9. Специфическая профилактика заболевания.
10. Методы неспецифической профилактики.
Задача № 159
Больной Р., 32 года, обратился к терапевту 5 ноября с жалобами на насморк, боли и першение в горле, грубый болезненный сухой лающий кашель, осиплость голоса, повышение температуры до 38ºС. Заболел 4 ноября, когда утром после сна почувствовал недомогание, слабость. Днём повысилась температура тела, появилась заложенность носа, боли в горле, сухой кашель. 5 ноября появилась осиплость голоса, температура была 37,7ºС. Известно, что три дня назад пациент навещал своего знакомого, имеющего подобные жалобы. Пациент отрицает хронические заболевания, правила личной гигиены соблюдает, за пределы города не выезжал, домашних животных нет.
Объективно: Состояние средней степени тяжести, кожные покровы и видимые слизистые бледноватые, чистые. Носовое дыхание затруднено, выделения скудные, слизистые. Слизистая ротоглотки гиперемирована, Миндалины не увеличены, без налётов. Периферические лимфоузлы не увеличены. В лёгких жестковатое дыхание, частота дыхания 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс = ЧСС = 90 уд. в мин., удовлетворительных свойств. АД 120/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена, селезёнка не пальпируется. Симптом поколачивания по пояснице отрицателен с обеих сторон. Стул, мочеиспускание, диурез больного не нарушены.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Этиология и эпидемиология данного заболевания
3. Патогенез.
4. Клинические проявления.
5. Осложнения.
6. Проведите дифференциальный диагноз.
7. Специфические методы диагностики.
8. Лечение.
9. Правила выписки.
10. Профилактика.
Задача № 160
Больная О., 28 лет. Жалобы при поступлении: сильные боли при глотании, не может проглотить слюну, головная боль, температура тела 39,8°С.
История заболевания: больна в течение 1 дня: боль при глотании, к врачу не обращалась, лечилась домашними средствами; к вечеру состояние ухудшилось: наросла слабость, появилось затруднение при дыхании, боль в горле и головная боль.
Эпид. анамнез: работает на стройке штукатуром вместе с солдатами. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Сведения о прививках отсутствуют. В детстве жила в деревне. Аллергических реакций в анамнезе нет.
Объективно в приемном покое: состояние средней тяжести; кожа бледная; в ротоглотке яркая гиперемия; миндалины рыхлые, в лакунах налеты; отека подкожной клетчатки нет. ЧСС 92 уд. в мин., АД 90/50 мм рт. ст. Предварительный диагноз: лакунарная ангина.
2-й день болезни: состояние больной тяжелое. Бледная, температура 39,0°С. Выражена интоксикация. Больная несколько неадекватна. Боль при глотании выражена умеренно. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, резкий отек миндалин и паратонзиллярной клетчатки. Миндалины смыкаются. Плотные налеты на миндалинах, распространяющиеся на дужки, язычок, плохо снимаются, слизистая кровоточит. Отек подкожной клетчатки ниже ключиц. ЧДД 22-24 в мин.; ЧСС 105 уд. в мин.; АД 90/60 мм рт. ст. Утром было 300 мл мочи. К вечеру того же дня: температура 37,2°С, состояние остается тяжелым, в сознании, адекватна, отхаркивает пленки. В ротоглотке плотные пленки на миндалинах, отек подкожной клетчатки сохраняется. ЧСС 84-88; АД 80/40-70/40 мм рт. ст.; мочи мало. Переведена в реанимационное отделение в связи с нестабильной гемодинамикой. Назначенная терапия - без эффекта. Состояние ухудшилось, ночью остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятия без эффекта, констатирована смерть.
На вскрытии: некроз коры надпочечников.
Вопросы:
1. Предварительный диагноз.
2. Какие осложнения имели место?
3. Возможные варианты течения данной формы заболевания.
4. Экстренные меры при поступлении.
5. Патогенез осложнения, приведшего к смерти больной.
6. Эпидемиологические особенности данного случая.
7. Механизм и пути передачи при данной инфекции
8. Тактика в отношении контактных.
9. Специфическая профилактика основного заболевания.
10. Что составляет специфическую триаду при поражении сердца при данном заболевании?
Задача № 161
Больной Б., 23 лет, поступил в стационар с жалобами на сильные головные боли, усиливающиеся при перемене положения тела, резком звуке, ярком свете; повышение температуры тела до 40оС, тошноту, повторную рвоту, которая не приносит облегчения.
Заболел остро несколько часов назад, температура тела резко повысилась с сильнейшим ознобом, появилась головная боль, рвота. Вызвал «Скорую помощь», был госпитализирован в инфекционную больницу. Накануне заболевания отмечал недомогание, заложенность носа со скудными слизистыми выделениями, першение в горле, головную боль.
Объективно: состояние тяжелое, вялый. Определяются ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Бехтерева, Менделя, Пулатова, Кернига, Брудзинского. Лицо и шея гиперемированы, сосуды склер инъецированы. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 120 уд. в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 35 в мин. Язык обложен грязно-коричневым налетом, сухой. Живот втянут, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен с обеих сторон. Стул, мочеиспускание, диурез не нарушены.
ОАК: лейкоциты - 22,4 х 109 /л, п/я – 12%, СОЭ - 30 мм/час.
ОАМ: белок - 0,033 г/л, эритроциты 1-2 в п/зр, лейкоциты 3-4 в п/зр, цилиндры +.
Сделана люмбальная пункция: ликвор мутный, вытекает струей, направлен в лабораторию для исследования.
Вопросы:
1. Предварительный диагноз, его обоснование.
2. Показатели ликвора в норме. Какие результаты исследования ликвора ожидаете получить у данного больного?
3. Как подтвердить диагноз? Правила забора и доставки материала в лабораторию.
4. Этиология инфекции, характеристика возбудителя.
5. Какие стороны эпид. анамнеза необходимо выяснить у больного?
6. Патогенез данной формы инфекции.
7. Какие осложнения могут развиться у больного?
8. Проведите дифференциальный диагноз.
9. Назначьте лечение пациенту.
10. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.
Задача № 162
Больной Л., 18 лет, поступил в больницу на 7-ой день болезни. Заболевание началось с подъема температуры до 38оС, появления болей в горле при глотании и разговоре, мышечных и головных болей. На второй день появилась болезненность в области подчелюстных лимфатических узлов. Температура все дни держалась на уровне 38,2о-38,8оС, сопровождалась слабостью, разбитостью, недомоганием.
При осмотре состояние средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Пальпируются подчелюстные, переднешейные, подмышечные лимфатические узлы размером 2х2 см, плотноватой консистенции. Лимфатические узлы малоболезненные, между собой и окружающими тканями не спаяны. В ротоглотке яркая гиперемия слизистой, миндалины гипертрофированы до II ст., в лакунах островчатые налеты желтого цвета, которые снимаются шпателем, слизистая не кровоточит, отека нет, изо рта неприятный, гнилостный, запах. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 82 уд. в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 2 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии, плотно-эластичной консистенции, безболезненная. Пальпируется селезенка. Моча светлая, диурез не изменен. Стул оформленный, коричневый.
Вопросы:
1. Ваш диагноз, его обоснование.
2. Что нужно выяснить из эпиданамнеза? Какими путями возможна передача возбудителя данной инфекции?
3. Поражение ротоглотки является проявлением заболевания или его осложнением?
4. Проведите дифференциальный диагноз с дифтерией ротоглотки.
5. План обследования больного.
6. Особенности изменений общего анализа крови при данной инфекции.
7. Какие результаты биохимического анализа крови ожидаете получить? Объясните, почему.
8. Как подтвердить диагноз?
9. Назначьте лечение больному.
10. Диспансерное наблюдение.
Задача № 163
Больная К., 70 лет, поступила в инфекционный стационар с жалобами в течение последнего года на периодически возникающую лихорадку до 37,5-37,8оС, ознобы, потливость, небольшую слабость, кровоточивость десен; отмечает беспричинное снижение массы тела за последний год на 10 кг.
Из анамнеза: в течение 20 лет – СД 2 типа; 1 год назад лечила зубы в частной клинике по поводу множественного глубокого кариеса с пульпитом зубов нижней челюсти.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температур тела 37,8оС. Кожа бледная, суховата. Десны воспалены, кровоточат. Слизистая ротоглотки – без изменений. Пальпируются увеличенные до 1,5 см, чувствительные, поднижнечелюстные лимфатические узлы. В легких дыхание ослабленное везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные; шумов нет. Пульс = ЧСС = 85 уд/мин. АД 100/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень на +1 см из-под края ребра по правой средне-ключичной линии, край эластичен, безболезненный. Селезенка увеличена. Симптом Пастернацкого (-) с обеих сторон, отеков нет. Стул и моча – в норме. Диурез не снижен.
ОАК: лейкоциты - 14 х 109/л, п/я - 10%, с/я - 85%, э - 1%, лф - 10%, мон - 4%, СОЭ - 45 мм/ч.
ОАМ: в норме.
Рентгенологическое исследование костей лицевого черепа (по рекомендации стоматолога): обнаружены признаки разрушения костной ткани нижней челюсти в области моляров справа.
Бак. исследование крови: Ps. aeruginosa.
Вопросы:
1. Клинический диагноз.
2. Обоснование диагноза.
3. Факторы, предрасполагающие к развитию заболевания.
4. Возможный источник инфекции.
5. Дифференциальный диагноз.
6. Этиотропная терапия.
7. Определение заболевания.
8. Классификация заболевания с учетом локализации входных ворот и/или первичного очага инфекции.
9. Принципы антимикробной терапии заболевания.
10. Особенности серологической диагностики заболевания с определением антител.
Задача № 164
Больной М., 26 лет, 21 мая был доставлен скорой помощью в инфекционную больницу с жалобами на температуру до 38,9° С, головную боль, снижение аппетита, рвоту не связанную с приемом пищи.
Из анамнеза: заболевание связывает с сильным эмоциональным стрессом. Вечером того же дня внезапно появились нарастающая головная боль, субфебрильная температура, повышенная сонливость. Лечился народными средствами. На следующий день присоединилась рвота, не связанная с приемом пищи, снижение аппетита. Появились мелкие пузырьки на гиперемированной, отечной коже туловища, ягодиц и слизистой рта.
Объективно: состояние тяжелой степени тяжести, кожные покровы бледные, влажные. Кожа туловища, ягодиц, слизистой рта гиперемирована, отечна с везикулезными элементами. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 100/70 мм рт. ст. Пульс 92 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул однократный, накануне вечером. Диурез в норме. Отмечается ригидность затылочных мышц на 1-2 п/п, положительный Sp Кернига (140°).
ОАК: Hb 148 г/л, Er 4,7х1012/л, Лейк. 11х109/л, СОЭ 21 мм/ч.
ОАМ: без патологии.
Ликвор: бесцветный, вытекает частыми каплями, цитоз 100 кл. в мкл., лимфоцитов 80%, нейтрофилы 20%, белок 1 г/л, сахар 2,4 ммоль/л.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Чем объяснить тяжесть заболевания?
3. Каким видом возбудителя вызвано данное заболевание?
4. Перечислите основные этапы патогеннеза.
5. Перечислите эпидемиологические особенности данного возбудителя.
6. Тактика лечения больного?
7. Расскажите о современных препаратах, используемых для лечения
этого заболевания.
8. Оцените результаты анализов.
9. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный
диагноз?
10. Существует ли специфическая профилактика заболеваний этой
группы?
Задача № 165
Больная П., 64 лет, в ноябре доставлена в терапевтическую клинику по поводу длительной высокой лихорадки, кашля, появившихся в последнее время загрудинных болей, приступов удушья, нарастающей слабости, ночной потливости, отсутствия аппетита. Заболела около месяца назад с озноба, повышения температуры, общей слабости, болей в мышцах, суставах, ощущения "саднения" за грудиной, кашля. Лечилась жаропонижающими и народными средствами, затем по совету дочери принимала антибиотики. Однако состояние продолжало ухудшаться, температура со вчерашнего дня достигла 39,80С, на конечностях появилась сыпь, усилился кашель, наросла слабость.
Живёт одна, в сельской местности. Содержит в хозяйстве коз, самостоятельно заготовляет и реализует корма (в основном, хранящееся с лета сено). В сарае много грызунов.
Состояние тяжелое, периодически заговаривается, анамнез удалось собрать со слов дочери. Лицо одутловато, кожа лица и верхней половины туловища гиперемированы, бледный носогубный треугольник, инъекция сосудов склер и конъюнктив. На кистях и стопах пятнисто-папулёзная сыпь, сгруппированная в виде носков и перчаток, единичные элементы с геморрагическим компонентом. Отдельные аналогичные элементы сыпи на туловище. ЧДД 32 дых/мин., отмечается притупление перкуторного звука справа в нижнем отделе грудной клетки, там же ослабление дыхания. Кашель частый со скудной слизисто-гнойной мокротой. Пульс слабого наполнения 92 в мин., АД 100/60 мм рт. ст., тоны сердца значительно приглушены. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги, безболезненна, пальпируется нижний полюс селезёнки.
На рентгенограмме органов грудной клетки выявляется усиление лёгочного рисунка, периваскулярные и перибронхиальные инфильтраты, усиление теней в области бифуркации трахеи. Затемнение в нижней доле справа. В первом и втором косых положениях увеличение прикорневых, паратрахеальных, медиастинальных лимфатических узлов.
В гемограмме: лейкоциты – 3х109/л, п/я - 5%, с/я - 42%, лимф. - 42%, мон. - 11 %, СОЭ - 24 мм/час.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Что послужило основанием для постановки данного диагноза?
3. Какие методы специфической диагностики используются при данном заболевании?
4. Проведите дифференциальную диагностику.
5. Назначьте лечение.
6. Кто является основным источником при данной инфекции?
7. Укажите типичные для инфекции признаки поражения органов дыхания.
8. Профилактические и противоэпидемические мероприятия.
9. Специфическая профилактика.
10. Возможные исходы заболевания.
Задача № 166
Родственники пациентки В., 30 лет, обратились за медицинской помощью в связи с наличием у неё высокой лихорадки, интенсивной головной боли, головокружения, обморочных состояний, резко болезненной припухлости в правой подмышечной области. Осмотрена врачом скорой помощи на 3-й день болезни. Больная не вполне адекватна, путается в ответах, излишне суетлива, речь сбивчива, отдельные слова не разборчивы. Температура тела 39,80С. Лицо гиперемировано, одутловатое, веки припухшие, иньекция склер и конъюнктив. Слизистые рта сухие, язык обложен густым белым налётом. Тахикардия 120 уд. в 1 мин., пульс неравномерного наполнения, АД 90/60 мм рт. ст., тоны сердца значительно приглушены, единичные экстрасистолы. В процессе осмотра в области плеча в месте наложения манжеты тонометра появились единичные геморрагии. Правая рука в вынужденном, отведённом положении. В правой аксиллярной области определяется массивный, малоподвижный, резко болезненный плотный инфильтрат, кожа над ним ярко гиперемирована, напряжена, в центре багрово-красной окраски, контуры инфильтрата не имеют чётких границ.
Со слов родственников заболела спустя 2 дня после возвращения из паломнической поездки из Юго-восточной Азии, где находилась в течение 10 дней. Первоначально участковый врач на основании острого начала заболевания с повторяющихся ознобов, высокой лихорадки заподозрил простудное заболевание, назначил жаропонижающие средства. Однако появление болей в подмышечной области, а затем быстрое, начиная со второго дня высокой лихорадки, формирование инфильтрата в этой области вызвали сомнения родственников в диагнозе "ОРВИ".
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Назначьте план обследования.
3. Определите тактику ведения больной в стационаре.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Укажите ошибки в действие участкового врача.
6. Опишите возможные осложнения.
7. Определите прогноз течения инфекционного заболевания.
8. Возможные патогенетические варианты течения инфекции?
9. К какой группе относится возбудитель?
10. Диспансерное наблюдение.
Задача № 167
Больной К., 32 года, поступил в инфекционную больницу 15.08 на 3 день заболевания с жалобами на сильную слабость, озноб, головные и мышечные боли, кашель со скудной светлой мокроты.
Из анамнеза болезни: заболевание началось остро, сначала повысилась температура тела до 38,2ОС, появилась слабость, затем присоединился кашель. Больной лечился у участкового терапевта с диагнозом «ОРЗ». Принимал жаропонижающие и отхаркивающие средства. 15.08 состояние резко ухудшилось, температура тела – 39,5ОС, появилось кровоизлияние в левую склеру. Больной вызвал бригаду скорой помощи и госпитализирован в инфекционную больницу.
Из эпид. анамнеза выяснено, что за 4 дня до заболевания вернулся из Тюмени, где отдыхал у родственников. При посещении леса был укус клеща, клеща извлекли самостоятельно, за медицинской помощью не обращался.
Объективный статус: состояние тяжелое, температура тела 39,30С. Гиперемия лица, склеры инъецированы, в левом глазу обширное кровоизлияние. На слизистой полости рта единичные петехиальные элементы. Кожные покровы чистые, высыпаний нет. В легких жесткое дыхание, над всей поверхностью выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные ЧСС 100 в мин. АД – 100/65 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень на 2 см. выступает из-под края ребра, чувствительна при пальпации. Селезенка не увеличена. Диурез адекватный, стул оформленный коричневый.
Через сутки пребывания в стационаре у больного появилась двукратная рвота темного цвета, стул типа «мелены». Кожные покровы бледные, пульс – 110 уд/мин., АД – 95/55 мм рт. ст.
Лабораторные данные: ОАК: Нв – 105 г/л, Эр – 3,2 х 1012/л, Лей – 3,9 х 1012/л, ПЯ – 5%, СЯ – 45%, э – 0, м – 5%, лимф – 45%. Тромбоциты – 126 х 109/л, СОЭ – 16 мм/ч.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.
2. Оцените результат общего анализа крови.
3. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
4. Назначьте лечение данному пациенту.
5. С какими нозологиями необходимо провести дифференц. диагноз?
6. Какие существуют механизмы передачи возбудителя данной инфекции?
Назовите источники инфекции.
7. Назовите основное звено патогенеза данного заболевания.
8. Какой прогноз у данного пациента?
9. Диспансеризация.
10. Профилактика данного заболевания?
Задача № 168
Больной М., 16 лет, поступил в больницу на 7-й день заболевания с жалобами на выраженную общую слабость, недомогание, чувство жара, боли в горле при глотании, болезненность и увеличение подчелюстных лимфатических узлов, сыпь на туловище и предплечьях.
Заболел остро, когда появилось недомогание, заложенность носа, температура с ознобом повысилась до 37,5оС. В последующие дни слабость и недомогание усилились, температура сохранялась 38-39оС, временно снижалась при приеме жаропонижающих препаратов. На 4 день болезни стали беспокоить боли в горле при глотании, заметил увеличение подчелюстных лимфатических узлов. Вызвал на дом участкового терапевта. Был назначен ампициллин, полоскание ротоглотки, НПВС. На 6-й день болезни отмечал потемнение мочи, снижение аппетита, появление сыпи на предплечьях. На следующий день состояние не улучшилось, сыпь распространилась на туловище, вызвал «Скорую помощь», госпитализирован в инфекционную больницу.
При поступлении состояние тяжелое, больной вялый, температура тела 39,7оС, кожные покровы бледные, на туловище и предплечьях ярко красная, обильная, пятнисто-папулезная сыпь. Субъиктеричность склер. Носовое дыхание затруднено, голос гнусавый. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, миндалины гипертрофированы до II ст., покрыты рыхлыми зеленовато-белыми налетами, которые снимаются шпателем. Подчелюстные, затылочные и заднешейные лимфоузлы увеличены, плотноватой консистенции, чувствительны при пальпации, не спаяны между собой и с окружающими тканями. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 96 ударов в мин. АД 100/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, печень на 2 см ниже края реберной дуги, безболезненная, плотноватой консистенции, пальпируется край селезенки. Моча насыщенно желтая, диурез обычный. Стул коричневый, оформленный.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз, дайте его обоснование.
2. Предполагаемые особенности эпид. анамнеза.
3. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?
4. Составьте план обследования больного.
5. Какие изменения ожидаете получить в общем анализе крови?
6. Методы специфической диагностики инфекции.
7. Назначьте лечение больному.
8. Характеристика возбудителя заболевания.
9. Почему у больного появилась сыпь?
10. Механизм развития гепатолиенального синдрома.
Задача № 169
Санитар Х., 21 года, поступил с жалобами на сыпь по всему телу, слабость, повышение температуры тела. Заболел остро, когда повысилась температура до 39ºС. Через два дня появилась розеолезно-папулезная сыпь по всей поверхности тела и волосистой части головы. Сыпь сопровождается зудом. На следующий день сыпь появилась и на слизистых оболочках полости рта.
Из эпид. анамнеза: примерно неделю назад был на вызове у больного по поводу приступа бронхиальной астмы. Квартира, где проживал пациент была коммунальная, и в соседней комнате был больной ветряной оспой ребенок.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы горячие. По всей поверхности кожи сыпь с различными морфологическими элементами: папула, везикула, корочка. Многочисленные везикулы с гнойным содержимым. На слизистой оболочке рта энантема. При пальпации регионарных лимфоузлов: увеличены и болезненны подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы. Температура тела 39ºС. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, Ps 93 раза в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме, печень не увеличена.
