Обовязкове соціальне медичне страхування

Для обязательного медицинского страхования характерно то, что уплата страхователями взносов осуществляется в установленных размерах и в установленное время, а уровень страхового обеспечения одинаковый для всех застрахованных.

В системе обязательного медицинского страхования страховиками могут быть и фонды обязательного медицинского страхования, которые представляют собой самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, создаваемые для реализации государственной политики в области медицинского страхования. Такие фонды создаются на государственном и территориальном уровнях.

Страхователями в системе обязательного медицинского страхования для работающего населения являются работодатели (предприятия, учреждения, организации; крестьянские (фермерские) хозяйства, лица, осуществляющие индивидуальную трудовую деятельность, лица занимающиеся предпринимательством без создания юридического лица граждане, имеющие частную практику в установленном порядке; граждане, использующие труд наемных работников в личном хозяйстве, для неработающего населения (детей, школьников, студентов дневной формы обучения, пенсионеров, инвалидов, безработных, зарегистрированных в установленном порядке) - органы государственного управления, исполнительной власти, местные администрации.

Застрахованные - это граждане, в пользу которых заключаются договоры страхования.

Медицинские учреждения как субъекты обязательного медицинского страхования представляют собой те учреждения, которые имеют лицензию на право оказания медицинской помощи и услуг по программам обязательного медицинского страхования (лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские институты, другие учреждения, оказывающие различные виды медицинской помощи). Лицензия должна иметь любая медицинская организация независимо от формы собственности. Кроме того, она должна пройти аккредитацию на соответствие установленным профессиональным стандартам. Медицинское учреждение несет ответственность за отказ в оказании медицинской помощи застрахованному, несоответствие медицинских услуг по объему и качеству условиям договора со страховой медицинской организацией. Расчеты с медицинскими учреждениями осуществляется страховыми организациями за фактически предоставленную застрахованным медицинскую помощь или услугу. Это обеспечивает контроль за качеством медицинской помощи и использованием средств, дает возможность создать экономические стимулы для улучшения обслуживания застрахованных граждан в медицинских учреждениях.

Система обязательного медицинского страхования обязывает страхователей заключать соответствующие договоры со страховщиками, по которым застрахованы имеют право на получение медицинских услуг, перечень и объем которых устанавливается программами обязательного ного медицинского страхования, в медицинских учреждениях, включенных в систему обов ' обязательного медицинского страхования. При заключении договора страховщик выдает страхователю страховой договор, а застрахованному - страховой полис, который имеет силу договора. В договоре обязательного медицинского страхования определяется, что страховая организация принимает на себя обязательства по оплате медицинских и иных услуг, которые будут предоставлены застрахованному по программе обязательного медицинского страхования. В свою очередь, страхователь обязуется уплачивать взносы страховой организации. В договоре оговариваются размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, срок действия договора, ответственность сторон в случае невыполнения условий договора, а также порядок разрешения споров. Страховой полис обязательного медицинского страхования подтверждает право гражданина на получение медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование охватывает практически все население и удовлетворяет основные первоочередные нужды, но оно не может охватить весь объем рисков. Поэтому недоволен страховой интерес реализуется организацией добровольного медицинского страхования.