Увеличение объёма циркулирующей крови направлено наподдержание оптимальных условий микроциркуляции в плаценте и жизненно важных органах матери, происходящее на фоне увеличения количества форменных элементов крови и роста коагуляционного потенциала.
Увеличение ОЦК происходит под воздействием плацентарных эстрогенов и прогестерона и связано с активацией РААС, увеличением реабсорбции натрия и воды в дистальных извитых канальцах почек, задержкой жидкости в сосудистом русле, увеличением объёма циркулирующей плазмы.
ОЦК начинает увеличиваться с Iтриместра, достигает максимума к 29-36-й неделе, возрастает на 40% (3500-5000 мл). К концу беременности ОЦП увеличивается на 35-47%, опережая рост объёма циркулирующих эритроцитов (18-25%). Общее содержание воды в организме возрастает на 7-9 л.
Увеличение ОЦК приводит к увеличению минутного объёма сердца, частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления, давления в венах нижних конечностей, снижение вязкости крови.
Увеличение сердечного выброса необходимо для компенсации хронической перегрузки сердца объёмом, поддержания оптимального кровоснабжения плода и материнских тканей, подготовка к родовым схваткам.
Увеличение сердечного выброса происходит за счет повышения ударного объёма сердца, повышения ЧСС, увеличения объёма полостей сердца, гипертрофии левого желудочка. Начинается с 4-5 недели беременности и достигает максимума к 28-32 нед. – 40-50%. В ранние сроки это происходит за счёт ударного объёма, с 20–24 нед. – больше за счёт повышения ЧСС.
С I триместра происходит снижение диастолического артериального давления, во II триместре – незначительное снижение АД, в III триместре АД возвращается к исходному уровню.
Систолическое и диастолическое АД во II триместре беременности снижается на 5-15 мм рт.ст.
Синдром аорто-кавальной компрессии
Рост беременной матки способствует увеличению внутрибрюшного давления, подъёму диафрагмы, давлению на нижнюю полую вену и другие магистральные сосуды брюшной полости и забрюшинного пространства.
Синдром аорто-кавальной компрессии называют постуральным гипотензивным синдромом: он может развиться и в положении сидя, и на боку, но чаще всего возникает в положении женщины на спине. Сдавление нижней полой вены беременной маткой сопровождается снижением венозного возврата, который теперь осуществляется преимущественно по непарной вене (V. azygos) и по позвоночным венозным сплетениям. Сокращение венозного возврата должно сопровождаться соответствующим уменьшением сердечного выброса, но, компенсаторные механизмы, и в частности учащение сердечных сокращений, поддерживают минутный объем сердца на должном уровне, необходимом для адекватного кровотока.
Когда компенсаторные механизмы истощаются, развивается спазм периферических сосудов с увеличением постнагрузки и резким ухудшением маточно-плацентарного кровотока. Данные изменения направлены на адекватную перфузию всего организма, возникает централизация кровообращения. Последствия синдрома аорто-кавальной компрессии:
· нарушается почечный кровоток с активацией ренинангиотензиновой системы;
· ухудшается маточно-плацентарный кровоток, что может привести к выраженной депрессии плода и слабости родовой деятельности;
· может возникнуть преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
· при удалении плода во время операции кесарева сечения может резко увеличиться венозный возврат, с которым не справится левый желудочек сердца, и возникнет острая левожелудочковая недостаточность;
Поднятие нижних конечностей при проведении лёгочно-сердечной реанимации увеличивает венозный возврат и является мерой, входящей в стандарт реанимации. Но если этот приём применяют при проведении реанимации у беременной женщины и не смещают матку влево, то увеличения венозного возврата не происходит, и следовательно, шансы на успех резко снижаются. При реанимации беременной женщины в поздний срок беременности операционный стол должен быть наклонён влево таким образом, чтобы угол наклона составлял около 15°-20°. При реанимации в других условиях надо подложить валик под правый бок беременной.
Таким образом, при проведении сердечно-лёгочной реанимации у беременной женщины с выраженным синдромом аорто-кавальной компрессии её устранение является важным компонентом методики сердечно-лёгочной реанимации.
Кроветворные органы
Происходит увеличение числа эритроцитов, количества гемоглобина, лейкоцитов (за счет увеличения нейтрофилов) и скорости оседания эритроцитов.
Под влиянием ПЛ и ингибирующего воздействия эстрогенов увеличивается содержание эритропоэтина; повышается потребление железа и белков.
Прогрессивный рост количества эритроцитов происходит с 10-й недели беременности. К концу беременности объём циркулирующих эритроцитов возрастает на 18-25%, составляя примерно 1650 мл (у небеременных – 1400 мл).
Отмечается относительное снижение лабораторных показателей эритроцитов и Hb по сравнению с небеременными женщинами, т.к. ОЦП увеличивается в большей степени, по сравнению с темпом прироста форменных элементов крови.
Основной целью изменений кроветворных органов является поддержание оптимальной микроциркуляции в плаценте и жизненно важных органах матери, подготовки к предстоящей родовой кровопотере.
Дыхательная система
Повышение газообмена и лёгочной вентиляции при беременности обусловливает появление гипервентиляции. Снижение парциального давления CO2, возникающее при гипервентиляции является важным последствием для гомеостаза матери, т.к. CO2 растворяется в воде с образованием угольной кислоты, являющейся главным фактором кислотно-основного равновесия. Активируются механизмы, предотвращающие появление алкалоза: активация карбоангидразы (в эритроцитах) – превращение угольной кислоты в бикарбонат и высвобождение H+ для восстановления pH. Благодаря одновременному усилению выведения почками бикарбонатов pH крови остаётся нормальным.
В конце беременности в связи с увеличением размеров матки функциональная остаточная ёмкость лёгких и общий объём лёгких уменьшаются, снижается дыхательная экскурсия лёгких, что влечёт за собой повышение частоты дыхательных движений на 10% и появление одышки даже при незначительной физической нагрузке.
Дыхательный объём к концу беременности возрастает на 30-40%, количество выдыхаемого воздуха в минуту – на 26%. Остаточный объём снижается до 20%. Минутный объём дыхания повышается с 8,4 л/мин (I триместр) до 11,1 л/мин (III триместр).
Мочевыделительная система
Увеличивается почечный кровоток и клубочковая фильтрация, повышается клиренс креатинина, мочевины и мочевой кислоты.
Воздействие прогестерона приводит к дилатации мочевыводящих путей, значительно расширяются почечные лоханки. Мочеточники становятся длиннее (20-30 см) и петлеобразно изогнуты. Перегиб чаще всего происходит на границе верхней и средней третей мочеточника. Объём лоханок возрастает с 5-10 мл до 50 и даже 100 мл. В результате такого расширения объём «мёртвого пространства» возрастает в 2 раза. Головкой плода мочевой пузырь смещается кверху.
Почечный кровоток и клубочковая фильтрация в I триместре возрастают на 30-52%, затем постепенно снижаются. Дилатация мочевыводящих путей происходит с 5-6-й недели, достигает максимума в 32 неделям и к родам снижается.
В I триместре беременности почечный кровоток составляет 1460 мл/мин, во II триместре – 1150 мл/мин, в III – 1050 мл/мин (у небеременных 1100 мл/мин). За месяц до родов происходит снижение кровотока до 850 мл/мин. Клубочковая фильтрация в I триместре беременности – 135 мл/мин, во II триместре – 115 мл/мин, в III – 110 мл/мин, за 3 недели до родов – 90 мл/мин.
У некоторых женщин в период физиологической беременности возникает глюкозурия, что связано с увеличением клубочковой фильтрации глюкозы, превышающей реабсорбцию канальцами.
Пищеварительная система
Под влиянием прогестерона происходит снижение и тонуса гладкой мускулатуры внутренних органов. Снижается скорость прохождения пищи по кишечнику, повышается всасывание жидкости из толстой кишки. Во время беременности может понижаться кислотность желудочного сока. Расслабление сфинктера кардии дает возможность появлению сердцебиений и рефлюкс-эзофагита. Происходит извращение аппетита, жажда, изжога, тошнота и слюнотечение по утрам в I триместре, склонность к запорам.
Изменение белковосинтетической функции печени проявляется снижением общей концентрации белков плазмы за счёт уменьшения содержания альбуминов.
Значительно повышается содержание глобулина, связывающего половые стероиды, тироксинсвязывающего глобулина, транскортина и трансферрина. В то же время при нормально протекающей беременности соотношение альбуминов и глобулинов остаётся в пределах 1,3-0,8.
Снижение концентрации плазменных белков приводит к уменьшению онкотического давления плазмы, что приводит к развитию отёков при беременности.
Высокий уровень эстрогенов усиливает синтез печенью ряда веществ, включающих прокоагулянты, жирные кислоты и предшественники стероидов, повышает активность окислительного пути с участием цитохрома Р450. Среди прокоагулянтов особенно сильно возрастает концентрация фибриногена, факторов VII, VIII, IX и Х. Высокие концентрации коагулирующих белков предотвращают интенсивную кровопотерю в родах, но повышают риск тромбофлебита и тромбоэмболии при беременности и в послеродовом периоде.
Изменение липидного спектра крови. Холестерин, жирные кислоты, фосфолипиды используются на формирование тканей плода. Накопление липидов происходит в плаценте, надпочечниках, молочных железах. Общее содержание эфирорастворимых липидов в плазме крови беременной женщины увеличивается в 1,5 раза с более значимым повышением содержания триглицеридов и липопротеидов низкой плотности. Общий холестерин плазмы в I триместре беременности постоянен или снижается, к концу беременности линейно возрастает. Содержание свободных жирных кислот в ранние сроки беременности также снижается, в поздние сроки возрастает примерно вдвое.
Водный и минеральный обмен. Многие неорганические вещества при беременности задерживаются и накапливаются. Происходит повышение усвоения фосфора, идущего на развитие нервной системы и скелета плода, солей кальция, принимающего участие в построении костной системы. Происходит накопление железа, которое используется и организмом беременной в связи с повышением костномозгового кроветворения и лактацией, и плодом на построение плаценты. В организме беременной задерживаются и другие неорганические вещества, которые переходят к плоду и определяют его нормальный рост и развитие (калий, натрий, магний, хлор, кобальт, медь и др.).
