Гнозия и праксия, их расстройства

На основании физиологических и анатомических (цитоархитектонических) исследований и клинического опыта известно, что территории коры, связанные с осуществлением праксических и гностических функций, не являются строго отграничен­ными; в этом имеется различие с проекционными территориями.

Приступая к определению праксии, напомним, что врожден­ными у человека (у ребенка) являются лишь примитивные дви­жения. Сочетание упрочиваемого в навыке путем повторений и упражнений ряда движений, составляющих уже определен­ный комплекс и сочетанность, создает большую сложность дви­жений с переходом позднее в специальные, целенаправленные действия, или праксии. Последние создаются путем подража­ния, обучения и постоянной практики в течение индивидуаль­ной жизни.

Праксия как высшая форма проявления двигательной функ­ции, свойственная особенно человеку, является продуктом дли­тельного развития как биологического, так и общественного.

Обширные корковые территории, имеющие отношение к праксии, входят в систему двигательного анализатора, при­чем, как и в гностической деятельности, в праксии следует раз­личать и первую и вторую сигнальные системы (в частности, речевые функции).

Праксия не может быть рассматриваема отдельно от гнозии, так как «гностика не ограничивается сочетанием показа­ний органов чувств… гностика вырабатывается не созерца­тельно, на основании пассивного восприятия рецепторных им­пульсов, а в процессе практики, в которой участвует и моторика, и рецепторика» (Е.К. Сепп).

Даже простое движение не может быть совершено без по­стоянной рецепции самого движения. Непрерывная информа­ция со стороны проприорецепторов тем более необходима, когда осуществляется сложное и тонко дифференцированное движе­ние. Высший анализ и синтез кинестетических раздражении осуществляется двигательным анализатором, работа которого и обеспечивает чрезвычайное разнообразие, точность и координированность сложных двигательных актов, выработанных в практике индивидуального опыта.

Суть не только в том, что наши движения разнообразны и точны, но и в том, что они целенаправленны и выработаны опы­том, практикой, «проторены» навыками, образованы по принципу временных связей, протекают по закрепленному сте­реотипу.

Следовательно, имеется громадный опыт и накопление «чув­ственных образов» действий, неразрывно и непрерывно связан­ных с представлениями о собственном теле, и о работающем (осуществляющем действие) органе (язык, рука), и о пространственных соотношениях последнего с окружающим миром и т.д. Праксия является процессом, единым с деятельностью широ­ких рецепторных и гностических полей.

В равной мере и гнозию нельзя понимать в отрыве от праксии. В самом деле, в процессе познания внешнего мира имело громадное значение развитие человеческой руки как органа труда и речи, как средства общения.

Праксия — результат сочетанной деятельности широких тер­риторий коры головного мозга как рецепторно-гностических, так и праксических. Конечный моторный эффект осуществляется через нисходящие, эфферентные проводники. Понятно поэтому, что, как показывает клинический опыт, отчетливые и значи­тельно выраженные праксические расстройства возникают при очаговых поражениях больших полушарий довольно редко; по­нятно, что апраксия может возникать при локализациях про­цесса как в лобных долях, так и в теменных (рецепторно-гности­ческих); наконец, понятно и то, что для возникновения апраксии, как правило, необходимо поражение обширных зон левого полушария, а иногда и двухстороннее поражение. Наиболее от­четливые формы апраксии возникают все же при поражении левой теменной доли у правшей (нижней теменной дольки, краевой извилины, gyrus supramarginalis). Своеобразные апраксические расстройства возможны и при очагах в лобных долях.

Различают идеаторную, моторную и конструктивную формы апраксии. На описании этих вариантов, часто нелегко диффе­ренцируемых, не останавливаемся.

Указание, что более отчетливо выраженные виды апраксии наблюдаются при очагах в левой нижней теменной дольке — краевой извилине, gyrus supramarginalis (у правшей), требует, как мы полагаем, поправки или, правильнее, уточнения.

Мы привыкли относить функции высшего анализа и син­теза, второй сигнальной системы, высшую нервную деятель­ность — к высшим отделам анализаторов, каковыми являются нервные клетки коры головного мозга. Это, несомненно, так, но не меньшее значение для осуществления названных функций имеет также сохранность структуры широких связей между корковыми полями (их нервными клетками), обеспечивающих ассоциативный процесс, «проторенные пути», временные связи.

Сложные функции человеческого мозга, второй сигнальной системы связаны, как уже говорилось, с весьма широкими территориями коры и было бы неправильно удовлетвориться, например, старыми, узко локалистическими понятиями об огра­ничении столь сложной функции, как праксия, локализацией только в области gyrus supramarginalis.

Анатомическим субстратом этих бесчисленных связей яв­ляются ассоциационные и комиссуральные волокна белого ве­щества полушарий и, по-видимому, не только и не столько ко­роткие (V-образные) — между соседними извилинами, сколько длинные ассоциационные пути (fasciculus longitudinalis supe­rior, inferior и др. — см. главу о внутренней капсуле), связы­вающие между собою целые доли головного мозга. Эти пути проходят под корой головного мозга, в белом веществе полу­шарий, часто на значительной глубине, и составляют как бы магистрали, необходимые для обеспечения совместной, сочетан­ной деятельности обширных территорий, занимаемых нервными клетками коры.

Поэтому наибольший ущерб функций следует предположить в случае разобщения таких связей, особенно там, где они кон­центрируются и пересекаются. Такими областями являются, в частности, те, которые расположены в глубине «стыка» лоб­ной, теменной и височной долей или затылочной, височной и теменной. Наиболее тяжкие выпадения и нарушения высших корковых функций — апраксии, агнозии, нарушения речи — возникают именно при очаговых поражениях этих отделов го­ловного мозга.

Опыт сопоставления клинических расстройств с местом об­наруженного на операции или на секции патологического очага показывает, что указанные синдромы обусловливаются, как правило, глубоким, подкорковым расположением очага. Пора­жения же поверхностных корковых слоев, наружной серой пластины с ее нервными клетками, хотя бы, к примеру, в пре­делах всей поверхности полушарий, стойких и глубоких апрактических расстройств не дает. Можно также упомянуть, что разлитые очаговые менинго-энцефалиты, если они не сопрово­ждаются очаговыми энцефалитическими размягчениями, созда­вая яркую картину общемозговых расстройств — изменения сознания, возбуждение, бред, — редко определяют развитие та­ких расстройств, как апраксия или афазия.

С такой точки зрения можно объяснить и то, что понятие локализации функции, крайне широко представленной в коре нормального мозга, не совпадает с понятием симптома при оча­говом поражении последнего. Понятно тогда и топическое истинное значение таких расстройств, как например, афазии или апраксии, что, впрочем, неизменно подтверждалось и под­тверждается клиническим опытом, хотя речь и праксию как функцию узко, конечно, локализировать нельзя.

Апраксия является результатом поражения двигательного анализатора без явлений паралича или инкоординации движе­ний. В результате нарушения синтеза и анализа теряются на­выки сложных, целенаправленных, производственных действий. Правильное пользование предметами обихода, профессиональ­ные рабочие процессы, смысловая жестикуляция, игра на му­зыкальном инструменте и т.д. у больного нарушаются.

Переходя далее к рассмотрению агнозии, т. е. расстройства способности узнавания предметов по тем или иным свойствам их, мы вновь оговоримся, что не имеем в виду поражения спе­циальных «гностических центров». Речь идет о сложных рас­стройствах функций, связанных с работой какого-либо анали­затора.

Агнозия поверхностной и глубокой чувствительности возни­кает при поражениях теменной доли. Для нормальной функции узнавания необходимо, чтобы были сохранены афферентные системы, проецирующие раздражения с противоположной сто­роны тела в специальные клетки чувствительной области, вхо­дящей в систему кожного и кинестетического анализаторов (см. рис. 64).

Дальнейший тонкий анализ и синтез кожных и кинестети­ческих раздражении осуществляется в обширных областях обоих анализаторов, корковые отделы которых взаимно пере­крываются, особенно в передних отделах теменной доли.

Примером агнозии кожной и глубокой чувствительности яв­ляется расстройство стереогностического чувства. Стереогнозия — узнавание предметов на ощупь — является частным видом сложной чувствительности. Расстройство стереогнозии возни­кает при очагах в теменной доле, кзади от задней центральной извилины, при этом нарушаются тесные функциональные и анатомические связи с областью проекции движений руки, осо­бенно кисти и пальцев. В таких случаях больной с закрытыми глазами не может узнавать предметы при ощупывании их про­тивоположной очагу рукой.

Слуховая агнозия может наблюдаться при поражении ви­сочных долей, куда подходят афферентные слуховые провод­ники. Слуховая гнозия — приобретенная в течение жизни опы­том способность различения предметов по характерным для них звукам. Так, автомобиль узнается по гудку, шуму мотора, па­ровоз — по свистку, часы — по тиканью, человек — по голосу. Дифференцировка (различение) у человека по слуху достигает высокого совершенства. Слуховая агнозия наблюдается чрез­вычайно редко; по-видимому, для возникновения ее необходимо обширное и притом двухстороннее поражение височных долей. Одним из частных видов слуховой агнозии является сенсорная афазия (агнозия звуковой речи, словесная агнозия).

Зрительная агнозия связана с поражением затылочных до­лей, их наружных поверхностей. Под зрительной гнозией под­разумевается узнавание, различение предметов по их виду. К частичной зрительной гнозии относится способность распо­знавания цвета. Частным проявлением зрительной гнозии яв­ляется способность чтения.

Зрительная агнозия встречается в клинике редко; чаще она имеет временный, преходящий характер или является частич­ной; по-видимому, для возникновения ее необходимо выключе­ние функций обеих затылочных долей (наружных поверхностей полушарий).

Обонятельная и вкусовая агнозия являются расстройствами сложного анализа и синтеза соответствующих раздражении; практически они, даже при двустороннем поражении, не уста­навливаются.