Глава IX. Вегетативно-висцеральная иннервация, расстройства ее

Во всем предыдущем изложении материала мы намеренно избегали понятий об отдельной вегетативной, висцеральной, или автономной нервной системе; нервная система едина, и все процессы внешней и внутренней деятельности организма взаимосвязаны.

Тем не менее, помимо установления взаимодействия организма с внешней средой, существует и другая функция нервной системы — регуляция внутренних процессов. Эта нервная деятельность, по недавним еще воззрениям, регулировалась особой нервной системой, имеющей различные наименования. Кстати, ни одно из этих названий. нельзя признать удовлетворительным. Термин «автономная» неудачен именно потому, что подчеркивает обособленность, независимость функций регуляции внутренних процессов от деятельности нервной системы в остальном; «непроизвольная» — неприемлем из-за того, что многие реакции и со стороны соматических («произвольных») нервных приборов не подчинены нашему сознанию, а с другой стороны, и внутренние органы в их деятельности могут быть в известной мере «сознательно» регулируемы. Наименование ганглионарная, узловая, неудачно потому, что и в пределах соматического, анимального отдела нервной системы существуют узловые образования (хотя бы межпозвоночные спинальные ганглии). «Симпатическим» стал в последующих представлениях лишь один из отделов, относящихся к нервной регуляции внутренних процессов. Не останавливаясь на рассмотрении еще некоторых названий, не получивших широкого признания, упомянем об определении «вегетативной» нервной системы, пожалуй, наиболее популярном. Это — старое название; опять-таки и здесь «растительная» жизнь организма обособляется, отделяется от «соматической» или «анимальной», тогда как мы хорошо знаем, что «вегетативные» нервы иннервируют ряд органов и систем, относящихся по этому делению и к «анимальному» отделу.

Принимая, что нервная система в ее деятельности едина, и не признавая наличия двух самостоятельных систем, из которых одна устанавливает взаимоотношение организма с внешней средой, а другая регулирует внутренние процессы, мы остановимся на рассмотрении этой второй функции нервной системы, которую, пожалуй, более удачно будет характеризовать как висцеральную (А.М. Гринштейн) или вегетативно-висцеральную. Подчеркиваем, что мы будем говорить не о висцеральной нервной системе, а о вегетативно-висцеральной иннервации, относя сюда регуляцию не только внутренних органов, но и всех внутренностных процессов организма.

Здесь мы можем различать также центральный и периферический отделы. И в пределах центральной, и в пределах периферической нервной системы аппараты, имеющие в основном отношение к внешним реакциям и деятельности и относящиеся к внутренним процессам, анатомически и функционально взаимосвязаны. Различают следующее представительство вегетативно-висцеральной иннервации: 1) кора головного мозга 2) диэнцефальная область (межуточный мозг, hypothalamus), 3) ядра среднего и продолговатого мозга, 4) ядра боковых рогов спинного мозга, 5) узлы пограничного симпатического ствола (и превертебральные полостные узлы) и 6) симпатические и парасимпатические волокна в составе черепных и спинальных нервов, а также в «чисто» симпатических и парасимпатических нервах: nn. splanchici, n. pelvicus и др.; к этому следует добавить ганглии, отдельные клетки и волокна 7) интрамуральных симпатических и парасимпатических элементов, представленных на самой периферии — во внутренних органах, сосудах и т.д.

В первую очередь мы должны рассмотреть регуляцию висцеральных функций корой головного мозга.

Основы корковой регуляции этих функций были доказаны еще работами В.М. Бехтерева, Н.Л. Миславского и др. И.П. Павлов и его последователи показали ведущее значение коры больших полушарий в регуляции внутренностных процессов организма. Обширные доказательства значения в этих процессах высшего отдела головного мозга — коры — были даны в работах К.М. Быкова и его сотрудников.

По представлениям некоторых авторов, в коре головного мозга существует локальное представительство функций отдельных внутренних органов; эта точка зрения, намеченная еще В.М. Бехтеревым, частично поддерживается в настоящее время А.М. Гринштейном (по крайней мере, в отношении висцерорецепции). Что касается регуляции внутренних органов и процессов корой головного мозга (висцероэффекторных систем). то здесь вполне обоснованным является предположение о связи определенных областей коры с висцеральными аппаратами, принимающими непосредственное участие в функции, управляемой данной корковой областью (Е.К. Сепп, А.М. Грин-штейн). Так, двигательные зоны коры имеют отношение к сосудистой иннервации, регулирующей питание мышц во время их работы; зрительные поля коры и глазодвигательные центры_ к иннервации зрачка, определяющего степень освещения сетчатки, или хрусталика, осуществляющего приспособление к отдаленности объекта, и т.д.

Рис. 74. Схема вегетативно-висцеральной иннервации (по Русецкому).

При раздражении различных корковых областей (особенно височной и теменной долей) могут возникать припадки с выраженными вегетативно-висцеральными компонентами. Хорошо известны, например, эпигастральная и кардиальная ауры при эпилептогенных очагах в коре.

К.М. Быков, пользуясь павловским методом выработки временных связей (условных рефлексов), четко показал наличие связей коры головного мозга с рядом внутренних органов и процессов организма. О локальном представительстве органов в коре головного мозга он высказывается с большой осторожностью.

В итоге следует признать, что вопросы локального представительства в коре головного мозга внутренних органов и систем нельзя считать в настоящее время решенными; но не подлежит сомнению факт регулирующих влияний коры на «внутреннее хозяйство» организма.

В коре больших полушарий сочетаются импульсы как возникающие из взаимоотношения с внешней средой (экстероцепция), так и притекающие из самого организма (интероцепция); в коре осуществляются высший анализ и синтез явлений внешнего и внутреннего мира, сочетание и объединение их, чем и достигается подлинное единство организма.

Значительная роль в регуляции внутренних процессов организма принадлежит ядерным образованиям межуточного мозга. В гипоталамической области различают следующие клеточные группы: центральное серое вещество, паравентрикулярное ядро (nucleus paraventricularis), супраоптическое (nucleus supraopticus), ядра серого бурга (nuclei tuberis), сосковидно-инфундибулярное (nucleus mamillo-infundibularis) и др.

В стенках III желудочка расположены парамедианное (nucleus paramedianus) и соединяющее (nucleus reuniens) ядра. В сосковых телах (corpora mamillaria) находятся ядра сосковидных тел.

Связи гипоталамической области с другими отделами нервной системы обширны, хотя они изучены еще недостаточно; существуют связи с корой головного мозга и зрительным бугром; с экстрапирамидной системой (подкорковыми ганглиями); с нижележащими висцеральными ядрами мозгового ствола и спинного мозга. Следует отметить еще тесные связи гипоталамической области, воронки (infundibuli) с гипофизом.

Вопросы локализации функций в межуточном мозге во многом остаются еще спорными, хотя по этому поводу накопилось большое количество экспериментальных и клинических данных. Попытку систематизировать эти данные сделал И.И. Русецкий (рис. 75).

Является несомненным, что при экспериментальном воздействии на межуточный мозг и в клинических наблюдениях при поражении этой области отмечается ряд расстройств, как то: изменения сосудистой иннервации (сужение и расширение сосудов, колебания кровяного давления, сердечного ритма), дыхания, функций желудочно-кишечного тракта, кроветворения, потооделения, терморегуляции, иннервации зрачка. Возникают трофические расстройства, нарушается регуляция смены сна и бодрствования, деятельность желез внутренней секреции. Наблюдаются расстройства обменных процессов (водного, углеводного, жирового, белкового); могут возникать патологические жажда (полидипсия) и голод (булимия) и т.д.

Находясь в тесной анатомической и функциональной связи с корой головного мозга, зрительным бугром и периферическими висцеральными приборами, подбугровая область принимает участие в реакциях, сопровождающих психическую деятельность. Процессы, протекающие в коре головного мозга, окрашенные эмоционально через посредство подбугровых аппаратов, сопровождаются висцеральными рефлексами (изменением вазомоторов, сердечной деятельности, диурезом, расширением зрачков, повышением мышечного тонуса, слезотечением и т.д.).

Рис. 75. Физиологическая топическая схема подбугровой области (по Русецкому).

Очаговые процессы (опухолевые, воспалительные, сосудистые) в подбугровой области могут вызывать нарушения кроветворения, артериальную гипертонию, пароксизмальную тахикардию, несахарное мочеизнурение, ожирение, кахексию, нарушения сна, терморегуляции, базедовизм, нарколепсию, катаплексию, тетанию, язвы желудка, кишечника, отеки и пр.

При частичных поражениях гипоталамической области могут наблюдаться своеобразные гемисиндромы: асимметрии кожной температуры, кровяного давления; половинные расстройства потоотделения и пилоаррекции, половинное облысение или депигментация, гемиатрофии и гемигипертрофии и т.д.

Расстройства при поражениях межуточного мозга нередко протекают по типу кризов, приступов или припадков. Описаниями различного типа весьма своеобразных припадков диэнцефальной эпилепсии в последние годы мы обязаны А.М. Грин-штейну, А.И. Геймановичу, Н.М. Иценко, С.Н. Давиденкову,

Пенфилду и др. Несмотря на все многообразие этих проявлений и часто сложность наблюдающегося у отдельных больных симптомокомплекса расстройств, следует подчеркнуть, что для каждого больного этот симптомокомплекс и последовательность развития его достаточно стереотипны.

Предлагается следующая схема симптомов и развития диэнцефальных припадков (С.Н. Давиденков и Е.Ф. Давиденкова-Кулькова).

1. Отдаленные предвестники (за несколько часов, за сутки): изменения настроения — подавленность, раздражительность; иногда булимия или анорексия, полидипсия, головная боль.

2. Начальные симптомы: тревога, страх, иногда зевота, неприятные ощущения в подложечной области.

3. Симптомы развитого припадка: слюнотечение, озноб, пилоаррекция, бледность или покраснение лица, одышка, тахикардия, повышение артериального давления, вялая реакция зрачков, мидриаз, экзофтальм, слезотечение, головокружение, шум в ушах, адинамия.

Возможны изменения сознания эпилептического типа (амнезия припадка не обязательна). Если иногда наблюдаются судороги, то обычно тонического характера, иногда дрожание.

4. Последовательные симптомы: потливость, задержка мочи или учащенные позывы на мочеиспускание, позывы на дефекацию, иногда жидкий стул, сонливость, потеря аппетита или, наоборот, булимия, полидипсия (последние симптомы, как отмечено выше, выступают иногда и как предвестники приступа).

Длительность развитого приступа может быть весьма различной: от 2 — 3 минут до 1 — 2 часов. Характер расстройств, сочетание и последовательность развития их у различных больных варьируют, но, как уже было сказано, у каждого отдельного больного припадки протекают по одному типу.

Переходя к нижележащим отделам мозгового ствола и спинного мозга, различаем элементы симпатические и парасимпатические[39].

Парасимпатическая иннервация представлена кранио-бульбарным и сакральным отделами.

В кранио-бульбарном отделе различаем:

1) систему висцеральных ядер n. oculomotorii (III нерв), а именно: парные мелкоклеточные ядра, имеющие отношение к иннервации зрачка (гладкая мышца, m. sphincter pupillae) и непарное мелкоклеточное аккомодационное ядро (иннервация гладкой мышцы — m. ciliaris) — в дне сильвиева водопровода, под передними буграми четверохолмия;

2) секреторные слезоотделительные клетки в системе ядер лицевого нерва (VII нерв) — в варолиевом мосту;

3) секреторное слюноотделительное ядро (nucleus salivatorius superior и inferior) в системе языкоглоточного нерва (IX нерв, n. glosso-pharyngeus) — для околоушной железы (glandula parotis). и n. intermedius Wrisbergi (XIII нерв) — для подчелюстной и подъязычной слюнных желез — в продолговатом мозге;

4) висцеральные ядра блуждающего нерва в продолговатом мозге, иннервирующие сердце, бронхи, желудочно-кишечный тракт, пищеварительные его железы, другие внутренние органы.

К сакральному (крестцовому) парасимпатическому отделу относятся клеточные группы серого вещества спинного мозга на уровне II — V крестцовых сегментов, аксоны которых составляют тазовый нерв (n. pelvicus), иннервирующий мочевой пузырь, прямую кишку и половые органы.

Симпатический отдел представлен клеточными группами, расположенными в сером веществе спинного мозга, преимущественно в его боковых рогах, на уровне от VIII шейного до II поясничного сегментов. Волокна этих клеток выходят в составе переднего двигательного спинномозгового корешка и, отделяясь от него в виде соединительных белых ветвей (rr. communicantes albi), вступают в узлы пограничного симпатического ствола (см. рис. 82).

Пограничный симпатический ствол (truncus sympathicus) представляет собой парное образование; две цепочки, имеющие каждая по 20 — 25 симпатических узлов, расположены симметрично вдоль позвоночника, по его внутренней поверхности. Rr. communicantes albi, вступая в узлы пограничного ствола, часть своих волокон (преганглионарных) здесь заканчивают; от клеток симпатических узлов начинаются уже следующие нейроны (постганглионарные, безмякотные). Другая часть волокон проходит через узлы пограничного симпатического ствола, прерываясь далее, в превертебральных узлах или интрамуральных сплетениях.

От ганглиев пограничного ствола симпатические волокна или направляются к органам брюшной полости, сливаясь в стволы нервов (n. splanchnicus major — от DVI — DIX узлов и n. splanchnicus minor — от DX — DXII узлов), или в составе rr. communicantes grisei (серые соединительные ветви, преимущественно из безмякотных, постганглионарных волокон) подходят к спинальным периферическим нервам и в их составе идут к мышцам, коже, сосудам и т.д.

Как уже было сказано, на пути к внутренним органам симпатические волокна проходят (частично прерываясь) в так называемых превертебральных ганглиях, из которых наиболее массивными являются ganglion semilunare (солнечное сплетение, plexus Solaris), ganglion mesentericum и др. Наконец, существуют еще собственные нервные сплетения (интрамуральные) внутренних органов (желудочно-кишечного тракта, сердца, сосудов и др.). К превертебральным и интрамуральным сплетениям и узлам присоединяются и парасимпатические волокна (в основном от блуждающего нерва).

Поражение ганглиев симпатического пограничного ствола дает своеобразную клиническую картину.

Для поражения верхнего шейного узла характерно возникновение синдрома Горнера — Клода Бернара; в результате выключения симпатической иннервации возникает сужение зрачка, уменьшение глазной щели и западение глазного яблока (enophthalmus).

При процессах, возникающих в области нижнего шейного симпатического узла[40], нередко сливающегося с верхним грудным (в таком случае узел именуется звездчатым — ganglion stellatum), характерны расстройства сердечной деятельности.

Общими для поражения ганглиев пограничного симпатического ствола являются нарушения мышечного тонуса, контрактуры, дрожания; изменения чувствительности, чаще характера гиперпатии, боли типа каузалгии; рефлексы и механическая возбудимость мышц обычно повышены; выступают нарушения потоотделения, пилоаррекция, сосудистые и трофические расстройства кожи, подкожной клетчатки, костей (работы А.М. Гринштейна и его сотрудников). Эти последние расстройства носят зональный характер и распределяются в территориях, соответствующих иннервации пораженных узлов.

Наконец, при заболеваниях пограничного симпатического ствола возможны боли и спазмы внутренних органов («кризы»); А.М. Гринштейн подчеркивает, что характерной чертой для поражения симпатических узлов является крайняя подвижность, изменчивость симптомов как по их интенсивности, так и по локализации.

Сегментарным распределением вазомоторных, секреторных и трофических расстройств характеризуются поражения серого вещества спинного мозга (в частности его боковых рогов).

Симпатическая сегментарная иннервация (боковые рога, ганглии пограничного симпатического ствола, rr. communicantes) не совсем точно соответствует чувствительной спинномозговой сегментарной иннервации (рис. 76). Речь идет о потооделительных и пиломоторных расстройствах. Следует учесть, что симпатические сегменты от VIII шейного до III грудного иннервируют лицо и шею; от IV до VII грудного — руку; от VIII и IX грудного — туловище, от Х грудного до II поясничного — ногу (по-видимому, существуют и значительные индивидуальные различия). Точнее совпадают с чувствительной сегментарной иннервацией зоны красного рефлекторного дермографизма.

Рис. 76. Вегетативная иннервация кожи (по Гринштейну).

A — спинной мозг; В — верхний шейный узел пограничного ствола; С — нижний шейный узел пограничного ствола.

Секреторные, сосудистые, пилоарректорные и трофические расстройства составляют, вместе с чувствительными и двигательными, симптомокомплекс поражений периферических нервов, богатых симпатическими волокнами (и парасимпатическими). Симпатические волокна вступают в состав периферических нервов в основном через rr. communicantes grisei из ганглиев пограничного симпатического ствола. Большинство из этих волокон — безмякотные (постганглионарные).

Отмечаются черты различия в строении и некоторых особенностях соматических и висцеральных нервных волокон: во многом эти различия спорны и относительны.

Рассмотрим некоторые из них. Подчеркивается отсутствие строгой сегментарности, метамерности в выходе висцеральных волокон, в отличие от соматических, из центральной нервной системы; однако в отношении сосудорасширительной (предположительно парасимпатической) иннервации, например, принцип такой сегментарности существует. Соматические волокна в значительной своей части большого калибра (10 — 14 мкм), с толстой мякотной (миелиновой) оболочкой; висцеральные — малого калибра по сечению, с тонкой мякотной оболочкой или безмякотные; но и среди соматических нервных волокон существуют тонкомиелинизированные волокна, а при подходе к периферии, к нервному окончанию, они безмякотны. Так же относительно различие и в скорости проведения возбуждения по нервному волокну; значительное замедление проведения импульса висцеральными безмякотными волокнами, действительно, противостоит скорому проведению по толстомиелинизированному соматическому волокну; однако проведение по тонкомиелинизированному соматическому волокну также значительно замедлено.

Наиболее характерным отличием остается особенность хода висцеральных волокон от центральной нервной системы к рабочему органу на периферии. Соматические нервные волокна (например, периферический двигательный нейрон) по выходе из спинного мозга, не прерываясь, достигают периферии (в данном примере — мышечного волокна). Висцеральные же (например, симпатические) по выходе из спинного мозга, на пути к рабочему органу, всегда прерываются в одном из лежащих на пути узлов (ганглиях пограничного симпатического ствола или превертебральных, наконец, в интрамуральных сплетениях). Выходящий из центральной нервной системы первый нейрон («преганглионарный») — мякотный; второй («постганглионарный») — безмякотный. Характерно и отношение висцеральных волокон к никотину: последний выключает проводимость именно преганглионарных волокон; постганглионарные волокна проводимость сохраняют.

Помимо обычных симпатических расстройств, возникающих одновременно с двигательными и чувствительными при поражениях периферических нервов, в отдельных случаях, чаще при боевой травме срединного и седалищного (или большеберцового) нервов, при неполном перерыве и значительном раздражении создаются условия для возникновения особенно резких, доминирующих в клинической картине, симпатических расстройств: каузалгии, рефлекторных параличей и контрактур (см. главу о периферических нервах).

Довольно долго существовало представление, что симпатический и парасимпатический отделы в функциональном отношении находятся в состоянии антагонистического взаимодействия. При наличии нормального тонуса и равновесия обоих отделов говорили о нормотонии, при нарушениях — о дистонии. Состояние повышенного тонуса обоих отделов характеризовалось как положительная амфотония (что отмечалось, например, в период полового созревания), пониженного тонуса — как отрицательная амфотония, характерная, например, для старческого возраста. Повышение тонуса одного из отделов, преобладание его над другим, антагонистическим, именовалось симпатикотонией и ваготонией (или парасимпатикотонией) (табл. 12).

Таблица 12

Орган	Симпатическая иннервация	Парасимпатическая иннервация
Глаз	Расширяет зрачок, вызывает экзофтальм и расширение глазной щели	Суживает зрачок, вызывает анофтальм и сужение глазной щели
Слюнные железы	Вызывает малообильную густую слюну	Вызывает усиленное выделение жидкой водянистой слюны
Сердце	Вызывает тахикардию, повышает кровяное давление	Вызывает брадикардию, понижает кровяное давление
Бронхи	Расширяет бронхи, уменьшает выделение слизи	Суживает бронхи, увеличивает выделение слизи
Пищевод, желудок, кишечник	Понижает секрецию, ослабляет перистальтику, вызывает атонию	Повышает секрецию, усиливает перистальтику, вызывает спазмы
Кожа	Суживает сосуды, вызывает побледнение, пилоаррекцию („гусиную кожу»), потоотделение	Расширяет сосуды, вызывает покраснение, потоотделение

С этой точки зрения представлялось, что «полная, общая» симпатикотония характеризуется: блестящими, выпуклыми, с широкими зрачками глазами; бледной, сухой, с наклонносгью к пилоаррекции кожей; тахикардией, повышенным кровяным давлением, свободным дыханием; сухостью во рту, ахилией, расширением желудка, атоническими запорами; оживленным обменом веществ, наклонностью к исхуданию. Тонус симпатической нервной системы повышается, например, при аффектах страха и гнева и т.п.

Наоборот, ваготония характеризовалась узкими зрачками, влажной, синюшной кожей, брадикардией, пониженным кровяным давлением, стесненным («астматическим») дыханием, обильным слюноотделением, повышенной кислотностью желудочного сока, наклонностью к спазмам пищевода, желудка, спастическим запорам, сменяющимся поносами, иногда colitis membranacea; пониженным обменом веществ, преобладанием процессов ассимиляции, наклонностью к ожирению. Состояние ваготонии характерно, например, для спящего.

Не подлежит сомнению, что таких состояний полной, «тотальной» симпатикотонии и ваготонии не существует ни при сдвигах физиологического характера, ни при патологических состояниях. Критически следует пересмотреть и внести существенные поправки также и в представление о равновесии и антагонизме симпатического и парасимпатического отделов. О прямом антагонизме этих иннервации не может быть речи хотя бы потому, что многие органы и ткани не имеют двойной вегетативной иннервации. В ряде состояний и реакций оба отдела действуют не антагонистически, а синергически (повышение тонуса обоих отделов при лихорадочном состоянии, падение — при шоке и т.д.). В условиях быстрой мобилизации ресурсов ведущую роль играют симпатические приборы, но при переходе к длительному напряжению в действие вступает и парасимпатический отдел; при пищеварении «пусковым механизмом» являются парасимпатические, вагусные приборы, но в последующих фазах — и симпатические. Наконец, оба отдела находятся под общим регулирующим влиянием коры головного мозга, объединяющей все функции и все стороны деятельности организма.

И только в отношении отдельных органов и некоторых систем можно говорить о противоположном (стимулирующем и тормозном) влиянии, воздействии симпатических и парасимпатических иннервации, причем и здесь следует учесть крайнюю подвижность, динамичность этих взаимоотношений.

Так, парасимпатические волокна (от n. oculomotorius), иннервируя m. sphincter pupillae, суживают зрачок; симпатические же (верхний шейный узел, n. sympathicus), иннервирующие m. dilatator pupillae, зрачок расширяют.

В отношении сосудов можно принять сосудосуживающее действие симпатических элементов и сосудорасширяющее — парасимпатических. В приведенной табл. 12 указана иннервация некоторых органов симпатическим и парасимпатическим отделами.

В клинике наблюдаются заболевания, «кризы» или «пароксизмы», отдельных органов или систем, которые характеризуются резким повышением, преобладанием тонуса одного из отделов — симпатического или парасимпатического (вагусного). Так, ваготоническими кризами являются, например, бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, вазомоторный ринит, морская болезнь; симпатикотоническими — спазмы сосудов в виде симметрической акроасфиксии, некоторых видов перемежающейся хромоты, в большей своей части мигрень и др.

Е.К. Сепп характеризует значение симпатического и парасимпатического отделов следующим образом. Система блуждающего нерва (более древняя) регулирует деятельность органов, создающих стандартные свойства и циркуляцию внутренней среды. Симпатический отдел, развившийся позднее, изменяет эти стандартные условия среды и органов применительно к выполняемой ими функции. Это прислособительное значение симпатической иннервации, изменение ею функциональной способности органов было установлено И.П. Павловым, назвавшим ее поэтому трофической. Весьма плодотворной разработке концепции об адаптационно-трофической функции симпатического отдела нервной системы мы о бязаны академику Л.А. Орбели и его многочисленным сотрудникам.

Импульсы адаптации возникают в центральной нервной системе вместе с импульсами действия; и система блуждающего нерва, и симпатическая являются посредниками между центрами, откуда притекают импульсы, и периферией, где они претворяются в действие. Понятно, что в основе и внутренних процессов организма лежит рефлекторная деятельность.

Симпатические и парасимпатические приборы тесным образом связаны с железами внутренней секреции. Они иннервируют их и регулируют их инкреторную деятельность; с другой стороны, гормоны, выделяемые железами внутренней секреции, стимулируют вегетативно-висцеральный отдел нервной системы, повышают его тонус. Отсюда понятие о единой нейрогуморальной регуляции.

Симпатический отдел стимулируется гормонами мозгового вещества надпочечников, хромаффиновых элементов (адреналином), отчасти щитовидной железы (тиреоидин); парасимпатический — поджелудочной железы (инсулин), коркового вещества надпочечников (холин). Гормоны гипофиза и половых желез оказывают, по-видимому, общее стимулирующее действие на оба раздела; гормоны thymus (зобной железы) имеют большое значение в период роста организма, стимулируя в основном парасимпатический отдел.

В ответ на патогенные воздействия эндокринная система реагирует мобилизацией защитных средств, или «реакцией напряжения» (stress, по Г. Селье). В таких адаптационно-гормональных реакциях главная роль принадлежит гипофизу и коре надпочечников (на этом основывается применение с терапевтическими целями адренокортикотропного гормона и кортизона, повышающих сопротивляемость организма). Здесь нелишне будет еще раз подчеркнуть, что деятельность всех желез внутренней секреции находится под непрерывным регулирующим влиянием нервной системы.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование вегетативно-висцеральной иннервации основывается прежде всего на оценке состояния и функции соответствующих органов и систем. Как уже было сказано, «общей» симпатикотонии и ваготонии не существует; можно говорить лишь о частных случаях возбуждения или торможения, например о «ваготоническом приступе» при бронхиальной астме или крапивнице, о «симпатикотоническом кризе» при ангионевротических спазмах в конечностях и т.д.

Чрезвычайно распространенные одно время фармакодинамические пробы, проверенные рядом советских исследователей, в значительной мере дискредитированы; они применяются редко, так как часто не доказательны и не всегда безразличны, особенно для лиц. с крайне подвижной, повышенной возбудимостью. Для исследования применяются в стандартных дозах фармакологические средства или гормоны, обладающие более или менее избирательным действием (возбуждающим или тормозящим) на один из разделов — симпатический или парасимпатический.

Так, впрыскивание под кожу пилокарпина в дозе 0,01 вызывает значительную потливость, слюноотделение, тошноту, иногда рвоту, падение кровяного давления; при особенно резких реакциях признавалось наличие повышенного тонуса системы блуждающего нерва, у лиц же с нормальным тонусом или, особенно, при симпатикотонии, эти реакции оказывались незначительными.

Назначение подкожно 0,001 адреналина при наличии повышенного симпатического тонуса может вызвать тахикардию, повышение кровяного давления, «гусиную кожу» (пилоаррекцию), озноб, дрожание, появление сахара в моче.

Предлагавшееся вместо подкожного внутривенное введение растворов пилокарпина и адреналина может быть рекомендовано еще менее из-за нередко наблюдавшихся бурных реакций.

Несколько дольше удержалась в практике считавшаяся более надежной проба на атропин, вводившийся дробно через 2 — 5 минут, малыми порциями (по 0,5) в растворе 1: 1000, внутривенно, до того момента, пока не исчезнет орто-клиностатический рефлекс (см. ниже). Этот метод требует большой осторожности, так как не всегда легко переносится исследуемыми.

Следует признать, что эти фармакодинамические методы исследования имеют сейчас, пожалуй только исторический интерес. Зато указанные препараты имеют и до сих пор известное практическое значение, как симптоматические средства при лечении некоторых болезненных состояний широко применяются в клинике. Учитывая существующую в отношении ряда органов «двойную иннервацию» и нередко противоположный характер воздействия симпатической и. парасимпатической иннервации, можно действовать нередко с одинаковым эффектом, понижая существующее возбуждение, например симпатического отдела, или возбуждая в противовес — парасимпатический. Так, при бронхиальной астме («ваготонический криз») применяется атропин (снижает тонус системы блуждающего нерва) или адреналин, эфедрин и кальций (повышает симпатический тонус) и т.д.

Приводится таблица средств (табл. 13), возбуждающих или тормозящих симпатический и парасимпатический отделы.

Таблица 13

Возбуждает симпатикус	Тормозит симпатикус	Возбуждает парасимпатикус	Тормозит параспмпатикус
Адреналин Эфедрин Кальций Тиреоидин	Хлоралгидрат Бром	Пилокарпин Эзерин Ацетилхолин Калий Инсулин	Атропин Скополамин

Значительно большее применение и большую практическую ценность имеют другие методы исследования — клинические, клинико-физиологические и биохимические.

Большую группу составляют кожные вегетативные рефлексы и пробы.

Местный дермографизм является реакцией кожных капилляров (предполагается аксональный характер рефлекса) в виде полоскового покраснения кожи; вызывается проведением с нажимом рукояткой молоточка. Обычный красный дермографизм представляет собой нормальное явление; относительное значение может иметь лишь очень разлитой (широкая полоса покраснения) или слишком длительный (стойкий) дермографизм, что может быть оценено как проявление преобладания возбудимости сосудорасширителей кожи.

Более убедительным признаком этой возбудимости (парасимпатической) является так называемый возвышенный дермографизм (dermographismus elevata), когда после проведения штриха образуется отечный валик кожи.

Наступающий иногда вместо покраснения белый дермографизм (спазм) считается проявлением повышенной возбудимости сосудосуживателей (симпатической иннервации). Следует иметь в виду, что характер местного дермографизма зависит от степени давления при штриховом раздражении и от области кожной поверхности. Так, слабые раздражения обычно вызывают лишь белый дермографизм. Последний особенно выражен на коже нижних конечностей.

Аналогичным показателем является и «белое пятно», возникающее при давлении пальцем на кожу (после давления в течение 3 сек. пятно в норме держится 2 — 3 сек. — И.И. Русецкий) или «белая линия живота», появляющаяся после проведения пальцем с небольшим давлением по коже живота, по его окружности; эти сосудосуживающие эффекты исчезают или ослабляются, например при десимпатизации, и выражены при «симпатикотонии» сосудов кожи.

Рефлекторный дермографизм вызывается проведением острием булавки штрихом по коже; его рефлекторная дуга замыкается в сегментарном аппарате спинного мозга. Дермографизм в виде фестончатой красной полосы различной ширины появляется через несколько секунд и держится несколько минут. Он является результатом вазодилатации и отсутствует в зоне пораженных периферических нервов и задних корешков (через которые выходят волокна сосудорасширители). Рефлекторный дермографизм исчезает также при поражениях спинного мозга в сегментах, соответствующих очагу поражения, что имеет некоторое топодиагностическое значение. Может быть рекомендована и так называемая «горчичниковая проба»: тонко разрезанные полоски обычных горчичников накладываются длинной узкой полосой сверху вниз в пределах предполагаемого уровня поражения: изменения соответствуют показаниям рефлекторного дермографизма (не всегда точно).

Пиломоторные (пилоарректорные) рефлексы кожи вызываются щипковыми или холодовыми (льдом, эфиром), реже фарадическим током раздражениями кожи, обычно в области надплечья или затылка (с одной и другой стороны). Ограниченную (местную) или распространенную, разливающуюся на груди до области соска и ниже «гусиную кожу» (спинальный рефлекс) следует рассматривать как рефлекс симпатический; реакция при этом возникает на стороне, подвергающейся раздражению. Пилоаррекция, особенно в холодном помещении, при указанных способах раздражения возникает и в норме; особо легкое возникновение, интенсивность и широкое распространение расценивается как особая возбудимость симпатических приборов. Пиломоторные рефлексы могут иметь известное топодиагностическое значение. При поперечных поражениях спинного мозга пиломоторяый эффект при раздражении вверху не распространяется ниже зоны сохраненных сегментов (т. е. может, таким образом, определять верхнюю границу поражения); при раздражении же внизу (в области ниже поражения) пилоаррекция распространяется кверху только до пораженных сегментов (т. е. может определять нижнюю границу поражения). В области самих пораженных сегментов спинного мозга пиломоторный рефлекс отсутствует; в равной мере отсутствует он и на территориях, иннервируемых периферическими нервами при их поражениях.

Следует признать, что как рефлексы дермографизма, так и пилоаррекции далеко не всегда отчетливо определяют границы поражений, и к оценке расстройств их при решении практических задач топики надлежит относиться осторожно.

Потовые рефлексы кожи имеют, несомненно, большое диагностическое значение. Одно время считалось, что потовые железы кожи имеют двойную иннервацию: вызываемый парасимпатической иннервацией пот — жидкий, обильный, а симпатической — густой, «липкий», не обильный, богатый солями. Однако следует считать установленным, что потовые железы имеют лишь симпатическую иннервацию; особенности пота — обилие его, концентрация в нем солей и пр. — зависят от ряда других условий, предшествующих и обусловливающих секрецию.

Механизм потоотделительного рефлекса может быть различным; нарушения потоотделения могут возникать при разных локализациях болезненного процесса — в церебральных, в спинальных и в периферических приборах.

Так, аспириновая проба (1,0 аспирина внутрь со стаканом горячего чая) вызывает диффузное потоотделение через посредство церебральных приборов: при корковых поражениях при этом чаще возникает моноплегический тип отсутствия или понижения потоотделения; при поражении диэнцефалической, гипоталамической области — гемиплегический (А.М. Гринштейн).

Согревание исследуемого (суховоздушный ящик, накидная световая ванна) вызывает спинальные потовые рефлексы (через посредство клеток боковых рогов спинного мозга).

При поражении сегментарных центров спинного мозга согревание больного, а также аспириновая проба обнаруживают отсутствие или понижение потоотделения на соответствующих территориях.

Пилокарпин (солянокислый), который для этой цели назначается подкожно в количестве 1 мл 1% раствора, действует на концевые потоотделительные приборы. Отсутствие или понижение потоотделения при этой пробе наблюдается при поражении периферической нервной системы в соответствующих поражению зонах. Понятно, что в данных зонах не будет наблюдаться потоотделительного рефлекса не только припилокарпиновой, но и при тепловой (согревании) и при атропиновой пробах.

Лучшим способом определения потоотделения и участкового нарушений является метод Минора, получивший всеобщее признание. Кожа исследуемого покрывается раствором йода в смеси со спиртом и касторовым маслом (Jodi puri 15,0, 01, Ricini 100,0, Spiritus vini 900,0). Через несколько минут после высыхания кожа посыпается возможно более ровно крахмальной пудрой. После вызванного тем или иным способом искусственного потения (или при спонтанном патологически повышенном зональном потении) в результате соединения йода с крахмалом в местах потения образуется интенсивное сине-фиолетовое, иногда даже черное, окрашивание. Участки с отсутствием потоотделения остаются неокрашенными. Результаты зарисовываются на заготовленных схемах или фотографируются. Меньшее распространение получила основанная на аналогичном принципе хромисто-кобальтовая проба.

Другой метод определения потливости (влажности) кожи — электрометрический. При этом методе можно воспользоваться достаточно распространенным аппаратом Н.Н. Мищука. При электрометрическом методе труднее определяются зоны нарушенного потоотделения. По нашему опыту, поскольку в практике часто важнее определить территории нарушений потливости, чем их степень, метод Минора остается более ценным.

Интересным, но методически трудным и сложным по оценке получаемых результатов, главным образом из-за крайней лабильности показателей, является метод исследования электрокожного сопротивления. Не останавливаясь на истории вопроса, имеющей значительную давность, и на феномене Тарханова, давшего принцип этого метода, познакомимся с практической стороной вопроса.

Электропроводность кожи определяется рядом факторов: влажностью, т. е. потливостью кожи, состоянием сосудов, степенью гидрофильности кожи и др. Считать, что степень электрокожного сопротивления является лишь простым показателем потливости кожи, было бы неправильным. Исследования в нашей клинике показали, что путем полного увлажнения можно уравнять зависимости от влажности и тем не менее получить резкие изменения электрокожного сопротивления при сравнении симметричных территорий справа и слева (в норме асимметрии незначительны) при наличии очаговых изменений симпатической иннервации.

Существует мнение, что повышение электрокожного сопротивления следует рассматривать как проявление в исследуемой зоне кожи преобладания тонуса симпатической иннервации. Правильнее считать, что сопротивление кожи электрическому току есть достаточно убедительный и объективный показатель состояния вегетативной иннервации, но не больше. Не подлежит сомнению, что эти показатели изменяются (при условии сравнения симметричных точек) в зонах «денервированных» при нарушениях как соматической, так и вегетативной иннервации. Установлено, что эти изменения отчетливо выражены при поражениях подбугровой области, симпатических узлов, в «отраженных» зонах (Захарьина — Хеда) при заболеваниях внутренних органов и т.д. Метод определения электрокожного сопротивления может, следовательно, быть использован для определения зональных нарушений симпатической или парасимпатической иннервации.

Методика, применяемая обычно, использует постоянный (гальванический) ток. Наиболее удобным является упомянутый уже прибор Мищука. Для исследования применяют неполяризующиеся электроды.

Среди кожных проб довольно большое распространение имеет исследование кожной температуры. Определение терморегуляции имеет несомненное значение в общей оценке висцеральной иннервации, тонуса и устойчивости ее. Постоянство температуры обеспечивается регулирующим влиянием церебральных висцеральных центров; с другой стороны, территориальные изменения кожной температуры могут являться тонким показателем зональных нарушений иннервации, симпатической и парасимпатической, в основном находясь в прямой зависимости от изменений сосудистой сети. Помимо специально приспособленных для быстрого и точного измерения кожной температуры любых территорий кожи ртутных термометров, в последнее время приобрел широкое применение электрометрический метод (термопара), который обеспечивает, например, тот же прибор Мищука (комбинированный аппарат ПК-5).

Асимметрии кожной температуры (типа гемисиндрома), превышающие 1°, наблюдаются, например, при односторонних поражениях гипоталамической области. Описаны территориальные изменения температуры при очаговых поражениях коры больших полушарий; они довольно обычны при церебральных гемиплегиях. В равной мере и поражения спинного мозга как сегментарные, так и проводниковые, а также поражения корешков, нервов и в неменьшей степени узловых симпатических образований дают тот или иной характер зональных изменений кожной температуры.

Описаны методы «провокации» температурных асимметрий и ряд термических и терморегуляционных рефлексов. Мы не останавливаемся здесь на подробном изложении методик; упомянем только о рефлексе Щербака, изменения которого сигнализируют о центральных нарушениях терморегуляции. После определения температуры в прямой кишке руку исследуемого погружают на 20 минут в воду температурой 32°; в течение 10 минут эту воду постепенно нагревают до 42° и затем снова измеряют ректальную температуру — сразу после согревания и через 50 минут. При сохранной функции терморегуляции сразу после согревания руки ректальная температура повышается в пределах до 0,5° и через 30 минут приходит к исходной цифре.

Сколь ни существенной для оценки местного состояния кожной иннервации представляется термометрия, мы не можем отказаться от некоторых сомнений в ее практической ценности. Наш клинический опыт показывает крайнее непостоянство и изменчивость показателей, затрудняющих использование их для установления каких-либо закономерностей (кроме резких асимметрий и изменений, где картина патологического состояния ясна и без этих исследований).

К кожным пробам относится также определение чувствительности кожи к ультрафиолетовым лучам путем определения биодозы, т. е. установления той минимальной степени воздействия лучей, при которой наступает покраснение.

Для обеспечения стандарта применяются постоянные условия облучения. Часто пользуются методикой, предложенной Н.С. Четвериковым: после 10 минут горения горелки АРК-2 производят облучение кожи на расстоянии 50 см в течение 6 минут. В качестве контроля обычно учитывают результаты облучения в тех же условиях симметричной, «здоровой» территории. Гиперемия возникает по механизму рефлекса; в коже при облучении образуются гистамин или гистаминоподобные вещества. Раннее возникновение и интенсивность эритемы расценивались как парасимпатический эффект; задержка развития, слабая интенсивность эритемы — как симпатический. Методика используется для топической диагностики: довольно четкие данные получаются при поражении периферических нервов; асимметрии возникают при церебральных гемиплегиях, диэнцефальных и спинальных поражениях.

Для исследования гидрофильности кожи вводится внутрикожно (шприцем с хорошо притертым поршнем и тонкой иглой) 0,2 мл физиологического раствора и учитывается время исчезновения (рассасывания) полученной папулки (метод Мак Клюра — Олдрича). В различных участках кожи быстрота этого рассасывания неодинакова, но в симметричных участках в норме разнится очень мало. В среднем быстрота исчезновения пузырька равняется 50—90 минутам. Для оценки уклонений от нормы следует учитывать отмеченные особенности различных территорий кожи; для определения асимметрий при гемисиндромах инъекции производятся обычно на внутренних поверхностях предплечий и бедер. При определении зональных расстройств и здесь практикуется контрольное исследование симметричной территории кожи другой, «здоровой» стороны, а при поперечных двусторонних нарушениях иннервации — зон, расположенных выше и ниже пораженных сегментов (с учетом различий в быстроте рассасывания папулки в разных участках в норме).

При наличии повышенной возбудимости кожно-симпатических приборов гидрофильность кожи понижается и притом иногда значительно; ее изменения отмечаются при различной локализации поражений периферической и центральной нервной системы, равно как и при изменениях функционального состояния, например коры головного мозга. Проба эта отличается значительной чувствительностью (как и электрокожное сопротивление); использование ее результатов для оценки состояния и поражений нервной системы требует осторожности еще и потому, что гидрофильность тканей значительно меняется, например при лихорадочных состояниях, отеках, сосудисто-сердечных расстройствах, почечных заболеваниях и др.

К кожным пробам относятся еще исследования местных реакций на симпатикотропные и ваготропные вещества. К симпатикотропным относится адреналин, который вводится в растворе 1: 1000 в количестве 0,1 мл (около 2 капель) внутрикожно. На месте инъекции в течение 5—10 минут возникает пятнышко побледнения и пилоаррекции («гусиная кожа»), окруженное красной каймой различной величины и интенсивности. При большой выраженности и длительности реакции делается вывод о симпатикотоническом эффекте.

В качестве ваготропного (парасимпатикотропного) вещества используется обычно ацетилхолин (внутрикожно вводится 0,1 мл раствора 1:10000). Реакция сказывается появлением в центре бледной папулы с красноватой каймой; вначале площадь покраснения равняется примерно 2Х3 см, через 3 минуты она расширяется максимум до 6 X 10 см и исчезает через 15 — 25 минут.

Большая интенсивность реакции расценивается как показатель повышенной возбудимости парасимпатических приборов.

Иногда применяется еще гистамине вая проба: также внутрикожно вводится 0,1 мл раствора 1:1000; интенсивность и площадь пятна покраснения здесь значительно больше, пятно держится дольше. Проба эта является больше показателем степени сосудорасширительных свойств капиллярной сети.

Менее точными и менее убедительными являются другие методы исследования местных кожных реакций. Растворами той же концентрации увлажняют небольшой участок кожи, после чего в этом месте наносят внутрикожный укол иглой.

Предложено также вводить растворы адреналина и гистамина (вместо последнего иногда кодеин) в кожу путем электрофореза; мы не получили убеждения в преимуществе этого метода.

Коротко остановимся на вопросе определения симпатических (адреналиноподобных) и вагусных (ацетилхолиноподобных) веществ в тканевой жидкости, получаемой из волдыря, образуемого в результате наложения на кожу кантаридинового пластыря. Определение в «мушечной» жидкости концентрации симпатических и вагусных медиаторов представляет интерес для суждения об интенсивности происходящих в данной зоне процессов симпатической и парасимпатической иннервации, о характере нейро-гуморальных механизмов, участвующих в распространении нервного возбуждения. Весьма трудоемкими являются химические методы определения медиаторов. Большее распространение получили биологические пробы. В качестве индикатора «симпатических» веществ (адреналин) обычно применяется изолированное сердце лягушки, а «вагусных» (ацетилхолин) — изолированная спинальная мышца пиявки в условиях воздействия эзерином (для блокады холинэстеразы, разрушающей ацетилхолин). «Симпатические» вещества ускоряют деятельность изолированного сердца лягушки; «вагусные» — усиливают работу изолированной спинальной мышцы пиявки.

Ряд указанных проб требует соответствующего лабораторного оснащения и в программу обычного клинического исследования нервной системы включен быть не может. Эти пробы имеют несомненный интерес при специальных исследованиях зональных нарушений вегетативной иннервации как при поражениях центральной и периферической нервной системы, так и при заболеваниях собственно приборов висцеральной иннервации: ганглиев пограничного симпатического ствола, превертебральных ганглиев и, может быть, особенно при исследовании и изучении отраженных расстройств в кожных территориях, возникающих при заболеваниях внутренних органов (зонах Захарьина — Хеда).

Для исследования кожно-сосудистых расстройств применяется метод капилляроскопии, нуждающийся в специальном оснащении. При симпатических кризах отмечается сужение, спазм капилляров с неровным током крови. При парасимпатических влияниях капилляры расширены, усилен петлевой рисунок, кровоток замедлен, отмечаются явления отека.

Подробное изложение ряда методов исследования и оценка клинического их значения приводятся в специальных монографиях, посвященных описанию висцеральной (вегетативной) иннервации и их нарушений (Г.И. Маркелов, И.И. Русецкий, Н.С. Четвериков и др.).

Довольно широкое распространение в клинической практике получило исследование сердечно-сосудистых рефлексов. Остановимся на рассмотрении некоторых из них.

Глазо-сердечный рефлекс (феномен Даньини — Ашнера) вызывается следующим образом. Исследуемый лежит на спине, в свободном положении; спустя некоторое время у него сосчитывается пульс. После этого исследующий производит давление, лучше на оба глазные яблока одновременно большим и указательным пальцами руки (или указательным и средним). Давление рекомендуется производить не на переднюю камеру, а на боковые отделы глазного яблока, причем оно должно быть достаточно интенсивным, но не болезненным для исследуемого. Через 20 — 30 секунд, не прекращая давления, считают пульс в течение 20 или 30 секунд. После перерасчета на минуту сравнивается частота пульса до и после давления. В норме происходит замедление пульса на несколько ударов в минуту (до 10 ударов). Большее замедление расценивается как ваготонический эффект, отсутствие замедления или парадоксальное ускорение — как симпатикотонический.

При описываемом приеме нередко наблюдаются и другие рефлекторные явления: падение кровяного давления, изменения дыхания, кишечной перистальтики и др., идущие по типу повышения тонуса системы блуждающего нерва. Рефлекторная дуга рефлекса: тройничный — блуждающий нервы. Предложено другое наименование рефлекса, шире характеризующее его проявления, — глазовисцеральный. В практике чаще ограничиваются учетом изменений частоты пульса. В целях дозирования наносимого раздражения (давления на глазное яблоко) были предложены специальные аппараты — компрессоры, не получившие, однако, общего признания.

Ортоклиностатическая проба состоит по сути из двух приемов.

Ортостатический рефлекс возникает при переходе исследуемого из горизонтального положения (лежа) в вертикальное (стоя) и выражается в норме в учащении пульса, обычно на 10 — 12 ударов в минуту (пульс считают до пробы и в первую минуту после перемены положения). Клиностатический рефлекс получается при переходе из вертикального положения в горизонтальное; наблюдается обратное явление: пульс в норме замедляется на 10 — 12 ударов в минуту. Большую степень учащения (при ортостатической пробе) и замедления (при клиностатической) следует расценивать как показатель повышенной возбудимости нервно-мышечных приборов сердца; попытки использовать результаты ортоклиностатической пробы для более точной оценки симпатикотонии или ваготонии нам кажутся недостаточно обоснованными.

Шейный рефлекс вызывается надавливанием большим пальцем исследующего (или указательным и средним пальцами вместе) на область кпереди от грудино-ключично-сосковой мышцы, на уровне ее верхней трети, ниже угла нижней челюсти — до ощущения пульсации сонной артерии. В норме происходит замедление пульса на 6 — 12 ударов в минуту. Большая степень замедления и присоединение изменений дыхания, кишечной перистальтики и др. расценивается как проявление повышенного тонуса системы блуждающего нерва.

Эпигастральный (солнечноузловой) рефлекс вызывается при положении исследуемого на спине с максимально расслабленной мускулатурой брюшного пресса; производится измерение кровяного давления и пульса. Исследующий надавливает пальцами на область между мечевидным отростком и пупком, усиливая постепенно давление до ощущения ясной пульсации брюшной аорты. Результатом является замедление пульса и понижение кровяного давления; резкая степень этих рефлекторных явлений расценивается как показатель повышенной возбудимости парасимпатического отдела. Однако нередко одновременно возникают рефлексы и симпатического порядка: расширение зрачков и др., что объясняется наличием в солнечном сплетении как симпатической, так и парасимпатической иннервации. Помимо того, сам метод воздействия (прижатие брюшной аорты) может вызывать циркуляторные расстройства и распространенные сосудистые рефлексы.

Возвращаясь к рассмотренному выше шейному рефлексу (в различных модификациях их описано несколько), следует отметить, что и здесь нельзя говорить о воздействии только на блуждающий нерв; по существу происходит механическое раздражение (прижатием) ваго-симпатического нервно-сосудистого шейного пучка и каротидной зоны.

Прием Эрбена заключается в следующем: исследуемому предлагается присесть на корточки и сильно наклонить голову вперед, желательно до соприкосновения подбородка с коленями. В норме возникает замедление пульса в пределах 6 — 12 ударов в минуту. Большее замедление расценивается как преобладание возбудимости системы блуждающего нерва.

Клинических методов исследования сосудисто-сердечных рефлексов, помимо здесь приведенных, описано очень много; мы не останавливаемся на их рассмотрении.

Наибольшее распространение получили глазо-сердечный рефлекс и ортоклиностатическая проба. Их практическое значение, наравне с другими функциональными пробами сердца, в основном, заключается в том, что с их помощью мы можем установить наличие повышенной возбудимости, подвижности и неустойчивости вегетативной иннервации, в частности, в отношении сосудисто-сердечной системы.

Заканчивая данную главу, остановимся на рассмотрении значения исследования и оценки состояния вегетативной иннервации в практике неврологической работы.

Исследование местных, зональных расстройств вегетативной кожной иннервации (сосудистых, пиломоторных, потовых и Др.) является ценным дополнительным методом в решении задач топической диагностики при поражениях периферической нервной системы, сегментарных и проводниковых поражениях спинного мозга, церебральных очаговых процессах и др., не говоря об исключительном значении этих исследований при заболеваниях «собственно» висцеральных нервных приборов, например ганглиев пограничного симпатического ствола и др.

Наличие асимметрий вегетативной иннервации, выходящих за пределы физиологических колебаний, может, при малой выраженности других симптомов, помочь в распознавании начальных (или остаточных) форм кортикальных или диэнцефальных поражений.

Установление патологической подвижности (лабильности), неустойчивости и повышенной возбудимости вегетативной иннервации имеет значение в объективной оценке невротических состояний, а также в вопросах особого отбора для некоторых профессий.

Детальное исследование изменений вегетативной иннервации в зонах «отраженных» (реперкуссивных) явлений при заболеваниях внутренних органов может помочь в распознавании болезни и определить область для применения рефлекторной терапии.