Исследование цереброспинальной жидкости

Первое, на что обращается внимание при пункции, это дав­ление, под которым вытекает ликвор.

Давление цереброспинальной жидкости при люмбальном проколе равняется 200 — 250 мм водяного столба, если пункти­руют исследуемого в сидячем положении, и 100 — 140 в лежа­чем положении. Существуют различные типы манометров (водяные, ртутные), соединяемых с пункционной иглой. Практиче­ски иногда ограничиваются приблизительной оценкой степени давления по быстроте истечения жидкости из иглы. При нор­мальном давлении вытекает около 60 — 80 капель в минуту (в лежачем положении больного). Более частые капли харак­теризуют некоторое повышение давления; очень частые — ясное повышение его. При высоком давлении жидкость вытекает струёй[42].

Иногда при существующем повышении давления цереброспинальной жидкости она при пункции вытекает, однако, под пониженным давлением. Это можно объяснить неудачным положением иглы, наличием очень густого гноя, как это бывает иногда при гнойных менингитах, существованием «блока» субарахноидального спинального пространства (например, при опухолях спинного мозга), разобщением церебрального и спинального ликворного пространства и т.д. В последнем случае извлечение жидкости может быть опасным (см. выше).

Прозрачность.. В норме жидкость должна быть совершенно прозрачной; в патологических случаях (например, при менин­гитах) она может быть мутной, мутноватой и слегка опалесци-рующей. Следует иметь в виду, что небольшая примесь крови, например при случайном проколе иглой вены, может делать нормальную жидкость слегка опалесцирующей или мутноватой. Причину легко установить под микроскопом или центрифуги­рованием.

Цвета цереброспинальная жидкость не имеет. Кровянистым ликвор бывает при предшествовавшем проколу кровоизлиянии в субарахноидальное пространство (вследствие того или иного патологического процесса). Но примесь крови может быть и случайной при проколе, о чем уже было сказано выше. В первом случае при центрифугировании прозрачный столбик жидкости над осадком имеет желтоватую или желтую окраску, эритро­циты изменены. Если же примесь крови случайна и получена при проколе, то столб жидкости над осадком совершенно бес­цветен и эритроциты свежие, не измененные.

Ксантохромия — окраска ликвора, наблюдается иногда при менингитах (особенно туберкулезных), субарахноидальных кро­воизлияниях, а также при опухолях, особенно спинномозговых (при наличии «блока»). Цвет жидкости в названных случаях обычно желтоватый или зеленоватый, более отчетливо заметен в мениске жидкости.

Концентрация белка в цереброспинальной жидкости равняет­ся в норме 0,2 — 0,3%о. Может быть определено общее коли­чество белка, а также отдельных его фракций[43]. Для практических целей ограничиваются обычно качественными реакциями на глобулины, по которым судят о повышенном содержании белковых веществ в ликворе. Основными реакциями являются следующие.

1. Реакция Нонне — Апельта производится путем смешивания в пробирке равных количеств (по 0,5 — 1 мл) насыщенного ра­створа сернокислого аммония (85,0 Ammonii sulfurici раство­ряют при кипячении в 100 мл дистиллированной воды, охлаж­дают и отфильтровывают) и спинномозговой жидкости. Про­зрачность или очень легкая опалесценция указанной смеси оце­нивается как отрицательный результат, свидетельствующий о нормальной концентрации белка в жидкости. Заметная опалес­ценция оценивается как слабо положительная реакция (+), не­значительная муть — как положительная (++), значительная муть — как ясно положительная (+++) и резкая муть — как резко положительная (++++).

Видоизменением реакции Нонне — Апельта является реакция Ройс — Джонса. Реактив не смешивается, а на более тяжелый ра­створ сернокислого аммония осторожно, по каплям, из пипетки добавляется сверху цереброспинальная жидкость (в тех же ко­личествах). О положительности и степени реакции судят по ин­тенсивности кольца помутнения на границе соприкосновения жидкостей (через 3 минуты стояния). Реактив нуждается в про­верке лакмусовой бумажкой: в случае кислой реакции необхо­димо подщелачивание несколькими каплями раствора наша­тырного спирта.

2. Реакция Панди производится следующим образом. Часо­вое стекло с раствором карболовой кислоты (12 — 15°/о) ставится на черном фоне; пипеткой вносится одна капля спинномозговой жидкости. Реакция отличается особенной чувствительностью, поэтому незначительное облачко мути за положительный ре­зультат еще не принимается. В зависимости от степени помут­нения реакция оценивается от слабо до резко положительной.

3. Реакция Вейхбродта (не только глобулиновая). Смеши­ваются 3 объемные части раствора сулемы (1: 1000) с 7 ча­стями цереброспинальной жидкости. При повышении содержа­ния белка при этом получается помутнение. Утверждение, что реакция является более специфической для сифилитических по­ражений центральной нервной системы, нельзя считать досто­верным.

Так называемые коллоидные реакции (с золотом, мастикой, парафином) как мало употребительные здесь не описываются.

Форменные элементы в нормальной цереброспинальной жидкости содержатся в крайне незначительном количестве: от 0 до 3 лимфоцитов в 1 мм³ (по данным некоторых авторов, цитоз до 5 — 6 в 1 мм³ также должен считаться нормой). При воспалительных процессах увеличение форменных элементов (плеоцитоз) может быть весьма значительным, достигая сотен, тысяч и десятков тысяч в 1 мм³. Могут появляться и другие формы клеточных элементов: нейтрофилы, плазматические клетки и др.

Счет форменных элементов производится обычно в камере Фукса — Розенталя. Объем жидкости над сеткой, имеющей 256 малых в 16 больших квадратах, равняется 3,2 мм³. Для упрощения сосчитанное над сеткой количество форменных эле­ментов делился на 3, чтобы получить приблизительное число их в 1 мм³. Обычно принято, не деля на 3, писать результат счета во всей камере дробью, например 5/3 или 178/3 и т.д.[44] Для подсчета форменных элементов используются обычно первые капли извлекаемой жидкости. Как правило, жидкость иссле­дуется в камере, будучи окрашенной краской (Methylviolett 0,1, Acidi acetici glaciale 5,0, Aqua destillata 10,0).

При бактериоскопическом и бактериологическом исследова­нии жидкости берут стерильную пробирку с соответствующими предосторожностями. Оно может иметь большое диагностиче­ское значение в случае обнаружения, например, менингококка, туберкулезной палочки, стрепто- или стафилококка и т.д. В ранние сроки ряда нейровирусных заболеваний (клещевой энцефалит, полиомиелит, лимфоцитарный хориоменингит и дру­гие) из спинномозговой жидкости могут быть выделены вирусы путем заражения (внутримозгового) экспериментальных живот­ных или роста на тканевых культурах.

Иммунные реакции также имеют большое значение для диагностики, особенно реакции на сифилис (Вассермана, Кана, Мейнике, Сакс — Георги, цитохолевая). При брюшном и сып­ном тифах в жидкости могут быть положительные реакции Видаля и Вейль — Феликса, при бруцеллезе — Райта и др.

Известное диагностическое значение имеет также исследо­вание в цереброспинальной жидкости сахара и хлоридов. Так, при бактериальных менингитах, особенно гнойных, резко падает концентрация сахара, иногда до полного его исчезновения. При эпидемическом энцефалите количество сахара, наоборот, может быть увеличенным.