Медицинская деонтология в акушерстве и гинекологии обусловлена следующими факторами:
· медицинская деятельность в акушерстве и гинекологии неизбежно связана с вмешательством в интимную сферу жизни пациентки;
· чрезвычайная значимость вопросов здоровья, связанных с деторождением;
· неустойчивое состояние психического здоровья беременной (отношение к беременности в семье, тип личности беременной, исход предыдущих беременностей, социальные факторы и т.д.), повышенная тревожность перед родами (страх перед предстоящими страданиями, исходом родов и т.д.), нарушение поведения роженицы из-за неадекватной оценки ситуации (плохая переносимость боли у эмоционально неустойчивх пациенток), большая вероятность развития в послеродовом периоде депрессии.
При оказании акушерско-гинекологической медицинской помощи возникает множество проблем интимно-сексуального, психологического, социального и этического характера, что существенно осложняет деятельность медицинских работников. Для установления хорошего контакта с больными необходима тактичность и осторожность при беседе и обследовании.
Медицинскому персоналу с первых минут контакта с женщиной необходимо правильно оценить ее эмоциональное состояние, соблюдать соответствующий такт, внимательное и доброе отношение, располагающее к откровенности. Медицинским работникам надо быть особенно осторожными в высказываниях относительно прогнозов состояния половой сферы и детородной функции женщины.
Если женщина не считает нужным информировать супруга о состоянии своего «женского» здоровья, то врач в таких случаях вмешиваться не должен.
В ходе лечения неизлечимых заболеваний медицинские работники должны всемерно поддерживать у больной уверенность в благополучном исходе заболевания, внушать наметившееся улучшение при малейшем благоприятном симптоме, который отмечает сама больная.
Особенно осторожным и тактичным должен быть медицинский работник в отношении женщин с бесплодием (первичным бесплодием, невынашиванием беременности, патологией в предыдущих родах и т.д.).
При усыновлении детей бесплодными супружескими парами разглашение тайны усыновления, сообщение о настоящих родителях усыновителям и, наоборот, настоящим родителям о семье, которая приняла ребенка, является нарушением врачебной тайны. Если женщина, состоящая во втором браке, не хочет, чтобы муж знал о предыдущих беременностях в первом браке, врач во время беседы с ее мужем не должен сообщать такие сведения.
Важным условием сохранения тайны является правильная воспитательная работа в коллективе. Известно, что часто разглашают врачебную тайну не врачи, а медицинские сестры, нянечки и другие сотрудники больниц и поликлиник, а поэтому проведение соответствующей работы, пресечение каких-либо попыток ненужного информирования родственников, знакомых больной или соседей по палате будут способствовать сохранению врачебной тайны.
Каждой женщине присущи свои особенности, в том числе и в отношении репродуктивного здоровья. Немало женщин во время менструаций испытывают тянущие боли в животе, в пояснице, неприятные ощущения в области половых органов. Может отмечаться повышенная раздражительность, напряженность. У девочек под влиянием длительно существующих психогений могут реализовываться некоторые гинекологические болезни (дисменорея, маточные кровотечения, предместруальный синдром). Тяжелые психические травмы могут вызывать у женщин аменорею. Естественное наступление климакса нередко вызывает у женщин страх перед наступлением старости, страх потерять женственность, привлекательность и способность к супружеской жизни.
Медицинские работники, достаточно хорошо знающие указанные выше особенности, могут успешно использовать эти знания при работе с больными. При этом должны соблюдаться соответствующий такт, внимательное и доброе отношение, располагающее к откровенности. Нередко медицинским сестрам женщины чаще рассказывают то, чего не говорят врачу. Полученные при откровенной беседе данные способствуют более точной диагностике и выбору адекватного лечения.
Большая психотерапевтическая работа должна проводиться с женщиной перед серьезными операциями (кесарево сечение, ампутация матки, удаление яичника и т.д.). Необходимо оценить личностные особенности женщины, характер семейно-супружеских отношений. Крайне важна беседа с больной в плане предстоящей операции, необходимо объяснить суть данного оперативного вмешательства и вселить уверенность в благоприятном исходе.
Беременность и роды являются одной из актуальных психологических проблем, возникающих на жизненном пути женщины. Психические нарушения при беременности зависят, прежде всего, от свойств личности женщины, социально-бытовых условий и других факторов, о которых врач и медицинская сестра женской консультации должны иметь определенное представление и своевременно направлять таких женщин на консультацию к психотерапевту.
Особенно сложные психологические переживания женщины возникают при беременности от внебрачной связи (предрассудки, проблема воспитания ребенка без отца и др.). Эти женщины требуют особого внимания работников женской консультации. Формирование убеждения в благоприятном исходе беременности, родов и дальнейшей жизни – гуманная и благородная задача врача и акушерки женской консультации и акушерского стационара.
Проблема родовой боли всегда была одной из сложных проблем акушерства. Психопрофилактическая подготовка, разработанная в нашей стране в 20-30 годы прошлого столетия, к безболезненным родам строится на принципах учения И.П. Павлова. Основной целью при подготовке безболезненных родов является устранение опасений беременных женщин, связанных с предстоящими родами. Для этого женщинам читаются лекции, проводятся курсовые, индивидуальные или групповые собеседования, демонстрируются кинофильмы о родах и т.д., показываются гимнастические упражнения по нормализации дыхания, способствующие расслаблению мышц. Кроме того, применяются различные методы психопрофилактики: аутогенная тренировка, рациональная психотерапия. Необходимо разъяснить женщине, что существенную помощь при родах она окажет себе сама, если будет выполнять все указания врача и акушерки. Акушерство и гинекология как область медицины требует от врачей определенных знаний не только медицинских, но и психологических. Совершенно не зря в современных родильных домах работают вместе с гинекологами и врачи-психотерапевты, и психологи, которые помогают создавать благоприятный психологический климат в стационаре.
РАЗДЕЛ 3. РОДОВЫЕ ПУТИ (ЖЕНСКИЙ ТАЗ, МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ТАЗОВОГО ДНА)
ПЛОД С АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ
Большое значение в акушерстве имеет костный таз, составляющий прочную основу родовых путей. Тазовое дно, растягиваясь, включается в родовой канал и способствует рождению плода.
Женский таз (костный таз)
Костный таз представляет собой прочное вместилище для внутренних половых органов женщины, прямой кишки, мочевого пузыря и окружающих их тканей. Таз женщины образует родовой канал, по которому продвигается рождающийся плод.
Отличия таза новорожденной девочки от таза взрослой женщины:
1. Крестец прямой и узкий, располагается отвесно
2. Мыс почти отсутствует, область его располагается выше плоскости входа в таз
3. Вход в малый таз имеет овальную форму
4. Крылья подвздошных костей стоят круто
5. Таз значительно суживается к выходу
6. По мере развития организма происходит изменение объема и формы таза.
Развитие таза, как и всего организма в целом, определяется условиями среды и наследственными факторами. На формирование таза в детском возрасте особое влияние оказывают воздействия, связанные с сидением, стоянием, ходьбой. Когда ребенок начинает сидеть, давление туловища передается на таз через позвоночный столб. При стоянии и ходьбе к давлению на таз сверху присоединяется давление со стороны нижних конечностей. Под влиянием давления сверху крестец несколько вдвигается в таз. Происходит постепенное увеличение таза в поперечном направлении и относительное уменьшение переднезадних размеров. Кроме того, крестец под влиянием давления сверху поворачивается вокруг своей горизонтальной оси так, что мыс опускается и начинает выступать во вход в таз. В связи с этим вход в таз постепенно приобретает форму поперечного овала с выемкой в области мыса. При повороте крестца вокруг горизонтальной оси верхушка его должна была бы отойти кзади, но она удерживается натяжением крестцово-остистых и крестцово-бугристых связок. В результате взаимодействия этих сил образуется изгиб крестца (крестцовая впадина), типичный для таза взрослой женщины.
Отличия женского таза от мужского начинают выявляться в период полового созревания и становятся отчетливыми в зрелом возрасте:
1. кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные;
2. женский таз ниже, шире и больше в объеме;
3. крестец у женщин шире и не так сильно вогнут;
4. крестцовый мыс у женщин выступает вперед меньше;
5. симфиз женского таза короче и шире;
6. вход в малый таз у женщины обширнее, форма входа поперечно-овальная, с выемкой в области мыса; вход в мужской таз напоминает карточное сердце в связи с более резким выступом мыса;
7. полость малого таза у женщин обширнее, по своим очертаниям приближается к цилиндру, изогнутому кпереди; полость мужского таза меньше, она воронкообразно сужается книзу;
8. выход женского таза шире потому, что расстояние между седалищными буграми больше, лонный угол шире (90-100°), чем у мужчин (70-75°); копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазу.
Кости таза (табл. 2). Таз состоит из четырех костей: двух тазовых (безымянных), крестца и копчика (рис. 1).
Таблица 2
Кости таза
| Наименование кости (ее части) | Особенности, связанные с костью |
| Тазовая (безымянная) кость (os coxae, os innominatum) | До 16-18 лет состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, лонной и седалищной. После окостенения хрящей указанные кости срастаются между собой, образуя безымянную кость. |
| 1. Подвздошная кость (os ilium): тело и крыло | |
| Тело | Составляет короткую, утолщенную часть подвздошной кости, оно участвует в образовании вертлужной впадины. |
| Крыло | Широкая пластинка с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Наиболее утолщенный свободный верхний край крыла образует гребень подвздошной кости (crista iliaca). Спереди гребень начинается выступом (передневерхняя ость - spina iliaca anterior superior), ниже располагается второй выступ (пердненижняя ость – spina iliaca anterior inferior). Гребень подвздошной кости сзади заканчивается задневерхней подвздошной остью (spina iliaca posterior superior), ниже которой располагается второй выступ – задненижняя подвздошная ость (spina iliasa posterior inferior). На внутренней поверхности подвздошной кости, в области перехода крыла в тело, располагается гребневидный выступ, который образует дугообразную пограничную, или безымянную линию (linea terminalis, s innominata). Эта линия идет от крестца поперек всей подвздошной кости, спереди переходит на верхний край лонной кости. |
| 2. Седалищная кость (os ischii) | |
| Тело | Участвует в образовании вертлужной впадины |
| Ветви: верхняя и нижняя | Верхняя ветвь идет от тела книзу и заканчивается седалищным бугром (tuber ischiadicum). На задней поверхности нижней ветви имеется выступ – седалищная ость (spina ischiadica). Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лонной кости. |
| 3. Лонная кость, или лобковая (os pubis) | |
| Тело | Короткое тело лонной кости составляет часть вертлужной впадины. |
| Верви: верхняя (горизонтальная) и нижняя (нисходящая). | Нижняя ветвь соединяется с соответствующей ветвью седалищной кости. Верхние и нижние ветви обеих лонных костей спереди соединяются друг с другом посредством малоподвижного лонного сочленения (соединения) – симфиза (symphisis). Обе лонные кости соединяются в симфизе промежуточным хрящом, в котором нередко бывает маленькая щелевидная полость, заполненная жидкостью; при беременности эта щель увеличивается. Нижние ветви лонных костей образуют под симфизом угол, который называется лонной дугой. |
| 4. Крестец (os sacrum) | |
| Состоит из пяти сросшихся позвонков. Широкая часть его – основание крестца – обращена вверх, узкая часть – верхушка крестца – вниз. Задняя поверхность крестца выпуклая, передняя – вогнутая, она образует крестцовую впадину. Основание крестца (поверхность I крестцового позвонка) сочленяется с V поясничным позвонком; на середине передней поверхности основания крестца образуется выступ – крестцовый мыс (promontorium). Между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня удается прощупать впадину (надкрестцовую ямку), которой пользуются при измерении таза. | |
| 5. Копчик (os coccygis) | |
| Состоит из 4-5 сросшихся позвонков, представляет собой небольшую кость, суживающихся книзу. |
Кости таза соединены посредством симфиза, крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового сочленений. В сочленениях таза располагаются хрящевые прослойки. Сочленения таза укреплены прочными связками. Симфиз является малоподвижным сочленением, полусуставом.
Рис 1. Схема. Верхняя апертура таза. Модификация: Gray H., (1821–1865), Drake R., Vogl W., Mitchell A., Eds. Gray's Anatomy for Students. Churchill Livingstone, 2007, 1150 p.
Различают два отдела таза:
1. верхний – большой таз
2. нижний – малый таз.
Границами между большим и малым тазом являются:
1. спереди – верхний край симфиза и лонных костей,
2. с боков – безымянные линии,
3. сзади – крестцовый мыс.
