленою на поперек живота нижче пупка

з) симптом Георгієвського-Мюссі зліва – болючість при натискуванні між ніжками грудинно-ключично-сосцевидного м’яза

и) синдром Едельмана – кахексія, фолікулярний гіперкератоз, витонченість шкіри, її дифузна сірувата пігментація, параліч очних м’язів, вестибулярні розлади, поліневрити, зміна психіки, що розвиваються при вираженій недостатності секреторної функції підшлункової залози

й) симптом Гротта – атрофія підшкірної клітковини в проекції підшлункової залози

2. Підвищення активності амілази в сечі і сироватці крові, особ­ливо в період вираженого больового синдрому. Причому визначення активності амілази повинно проводитись не одноразово, а два-три рази, особливо після інструментальних досліджень (гастроскопії, рентгеноскопічного обстеження шлунку і кишківника),

3. Визначення в сироватці крові активності трипсину, його інгібіторів, ліпази, еластази, остання є найбільш чутливим маркером ураження ПЗ.

4. Копрологічне дослідження. Калові маси мають сірий відтінок, різкий запах і жирний вигляд.Їх добова кількість перевищує 200 г. Підвищення вмісту нейтрального жиру в калі теж є чутливою озна­кою панкреатичної недостат-ності. Для стеатореї характерно виді­лення з калом більше 7-9 г жиру, при перебуванні хворого на ра­ціоні, що містить 100 г жиру. Дещо пізніше стеатореї появляєть­ся креаторея - виявлення більше 10 м’язових волокон в полі зору при мікроскопії калу.

5. Дослідження зовнішньо- секреторної функції підшлункової зало­зи, після стимуляції гастроінтестінальними гормонами і гормоноподібними пептидами (секретином, панкреозиміном, церулеїном, пентагастрином). Критерієм гіпофункції підшлункової залози є зни­ження об’єму секреції бікарбонатів і, рідше, дебіту ферментів в дуоденальному вмісті, отриманому при дуоденальному зондуванні за допомогою двох- і трьохканального зонда.

В якості діагностичного критерію хронічного панкреатиту, також може бути використане визначення активності хімотрипсину в дуоденальному аспіраті в поєднанні з дослідженням пікової продукції бікарбонатів при стимуляції панкреозиміном і секретином.

6. ПАБК-тест (ПАБА-спофа-гност, флюоресцин-ділауратний тест-ФД-тест), оснований на прийомі всередину 1-2 г трипептида параамінобензойної кислоти, який хемотрипсином розщеплюється в тонкій кишці. В нормі за 8 годин з сечею виділяється не менше 50 відсотків прийнятої всередину параамінобензойної кислоти.

7. Тест з навантаженням глюкозою. Хворому з підозрінням на хронічний панкреатит дається всередину 75 г глюкози. При цьо­му рівень глюкози в крові через дві години не повинен переви­щувати 8 ммоль/л. Рівень глюкози в крові від 8 до II ммоль/л свідчить про порушення толерантності до глюкози, а вище ІІ ммоль/л- про цукровий діабет.

8. А. Виявлення на оглядових рентгенограмах живота кальцинатів, особливо часто в ділянці головки і правої половини тіла під­шлункової залози, які найбільш часто реєструються при хронічно­му панкреатиті алкогольної етіології. Б. При рентгенологічному дослідженні шлунку і дванадцятипалої кишки виявляють непрямі, характерні для хронічного панкреатиту ознаки, як:

а) дискінезію вертикального відділу дванадцятипалої кишки, що нерідко переходить в дуоденостаз;

б) зміну положення і конфігурації шлунку і дванадцятипалої кишки (зміщення вверх антрального відділу і розширення дуги дванадцятипалої кишки);

в) різні зміни медіальної стінки дванадцятипалої кишки (нечіт­кість і нерівність контура, симптом “куліс”, симптом Фростберга).

9. Виявлення при ендоскопічному обстеженні шлунку і дванадця­типалої кишки ознак дуоденального папіліту, парафатерального дивертикула, екзогастральної деформації задньої стінки тіла шлунку (симптом “панкреатичного порогу”), яка свідчить про збільшення розмірів залози, дискінезію вертикального відділу дванадцятипалої кишки.

10. Виявлення псевдокист, кальцинатів, пухлиноподібних утворень, зміна діаметру панкреатичної протоки при ультразвуковому до­слідженні. Крім того, для хронічного панкреатиту при ультразву­ковому дослідженні характерні нерівність контурів залози, змі­на її розмірів, збільшення щільності підшлункової залози. Фіброзно змінена залоза має вигляд вигнутого тяжа, щільність яко­го вища від щільності печінки.

11. Комп’ютерна томографія підшлункової залози дозволяє вия­вити характерні для хронічного панкреатиту вогнища звапнення, некрозу, кисти, а також віддиференціювати хронічний панкреатит від карциноми залози. Нерідко необхідно використати методику “підсилення” за рахунок введення в вену водорозчинних контрасних речовин.

12. Магніто-резонансна томографія (МРТ) визначає положення, фор­му, величину і відношення підшлункової залози до сусідніх струк­тур (нижньої порожнистої вени, хвостатої долі печінки, лівої нир­ки, селезінки).

13. Стріктури і стаз в панкреатичних протоках, деформація голов­ного панкреатичного протоку, нерівномірність його просвіту з чергуванням стенозів і розширень, зміни в бокових протоках, за­купорка мілких протоків (першого і другого порядку) з утворен­ням кистозних розширень, порушення вивільнення головного прото­ка (прискорена-менше 2 хв, сповільнена-більше 5 хв) при проведенні ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ). Разом з тим, необхідно відмітити, що остання повинна проводитись по суворих показах переважно з метою диференціаль­ної діагностики хронічного панкреатиту і карциноми підшлунко­вої залози.

Диференціальний діагноз. Диференціальну діагностику хронічного панкреатиту необхідно проводити з:

• пухлинами підшлункової залози

• виразковою хворобою шлунку і дванадцятипалої кишки

• хронічним холециститом

• жовчнокам’яною хворобою

• хронічним ентеритом, ентероколітом

• глютеновою хворобою

• дисахаридазодефіцитними ентеропатіями

• муковісцидозом

• гемохроматозом

• ішемічною хворобою серця.

Ускладнення хронічного панкреатиту:

• кисти підшлункової залози

• кальцифікати

• розвиток важкого цукрового діабету

• тромбоз селезінкової вени

• розвиток рубцево-запального стенозу головного панкреатичного протоку і великого дуоденального соска,та виникнення механіч­ної жовтяниці

• абсцес підшлункової залози

• панкреатогенний асцит і кишковий міжпетлевий абсцес

• вторинний рак підшлункової залози.

Лікування.

1. В період загострення лікування хронічного панкреатиту про­водиться так, як і при гострому панкреатиті.

2. В період ремісії проводиться симптоматична ї замісна тера­пії.

3. Лікування в період вираженого загострення:

- Обов’язкова госпіталізація в гастроентерологічні чи хірур­гічні стаціонари;

- з метою зниження функціональної активності підшлункової залози на зону лівого підребір’я кладуть міхур з льодом або проводять локальну шлункову гіпотермію на протязі однієї-двох годин з одно - трьохгодинним інтервалом;

- з цією ж метою хворим хронічним панкреатитом рекомендують голод, дозволяючи лише прийом 1-1,5 л на добу лужних мінераль­них вод (Лужанська, Поляна Квасова і інших гідрокарбонатних вод) температурою 20-22°С,неконцентрованого відвару шипшини, чаю.

4. Ліквідація болевого синдрому:

Для його ліквідації використовують препарати, що мають спазмо­літичну дію, знімають спазм сфінктера Одді, зменшують внутрішньоорганний тиск, відновлюють відтік панкреатичного секрету.

- периферичні М-холінолітики (атропін 0,1% розчин 1,0 під -шкірно, два-три рази на день; метацин 0,1% розчин 1,0 підшкірно, два-три рази на день; платифіліну гідротартрат 0,2% розчин по 8 мг всередину, три-чотири рази на день.

- селективний М-холінолітик (гастроцепін по 2 мл внутрішньом’язево або в таблетках по 0,05г два-три рази на день.

- міотропні спазмолітики (2% розчин но-шпи по 2,0 мл внутрім’язево; папаверин 2% 3,0 мл внутрішньом’язево; фанікаберан по 2 мл 0,25% розчину; бускопан по 1,0 мл внутрішньом’язево).

- при стійкому болевому синдромі призначають 2-5 мл 50% роз­чину анальгіну внутрішньом’язево або 5 мл баралгіну внутрім’язево. По мірі стихання болю призначають ці препарати всередину. У окремих хворих виникає необхідність в призначенні 1-2 мл 1-2% розчину про­медолу підшкірно чи внутрішньом’язево. Ці препарати можна поєдну­вати з антигістамінними, зокрема, димедролом по 1 мл 1% розчину підшкірно або внутрішньом’язево; супрастин по 1 мл 2% розчину внутрішньом’язево; фенкарол по 0,025 г всередину; діазолін по 0.05 г три рази на день; тавегіл по 1-2 мл 0,1% розчину внутрім’язево.

5. З метою знеболюючої дії також можна призначати 0,25% розчину новокаїну 200-250 мл внутрішньовенно крапельно.

6. Спазм сфінктера Одді добре знімається внутрішньовенним вве­денням 10 мл 2,4% еуфіліну на 10-20 мл ізотонічного розчину, а також вживанням під язик нітрогліцерину в дозі 0,0005 г. При підозрі на порушення функції сфінктера Одді, а також при холепанкреатитах ефективними є призначення одестону (гемекремону) по 200-400 мг 3р на добу.

7. Для пригнічення секреторної функції підшлункової залози, окрім голодування, рекомендується постійне відсмоктування шлункового вмісту, прийом антацидів, блокаторів Н2-гістамінових рецеп­торів І, ІІ і ІІІ поколінь (циметідін, ранітідін, фамотідін), а також блокаторів протонової помпи (омепразол, омез, контролок, парієт), а при поєднанні хронічного панкреатиту з ішемічною хворобою серця-при­значення В-адреноблокаторів (анаприліну, індералу, обзідану), син­тетичного опіоїдного пептиду-даларгіну по 1 мл внутрішньом’язево два рази на день.

8.При набряку залози, а також при значній і стійкій гіперферментемії (підвищення рівня амілази в крові і сечі),характерних для кистозних форм захворювання, показана антиферментна терапія за допомогою антипротеолітичних препаратів (трасілол-по 100-200 тис. од. на добу; контрікал-20-40 тис.од. на добу; гордокс-50 і біль­ше тис.од. на добу). Препарати вводяться внутрішньовенно крапель­но в ізотонічному розчині NaCl. Крім того, з цією ж метою внутрішньовенно крапельно вводиться амінокарпронова кислота-по 200,0 мл 5% розчину, один-два рази на день.

9. Октреотид (сандостатин) по 100 мкг підшкірно, 2-3р на день, 3-5 днів, викликає сильний пригнічуючий ефект на секрецію ферментів підшлункової залози, шлунка.

10. Стіламін (соматостатин) – по 250 мкг (1 ампула) на 100-200 мл фізіологічного розчину довенно по 3-5 крапель на 1 хв, № 3-4.

11. 9. В тих випадках, коли загострення хронічного панкреатиту супро­воджується періпанкреатитом, який виявляється при ультразвуково­му дослідженні і комп’ютерній томографії,підвищенні температури тіла, вираженій інтоксикації, а також для профілактики сеп­тичних ускладнень призначаються антибіотики (ампіцилін, оксацилін до 4-6 г внутрім’язево або всередину; ампіокс внутрім’язево 2 г на день; кефзол, клафоран по 2-4 г на добу; гентаміцин внутрім’язево 0,8 мг/кг, два-чотири рази на день; доксациклін (віброміцин) по 0,1 г4-6 разів на день, всередину.

12. Для зниження гіпертензії в протоках підшлункової залози та­кож призначається церукал в таблетках або внутрішньовенно, чи внутрішньо-м’язево; сульпірід (еглоніл) по 100 мг внутрім’язево.

13. Для боротьби з інтоксикацією, зневодненням, електролітни­ми порушеннями, судинною недостатністю, в період вираженого загост­рення хронічного панкреатиту призначають гемодез, солеві розчини (дісоль, трисоль, ацесоль, хлосоль, квартасоль),реополіглюкін, реомакродекс внутрішньовенно крапельно від 400 мл до 1 л.

Підтримуюча терапія в період ремісії включає:

І. Дієту № 5 П в двох варіантах. Перший варіант відрізняється низькою калорійністю, механічним і хімічним щадінням підшлунко­вої залози. Ця дієта призначається на 5-7 днів, калорійністю 1800-2000 ккал, містить 80-90 г білків,40-60г жирів,200-250 г вуглеводів, прийом їжі 5-6 разів на добу.

Другий варіант призначається в фазі ремісії, його енерге­тична цінність-2500-2800 ккал,білка-110-120 г,вуглеводів-300-350 г,жирів-80 г.

2. Замінна терапія включає прийом препаратів підшлункової за­лози, що містять панкреатичні ферменти (панзінорм, креон,полізім, панкурмен, котазим, мезім-форте, панкреатин, солізім, сомілаза, ораза, фестал, дігестал, ензістал, меркензим, панцитрат, пепфіз).

3. Для стимуляції репаративних процесів в підшлунковій залозі необхідно призначати метилурацил по 0,25-0,5 г три рази на день всередину, калія оротат по 0,5 г три рази на день, рибоксин по 0,2-0,4 г три рази на день, кобамамід всередину по 0,0005-0,001г три рази на день.

4. Лікування мінеральними водами, температури 37-40С, починаючи з ¼ стакана, поступово доводячи їх дозу до 200,0 мл. З міне­ральних вод показані ті, що містять сульфатний і гідрокарбонатний іони, магній, кальцій, мікроелементи. В період затухаючого за­гострення призначають електродренінг контрікалу, гамма-оксимасляної кислоти, низькочастотне перемінне магнітне поле, діодинамічні струми, ультразвукова терапія, мето­дики яких приведені в спеціальних підручниках.