К 21.0 Хвороба, супроводжувана ГЕР, з езофагітом
Рефлюкс-езофагіт
К 21.9 Хвороба, супроводжувана ГЕР, без езофагіта
Езофагеальний рефлюкс
Класифікація. Найбільш прийнятою є класифікація ГЕРХ за ендоскопічними критеріями рефлюкс-езофагіту.
Таблиця 3.3.
Ендоскопічні критерії рефлюкс – езофагіту
(за Savari-Miller в модифікації G.N.J.Tytgat et al., 1990)
| Ступінь важкості | Критерії |
| Слизова стравоходу без патологічних змін. Шлунково-стравохідне з’єднання чітко виражене. | |
| I | Дифузний або вогнищевий еритематозний езофагіт. Шлунково-стравохідне з’єднання згладжене. |
| II | Ерозивний езофагіт (солітарний або множинні поверхневі дефекти слизової верхівок складок, як правило, лінійні, іноді з ексудатом, що займають менше 10% поверхні слизової дистального сегменту стравоходу в межах 5-сантиметрової зони. |
| III | Зливні ерозії, вкриті ексудатом або некротичними масами, що відторгуються. Зливаючись, ерозії займають більше 10% поверхні дистального відділу стравоходу в межах 5-сантиметрової зони, але не охоплюють його циркулярно. |
| IV | Циркулярно розташовані зливні ерозії або ексудативно-некротичні пошкодження, що виходять за межи 5-сантиметрової зони, розповсюджуючись в дистальному сегменті стравоходу. |
| V | Глибокі звиразкування та ерозії різних відділів стравоходу. Стриктури та деформації стравоходу. |
Крім ступенів, що характеризують еволюцію захворювання, виділяють стадії ГЕРХ, що є динамічною характеристикою ерозивно-запального процесу:
Стадія А – помірна гіперемія слизової оболонки стравоходу
Стадія В – видимі дефекти (ерозії) вкриті фібрином
Приклади формулювання діагнозу:
- ГЕРХ, рефлюкс-езофагіт ІІ ступеня, стадія А
- ГЕРХ, рефлюкс-езофагіт ІІІ ступеня, стадія В. Рефлюкс-індукована бронхіальна астма
- ГЕРХ, ІV ступеня, стадія В. Хронічна виразка стравоходу
- ГЕРХ, ІV ступеня, стадія В. Стравохід Баррета з низьким ступенем дисплазії
Етіопатогенетичні фактори:
- первинне зниження тонусу нижньостравохідного сфінктера, збільшення епізодів його спонтанного розслаблення, повна або часткова деструктуризація при килі стравохідного отвору діафрагми
- зменшення нейтралізуючої дії слини та бікарбонатів стравохідного слизу, що призводить до пригнічення вторинної перистальтики і зниження тонусу грудного відділу стравоходу
- пошкоджуюча дія рефлюктанта (соляної кислоти, пепсину, жовчних кислот)
Клінічна картина. Основним і класичним, а часто єдиним симптомом ГЕРХ є печія. Іноді печія сприймається як загрудинний біль або супроводжується загрудинним болем (“синдром передньої грудної стінки”). Езофагеальний біль має постпрандіальний характер або виникає спонтанно в нічний час. Розповсюдження болю характерно для типової стенокардитичної іррадіації (в ліву половину грудної клітки, ліву руку, міжлопатковий простір, ліву половину нижньої щелепи), що робить необхідною диференційну діагностику з ІХС. Тому генез больового синдрому в грудній клітці часто потребує уточнення. Вагома частка припадає на біль ангінального характеру (стенокардитичний). Відомі сьогодні діагностичні критерії ІХС дозволяють в повній мірі визначитися щодо ангінального характеру болю, тоді як у випадках неангінального больового синдрому постає проблема топічної діагностики. Вважається, що майже в половині випадків неангінальний біль загрудинної локалізації є рефлюкс-індукованим. В 25% випадків загрудинний біль зумовлений порушенням стравохідної перистальтики. Причиною ¼ частини торакалгій є захворювання кістково-м’язевого апарату грудної клітки (наприклад, остеохондрит – синдром Тьєтца), некоронарогенні захворювання міокарду (пролапс мітрального клапану), перикардит, неврози.
Однак, у немовлят класичним проявом езофагеального рефлюксу є не печія, а кишкова колька. Тривалий плач може бути єдиним проявом недуги. Частим симптомом є також нав’язливі спроби дитини заштовхати до рота кулачок. Діти дошкільного віку вказують на біль в животі, локалізований параумбілікально (власне, при більшості абдоміналгій діти називають саме таку локалізазію болю).
Регургітація їжею (рідше повітрям) часто супроводжується кислим або гірким присмаком. Нічна регургітація часто є причиною аспірації шлунково-стравохідного вмісту в дихальні шляхи. Рідкісною, але дуже характерною ознакою ГЕРХ є відрижка рідиною (регургітація внаслідок гіперсалівації), відома як “симптом мокрої подушки”.
У випадку стравохідної дисфагії при ГЕРХ слід думати про пептичний езофагіт (ГЕР фіксується у третини хворих з езофагітом), доброякісні стриктури стравоходу, дискінезію стравоходу, рак стравоходу. Оскільки причиною дисфагії органічного характеру є значне звуження стравоходу (менше 13 мм), цей симптом є доволі рідкісним при ГЕРХ.
Ерозивні езофагіти можуть супроводжуватися геморрагіями, що, не будучи масивними, складають до 6% всіх кровотеч з верхніх відділів дигестивної трубки.
При високому агресивному рефлюксі може спостерігатися порушення фонації (охриплість) більше виражене вранці, що дозволяє відрізнити його від такого, що є проявом органоспецифічної ЛОР-патології (тонзиліт, ларингіт, фарингіт, риніт, рецидивуючі отити у дітей). У важких випадках спостерігається напруження тканин шиї, позитивний френікус-симптом.
“Горловий ком” – позаяк досить рідкісний симптом ГЕРХ, може бути єдиним клінічним проявом недуги. Наявність цієї ознаки потребує диференціації (за зниженням частоти) з тривожними станами, ранніми стадіями новоутворів нижніх відділів глотки, зобом.
В разі поєднання ГЕР та ДГР (“подвійний рефлюкс Сердюкова”) клінічна картина може бути доповнено симптомами верхньої (нудотою, блювотою жовчю, почуттям розпирання в епігастрії) та нижньої (здуттям живота, стеатореєю) біліарної диспепсії.
Екстраезофагеальні прояви ГЕРХзумовлені безпосередньою дією рефлюктанту або є наслідком вісцеро-вісцеральних рефлексів. Виділяють бронхопульмональний, ларингофарингеальний, стоматологічний та кардіальний екстраезофагеальні синдроми.
В 15-45% випадків патологія дихальної системи асоціюється з ГЕР. Мікроаспірація шлунково-стравохідного вмісту призводить до ларингобронхоспазму, інфікування верхніх дихальних шляхів, пневмонії. Аспіраційна пневмонія може виникнути і внаслідок макроаспірації, наприклад, під час наркозу (вперше описана Мендельсоном у породіль, які отримували наркоз в пологах) або при інших станах втрати свідомості.
Напад “шлункової” астми є результатом шлунково-стравохідних вагусних рефлексів, що зазвичай виникають внаслідок прийому надмірної кількості їжі. Аналогічну природу має і рефлекторне апное внаслідок попадання кислого шлункового вмісту в проксимальну частину стравоходу.
Стоматологічний синдром при ГЕР представлений витонченням зубної емалі переважно внутрішньої поверхні, рецидивуючим карієсом, у важких випадках – афтозним стоматитом. Витончення внутрішньої поверхні зубної емалі може бути єдиним проявом ГЕР (наприклад, у пацієнтів з нервовою анорексією). Оскільки блювота в таких випадках є індукованою, слід звернути увагу на такі супутні симптоми, як пастозність обличчя, що є результатом частого підвищення внутрішньочеревного тиску, та ін’єкованість склер.
Езофагокардіальний синдром проявляється неангінальними кардіалгіями, іноді – порушенням ритму серця, постпрандіальними або спонтанними.
Таблиця 3.4.
Ускладнення ГЕРХ (О.Я. Бабак, 2000)
| Характер ускладнення | Частота, % |
| Пептичний езофагіт | 22% |
| Пептичні ерозії та виразки стравоходу - з них перфорують, частіше в середостіння | 2 – 7% 15% |
| Геморагічний езофагіт | менше 2% |
| Стриктури стравоходу | 4 – 20% |
| Стравохід Баррета | 10 –15% |
Кишкова метаплазія стравохідного епітелію, або стравохід Баррета, вважається прекурсором раку стравоходу. Ймовірність малігнізації при цьому збільшується в 30-40 разів.
Методи діагностики:
1. Моніторинг рН в нижній частині стравоходу проводиться в положенні сидячи з нахилом тулуба наперед на 45º (з метою провокації гастро-езофагеального рефлюксу) або незалежно від положення тіла при збереженому добовому режимі. Рекомендовано здійснювати моніторинг не менше, ніж 16 годин. Оцінюється показник кислотної експозиції – час контакту стравоходу з кислим (рН<4) шлунковим вмістом. В нормі сума значень рН стравохідного вмісту <4, отриманих протягом моніторування, складає не більше 4,2% від загального часу дослідження (до 6,3% в вертикальному положенні та до 1,2% в положенні лежачи). Стравохідний рефлюкс розцінюється як патологічний, якщо в положеннях стоячи та лежачи кислотна експозиція перевищує нормативні показники більш, ніж на 95%. Рефлюкс тривалістю менше 5 хвилин не вважається патологічним.
Моніторинг може бути доповнений фармакодинамічними пробами із застосуванням середників, що впливають на тонус нижньостравохідного сфінктеру, підвищуючи або знижуючи його. Ці тести дозволяють відокремити функціональні та органічні звуження стравоходу. Використання нітрогліцерину (0,0005-0,001 г перорально) або атропіну (0,1% розчин 1мл підшкірно) призводить до зняття спазму стравоходу. Цього не відбувається при органічному звуженні стравоходу. Проба може бути застосована при рентгенологічному обстеженні.
Холіноміметики (мехолін, ацетилхолін), навпаки, активують стравохідні скорочення, але одночасно збільшують тонус нижньостравохідного сфінктеру. Використовуються для диференціації ахалазії кардії з езофагоспазмом та раком стравоходу. Недоліком проби є її нефізіологічність (під час обстеження у хворого виникає псевдокоронарний синдром). Загалом, фармакодинамічні проби мають другорядне діагностичне значення.
2. При поліпозиційному (в т.ч. в положенні лежачи) рентгенологічному обстеженні часто визначається кила стравохідного отвору діафрагми.
3. При ендоскопічному обстеженні (ФЕГДС) знаходять патологічні зміни, насамперед, дистального сегменту стравоходу (кругової 5-сантиметрової зони, розташованої над шлунково- стравохідним з’єднанням).
4. Найбільш доступним методом ідентифікації болю в грудній клітці є тест кислотної перфузії Bernstein (стравохідний провокаційний тест). В основу дослідження покладена гіперчутливість хеморецепторів слизової стравоходу хворих на ГЕРХ до кислоти. Під час дослідження в порожнину стравоходу почергово вводять рівні об’єми (60-80 мл зі швидкістю 6-8 мл за хв.) 0,1М розчину соляної кислоти та ізотонічного розчину хлориду натрію. Тест вважається позитивним, якщо під час введення кислоти у пацієнта виникають типові болеві симптоми, які зникають (не рецидивують) при введенні в стравохід ізотонічного розчину.
Вважається, що при повторних дослідженнях кількість хибно позитивних результатів зростає за рахунок психологічної налаштованості досліджуваних, оскільки більшість з них складають пацієнти з нестійкими психологічними характеристиками. Введення кислоти призводить до появи клінічних симптомів в 20% випадків, тоді як при балонній дилятації стравоходу цей показник вдвічі вищий. Біль, що виникає внаслідок дії кислотного фактору, можна вважати рефлюкс-індукованим. Недоліком методу є його нефізіологічність.
Діагностичний алгоритм ГЕРХ (за О.Я.Бабаком, 2000)
| Клінічні симптоми ГЕРХ | |||||||||||||||||||||
| ¯ | ¯ | ||||||||||||||||||||
| ЕКГ | Рентгенологічне дослідження стравоходу та шлунку | ||||||||||||||||||||
| ¯ | 
|  ¯
| ¯ | ¯ | |||||||||||||||||
| Коронарний синдром | Невиразкова диспепсія | Кила стравохідного отвору діафрагми | Ахалазія кардії Дивертикул стравоходу | ||||||||||||||||||
| ¯ | ¯ | ||||||||||||||||||||
| ФЕГДС + біопсія | Моніторинг рН стравоходу | ||||||||||||||||||||
| ¯ | ¯ | ||||||||||||||||||||
| ГЕРХ | |||||||||||||||||||||
Лікування. Гігієнічно-дієтарний режим пацієнтів з рефлюкс-езофагітом передбачає, насамперед, дотримання дієти. Обмежується кількість вжитої їжі, особливо, під час останнього перед сном прийому. З раціону виключаються кава, шоколад, м’ята, газовані напої, алкоголь, харчові продукти, в склад котрих входять вуглеводи, що легко засвоюються. В разі необхідності проводяться заходи, скеровані на зменшення ваги тіла. Виключається тютюнопаління. Рекомендується підняття головного кінця ліжка (але не голови) на 10-15 см.
Пацієнти, які приймають медикаментозні середники з вираженим побічним рефлюксогенним ефектом (наприклад, фосамакс), повинні бути попереджені щодо певних поведінкових правил (утримання в вертикальному положенні протягом 20-30 хв. по прийомі препарату).
Пацієнти з ГЕРХ можуть направлятися на санаторне лікування в місцевості з природними гідрокарбонатно-натрієвими мінеральними водами (Поляна Квасова, Моршин, Мізунь).
Медикаментозне лікування направлене на зменшення кількості рефлюксату та його агресивності (кислотності), скорочення кислотної експозиції, збільшення тонусу нижнєстравохідного сфінктера. Використовуються як нейтралізатори кислоти (антациди), так і супресори кислототворення (блокатори Н2-гістамінорецепторів, блокатори протонної помпи). Схеми протикислотної терапії повинні бути максимально індивідуалізованими. Допускається призначення антацидів та блокаторів Н2-гістамінорецепторів prorenata (на вимогу), перед відходом до сну, в проміжках між прийомами супресорів кислототворення.
Використовують антациди, що не всмоктуються, I (фосфалюгель), II (маалокс, мегалак) та III (топалкан, топаал) поколінь. Перевага надається антацидам III покоління (алюмінієво-магнієві з алгіновою кислотою). За рахунок піноутворення збільшується часова експозиція препарату та забезпечується флотація антациду над шлунковим вмістом. Під час рефлюксу легка фаза препарату, потрапляючи першою в стравохід, створює потрібне рН. Застосовують антациди по прийому їжі (не раніше, ніж через 30-90 хв. з метою збільшення часової експозиції препарату в порожнині шлунку) та “на вимогу”.
Топалкан – жувальні таблетки (альгінова кислота 200 мг, колоїд гідрооксиду алюмінію 300 мг, натрію гідрокарбонату 40 мг, гідратований кремній 130 мг) по 2 таблетки тричі на добу після їжі.
Аналогічний з антацидами ефект можна отримати, застосовуючи сукральфат (препаратом вибору є жувальні таблетки алсукралу) в дозі не менше, ніж 4 г на добу.
Використання супресорів кислототворення є виправданим у випадках гіперацидності шлункового вмісту та декомпенсації його кислотонейтралізуючої функції (рН в антральному відділі <2,2). Застосовують традиційні дози Н2-блокаторів рецепторів гістаміну II або III покоління (ранітидін 150 мг або фамотидін 20 мг, 40 мг) двічі на добу або подвійну дозу на ніч. У випадку важкого, резистентного до Н2-гістаміноблокаторів ерозивного рефлюкс-езофагіту, доцільне призначення блокаторів протонної помпи, або раніше інгібіторів протонної помпи – ІРР (омепразол в добовій дозі 20-40 мг за один або два прийоми), як правило, в комбінації з гелевими антацидами. У пацієнтів з рефлюкс-езофагітом слід уникати застосування препаратів з антихолінергічною дією, як таких, що знижують тонус нижнєстравохідного сфінктеру.
Препаратами вибору для корекції гастро-езофагеального рефлюксу є так звані «справжні» прокінетики, що не тільки стимулюють, а і координують моторику дигестивного тракту. Широко застосовані метоклопрамід (церукал), домперідон (мотиліум) та цизаприд (координакс) посилюють перистальтику стравоходу та збільшують тонус нижнєстравохідного сфінктеру.
Не дивлячись на те, що низька ефективність та висока частота побічних ефектів препарату обмежує показання до його застосування, метоклопрамід (церукал) є найрозповсюдженішим в клінічній практиці прокінетиком. Застосовують метоклопрамід по 10 мг до 4 разів на добу. Курс лікування метоклопрамідом не повинен перевищувати 4 тижні.
Селективний блокатор рецепторів допаміну домперидон (мотиліум) потужніший за метоклопрамід. Препарат не блокується атропіном, оскільки в реалізації його моторних ефектів не задіяні холінергічні механізми. Домперідон не впливає на секрецію соляної кислоти, показники рН шлункового вмісту. Найбільша ефективність препарату в порівнянні з іншими прокінетиками відмічена при діабетичному гастропарезі. Мотиліум (домперідон) призначають в дозі 10-30 мг 4 рази на добу за 15-30 хв. до їжі та на ніч. Протягом 30 хв. після прийому мотиліуму не бажано застосовувати препарати антацидної дії.
Прокінетиком вибору при рефлюкс-езофагіті є цизаприд (координакс). Існують певні застереження щодо призначення препарату у хворих з дисфункцією синусного вузла або сімейним анамнезом, обтяженим випадком раптової смерті, при електролітному дисбалансі, інсулін-залежному цукровому діабеті. Призначають препарат в дозі 5-10 мг тричі на добу. Курс лікування становить в середньому 4 тижні. Ефективність цизаприду щодо корекції гастро-езофагеального рефлюксу є вищою, ніж метоклопраміду або домперідону.
До справжніх прокінетиків відноситься також препарат з антимікробною щодо Н. pуlori дією кларитроміцин. Тому діарея, що виникає при нетривалому прийомі цього препарату, може бути не проявом дизбактеріозу, а спричинюватися прокінетичними ефектами кларитроміцину.
Лікування в залежності від стадії ГЕРХ.
Використовують монотерапію (single-agent therapy), cхему “терапії, що зростає” (up-down therapy) і cхему “терапії, що спадає” (step-down therapy).
“Терапія, що зростає”, є, мабуть, найбільш прийнятною, оскільки передбачає поступове залучення препаратів однонаправленої дії від менш ефективних до більш ефективних (антациди ® Н2-блокатори ® ІРР), а також комбінації прапаратів різних фармакологічних груп (антациди; антациди + прокінетики; Н2-блокатори + прокінетики; ІРР + прокінетики).
“Терапія, що спадає” передбачає застосування кислотосупресорів з різного ступеню кислотопригнічення та прокінетиків (ІРР + прокінетики; Н2-блокери + прокінетики; антациди + прокінетики; антациди).
Хірургічне лікування, направлене на відновлення функціональної здатності нижнєстравохідного сфінктеру, часто малоефективне або ж ефект його нетривалий. В разі скерування пацієнта на оперативне лікування необхідно впевнитися в тому, що перистальтика стравоходу є збереженою, оскільки грубі перцептивні порушення можуть бути причиною ятрогенних ускладнень.
Кила стравохідного отвору діафрагми (К 44) – являє собою зміщення частини піддіафрагмального сегменту стравоходу (а в деяких випадках і кардіального відділу шлунку) в наддіафрагмальний простір. Дана патологія завжди асоціюється з недостатністю нижнєстравохідного сфінктеру, що призводить до виникнення хронічного рефлюкс-езофагіту і обумовлює відповідну клінічну картину. При ендоскопічному обстеженні виявляється зіяння кардії, килове вип’ячування та пролабування слизової оболонки шлунка в стравохід. Симптоми підтверджуються при поліпозиційному (в т.ч. в положенні лежачі) рентгенологічному обстеженні, що є методом діагностичного вибору. Лікувальна тактика передбачає терапію рефлюкс-езофагіту, стратегія – хірургічне втручання, в тому числі лапароскопічну пластику нижнєстравохідного сфінктеру.
Вроджена хіатальна кила (синдром Сандіфера) є доволі рідкісною патологією. Характерна ознака недуги – латеральні рухи голови, що відповідають епізодам рефлюкса, у дітей можуть доповнюватися вигинанням тулуба. Ймовірно, що ці рефлекторні рухи, стимулюючи перистальтику стравоходу, сприяють відтоку рефлюктанту та зменшенню больових відчуттів.
Стеноз нижньостравохідного отвору спостерігається як при вроджених захворюваннях (хвороба Гіршпрунга, атрезія дванадцятипалої кишки), так і при важких інфекціях або є наслідком дії хімічних речовин.
