Дифференциальная диагностика шоков

Тип шока	Патофизиология	Причины	Гемодинамика и основные симптомы
Гиповолеми-ческий	Острая потеря > 20% внутрисосудистой жидкости вследствие	Желудочно-кишечное кровотечение, тяжелая рвота	Низкие ЦВД и сердечный выброс, высокое ОПС;
	кровотечения или обезвоживания	(панкреатит), профузный понос	набухание шейных вен; холодный пот; замедленное наполнение капилляров ногтевого ложа
Кардиогенный	Снижение ударного	Острый ИМ,	Высокое ЦВД,
	объема при поражении сердца, включая нарушение сократительной	тяжелый миокардит, острая митральная или аортальная недостаточность,	низкий сердечный выброс, высокое ОПС; набухание шейных вен,
	функции миокарда или обструкцию клапанов, аритмии	аортальный стеноз, тампонада сердца	холодный пот, замедленное наполнение капилляров, ногтевого ложа; возможны отек легких, боль в груди, шумы в сердце
Обструктивный	Снижение ударного объема вследствие нарушения наполнения или	ТЭЛА, напряженный пневмоторакс	высокое или низкое ДВД, низкий сердечный выброс, высокое ОПС;
	опорожнения желудочков внесердечного происхождения		набухание шейных вен, холодный пот, замедленное заполнение капилляров ногтевого ложа, иногда — отек легких
Перераспреде­лительный	Значительное снижение ОПС с	Острая надпочечниковая	Низкое ЦВД, повышенный
	перераспределением внутрисосудистого	недостаточность, анафилаксия, сепсис,	сердечный выброс, низкое ОПС;
	объема вследствие повышения	нейрогенныи шок, токсический шок	набухания шейных вен нет, конечности
	проницаемости		теплые, наполнение
	капилляров или артериального сброса		капилляров ногтевого гожа нормальное.

 

3 мл кордиамина или 2 мл 10% кофеина подкожно, или сульфокам-фокаина 2 мл 10% раствора (кроме геморрагического коллапса) внутри­мышечно. Эти инъекции при необходимости повторяются. При отсут­ствии эффекта можно ввести 1 мл 1 % мезатона подкожно или в присут­ствии врача 0,3 мл мезатона вместе с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно медленно!

Повышения АД можно добиться путем внутривенного введения 60— 90 мг преднизолона или 125 мг гидрокортизона. Если коллапс развил­ся на фоне кровотечения, прежде всего принимают меры для его оста­новки. Внутривенно струйно или капельно вводятся кровезамещающие жидкости (полиглкжин, декстран, реополиглюкин). К пациентам с раз­вившимся коллапсом срочно вызывается специализированная кардио­логическая бригада.

После оказания неотложной помощи больных госпитализируют в специализированный стационар в зависимости от профиля основного заболевания. Госпитализация осуществляется на носилках, в присут­ствии фельдшера или врача. При необходимости при транспортировке оказывается необходимая помощь, оксигенотерапия.

В стационарных условиях пациентам с коллапсом проводят комп­лексное лечение с учетом причины, вызвавшей острую сосудистую не­достаточность.

Шок

Слово шок в переводе с английского — толчок. Под термином «шок» подразумевается комплекс симптомов, характеризующих тяжесть со­стояния пациента, объясняющихся резким ухудшением кровоснабже­ния органов и тканей, нарушением тканевого дыхания, развития дист­рофии, ацидоза и некроза ткани.

Симптомокомплекс развивается вследствие воздействия чрезвычай­ных раздражителей на организм. Раздражители, служащие причиной шока, могут поступать из внешней среды или быть эндогенного проис­хождения. Чаще всего роль шокогенного фактора играют болевые ощу­щения. Условно этим термином обозначаются ряд сходных клинических состояний, этиология которых различна.

Шок — состояние, при котором доставка кислорода к органам недо­статочна для поддержания их функций. Характерные проявления шока: артериальная гипотония, олигурия, психические нарушения, лактаци-доз. Кроме того, при шоке наблюдаются симптомы основного заболева­ния. Течение шока может осложниться ДВС-синдромом, мезентериальной ишемией, нарушением сократимости миокарда, печеночной и почеч­ной недостаточностью.

Дифдиагностику шоков смотрите в соответствующей таблице.

Прогноз зависит от типа шока и его тяжести, от периода времени до начала лечения, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений.

В отсутствие лечения шок обычно приводит к летальному исходу. При кардиогенном и септическом шоке, даже если рано начато лечение летальность превышает 50%.

Общие противошоковые мероприятия.

1. Проверить и восстановить проходимость дыхательных путей — ин­тубация трахеи (при отеке или травме гортани).

2. Во всех случаях шока — ингаляция кислорода.

3. Если нет отека легких, вводят инфузионные растворы (солевые и коллоидные), а также вазолрессорные средства (дофамин, норадреналин).

При отеке легких: АДс < 60 мм рт. ст. — норадреналин или дофамин 40 мг в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, медленно!, после повышения АДс до 70-80 мм. рт. ст. пре­кращают введение норадреналина, начинают инфузию добутамина; про­ведение коррекция ацидоза, гипоксемии и гипотермии.

Цели лечения: насыщение гемоглобина кислородом > 90%; пульсо­вое давление — 50-60 мм рт. ст.; диурез > 20 мл/час; психический ста­тус: ясное сознание, ориентация в обстановке, во времени; температура > 35⁰ ; устранение лактацидоза и кетоацидоза (рН крови 7,3-7,5). Лече­ние инфузионными растворами проводится кардиологической брига­дой до госпитализации. Действия фельдшера при первой встрече с па­циентом, находящимся в шоке, зависят от того, какой это шок.

Анафилактический шок (связь с приемом или введением лекарств, с укусами насекомых).

Симптомы: приступ удушья, тошнота, рвота, боль в животе, потеря сознания до 1 часа, резкое падение АД, нитевидный, частый пульс, тоны сердца приглушены, развитие острой крапивицы (отек Квинке), частые позывы к дефекации, бледная кожа приобретает землисто-серый с цианозом губ цвет. Обильный пот, иногда «проливной».

Возможно развитие отека легких из-за повышенной проницаемости капилляров (влажные хрипы в легких, кашель, хрипящее дыхание), В тяжелых случаях анафилактического шока могут наблюдаться признаки отека мозга с менингеальньши проявлениями, а также острые наруше­ния мозгового кровообращения, могут быть желудочные и маточные кровотечения.

При благоприятном исходе после перенесенного анафилактического шока пациенты жалуются на головную боль, общую слабость, затормо­женность. У некоторых из них возникает приступы бронхиальной аст­мы, длительно сохраняются аллергические проявления в виде зуда кожи, высыпаний по типу крапивницы, боли в животе и жидкий стул.

Неотложная помощь. Эффективность борьбы с шоком зависит от быстрого оказания помощи. Учитывая однотипность комплекса лечеб­ных мер при различных вариантах анафилактического шока, в фельд­шерских пунктах, процедурных кабинетах необходимо иметь специальные «противошоковые аптечки», в состав которых должны входить: д ва жгута, одноразовые шприцы, системы для внутривенных капель-пых вливаний, набор медикаментов: 5—6 ампул 0,1% раствора адрена­лина, 0,2% раствора норадреналина, 1% раствора мезатона, антигиста-минных препаратов а ампулах, 2,4% раствора эуфиллина, преднизолон для парентерального введения, гидрокортизон, кордиамин, кофеин, коргликон, строфантин в ампулах.

Действия фельдшера: прекращение введения лекарственного веще­ства (осторожно удалить жало насекомого); обеспечить доступ свежего воздуха, оксигенотерапия; уложить пациента горизонтально, зафикси­ровать язык; выше места инъекции, укуса наложить жгут; обколоть ме­сто инъекции раствором смеси из 0,5 мл 0,1% адреналина и 5 мл изо­тонического раствора натрия хлорида, на место инъекции положить ку­сочек льда; остальные из ампулы 0,5 мл адреналина ввести подкожно в другую часть тела; контроль АД, пульса; ввести 60—90 мг преднизалона (или 125 мг гидрокортизона) внутривенно или внутримышечно; ввести 2-4 мл 2,5% раствора пиполъфена или 2-4 мл 2% раствора супрастина внутримышечно (при тяжелом течении внутривенно, но после стабили­зации АД); контроль АД, пульса.

При бронхоспазме — ввести 10-20 мл 2,4% раствора эуфиллина внут-риенно или 2 мл 5% раствора изадрина подкожно, или 1-2 мл 0,05% алупента подкожно.

При тахикардии — 1 мл 0,06% раствора коргликона с 10 мл физи­ологического раствора внутривенно.

Если шок развился на пенициллин — 1 000 000 ЕД пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида в/м.

Для стабилизации АД — 1 мл 1 % раствора мезатона в/м или 200 мг (5 мл) допамина в/м.

При необходимости — сердечно-легочная реанимация (СЛР).

Тактика фельдшера: экстренная госпитализация пациента на но­силках в реанимационное отделение (после стабилизации АД). При транспортировке следует уложить пациента в положение, предотвраща­ющее западение языка и аспирацию рвотных масс, тело укрыть, обло­жить грелками. Проводить ингаляции кислорода. Транспортировка в сопровождении фельдшера или врача, готовых оказать экстренную по­мощь в пути. При невозможности стабилизировать АД и вывести паци­ента из шока необходимо вызвать на себя реанимационную бригаду.

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок является одним из наиболее тяжелых осложнений острого инфаркта миокарда, но может наблюдаться также при ТЭЛА и реже — при остром диффузном миокардите.

Резкое ухудшение кровоснабжения органов и тканей при шоке связа­но с рядом факторов. Наиболее важные из них: снижение сердечного выброса; уменьшение ОЦК; сужение периферических артерий; открытие артерио-венозных шунтов; расстройство капиллярного кровотока вследствие внутрисосудистой коагуляции.

Главным клиническим признаком кардиогенного шока является зна­чительное снижение систолического давления в сочетании с признаками ухудшения кровоснабжения органов и тканей.

Помимо артериальной гипотензии, для диагностики шока обязатель­но наличие признаков резкого ухудшения перфузии органов и тканей: нарушение сознания (от легкой заторможенности до комы); снижение диуреза менее 20 мл/ч; симптомы ухудшения периферического крово­обращения: бледно-цианотичная, «мраморная», влажная кожа; спавши­еся периферические вены; резкое снижение температуры кожи кистей, стоп; снижение скорости кровотока (определяют по времени исчезнове­ния белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или центр ладо­ни (в норме — 2 с).

Различают четыре формы кардиогенного шока: рефлекторный; «ис­тинный»; ареактивный; аритмический.

В развитии рефлекторного шока, обычно возникающего в периоде болевого приступа ИМ, решающую роль играют нарушения, приводя­щие к снижению тонуса сосудов (нарушения центрального и перифе­рического кровообращения).

Симптомы: бледность кожи, холодный липкий пот, похолодание ко­нечностей, АДс около 90—100 ммрт. ст. Снижение АД длится 1—2 часа. Состояние обратимо. Брадикардия. Если боль долго не удается купиро­вать, гипотензия сохраняется дольше.

Наиболее часто к летальным исходам приводит «истинный» кардио-генный шок, к развитию которого приводит выраженное снижение со­кратительной функции миокарда, что приводит к резкому уменьшению сердечного выброса, минутного объема, стойкомуснижению АД, недо­статочности периферического кровообращения и нарушению микро­циркуляции. Развиваются необратимые изменения жизненно важных функций.

Симптомы: стойкое снижение АДс ниже 80 мм рт. ст., а пульсовое давление не превышает 20—25 ммрт. ст., холодная, бледная с цианозом, покрытая холодным липким потом кожа, пациенты заторможены, со спу­танным сознанием или даже с временной потерей его, олиго- и анурия, пульс частый, малый, возможна аритмия, при тяжелом течении возмо­жен отек легких.

По тяжести «истинный» кардиогенный шок подразделяют на 3 сте­пени: средней тяжести, тяжелый и крайне тяжелый. Крайне тяжелый шок называют ареактивным. «фатальным». Лечебные средства не повы­шают АД. Прогноз у этих пациентов неблагоприятный.

При аритмической форме шока, который наблюдается при инфаркте миокарда, появляются осложнения в виде пароксизмальной тахикардии, мерцательной тахиаритмии, полной атриовентрикулярной блокады, реже — брадисистолии.

Неотложная помощь. Прежде всего надо создать пациенту полный покой, придав ему нужное положение в постели: если нет одышки, отека легких— положение горизонтальное без подголовника, при одышке голову следует приподнять.

При рефлекторном шоке: обезболивание (наркотические анальгети­ки в/в), оксигенотерапия, при необходимости ИВЛ, гепарин 10 000 ЕД в/в струйно, аспирин 0,25 г— разжевать и проглотить, мезатон 1% раствор 0,5—1 мл в/м.

При «истинном» кардиогенном шоке:

1) обезболивание — 2 мл 2% раствора промедола с 10 мл изотони­ческого раствора натрия хлорида внутривенно;

2) кордиамин 25% раствор 2 мл в/м, 60-90 мг преднизолона с 10 мл физиологического раствора в/в или в/м, если применен нитроглицерин под язык;

3) мезатон 1 % раствор 1 мл в/м;

4) оксигенотерапия. При аритмическом шоке:

5) обезболивание 2 мл 2% раствора промедола в/в;

6) при желудочковой тахиаритмии — 80—120 мг 2% лидокаина в 10 мл физиологического раствора в/в за 20 сек или 1000 мг новокаина-мида (до 0,5 г) в/м;

7) при брадикардии — 1 мг атропина сульфата с 10 мл физиоло­гического раствора в/в медленно (или Ю мл 2,4% раствора эуфиллина).

Вопрос о применении сердечных гликозидов при кардиогенном шоке решается врачебной бригадой.

Тактика фельдшера: все пациенты с кардиогенным шоком после ста­билизации АД госпитализируются обычно выездной специализирован­ной кардиологической бригадой в кардиологический стационар (реани­мационный блок). Транспортировка на носилках. Госпитализация, ми­нуя приемное отделение, без санитарной обработки. На всех этапах оказания медицинской помощи осуществляют тщательный уход, про­водят регулярный контроль АД, ритма сердечных сокращений, мочеот­деления и др.

Обструктивный шок — ТЭЛА

В анамнезе:тромбофлебит, пороки сердца, послеоперационный пе­риод, длительная иммобилизация, инфаркт миокарда. Особенно веро­ятна ТЭЛА у тучных, рыхлых пациентов пожилого и старческого возра­ста. Иногда ТЭЛА бывает у здоровых людей при применении эстраге-нов, при длительном фиксированном положении нижних конечностей (длительное пребывание в кресле, за рулем автомобиля и др.).

Симптомы: ведущим признаком является инспираторная одышка (30-50 дыханий в 1 мин), одышка тихая, без слышных на расстоянии хрипов или клокотания, без участия вспомогательных мышц, не зави­сящая от положения тела в постели.

Другим типичным признаком ТЭЛА является артериальная гипо-тензия. Боль — симптом, часто встречающийся при ТЭЛА. Цвет кожи — бледно-пепельный, отек кожи, цианоз кожи верхней половины тулови­ща. Иногда цианоз приобретает чугунный оттенок.

Синусовая тахикардия — обязательный признак ТЭЛА. Видна пуль­сация во 2 межреберье слева от грудины, акцент и расщепление II тона над легочной артерией, систолический шум у мечевидного отростка, набухание шейных вен, увеличение печени.

Дифференцировать ТЭЛА следует отИМ, БАи СА. См. соответству­ющие таблицы.