П Р А К Т И К Е
ВИЧ-инфекция – новое инфекционное заболевание человека, характеризующееся преимущественным поражением иммунной системы и выражающееся в снижении общей резистентности больных к условно- патогенным микроорганизмам и повышенной склонностью к онкологическим заболеваниям. Новая и самая страшная из всех известных в настоящее время инфекционных болезней была впервые зарегистрирована в 1981 году. Хотя первые случаи заболевания были зарегистрированы в 1978г. в виде групповых вспышек пневмоний, редко поражающих людей с нормальным иммунитетом. В 1980г. случаи ВИЧ-инфекции были выявлены в Нью-Йорке среди приезжих с острова Гаити. Первым официальным сообщением о заболевании следует считать публикации в «Еженедельном вестнике заболеваемости и смертности», выходящем в США. В нем было сообщено о нескольких случаях пневмоний, вызванных пневмоцистой, относящейся к условно патогенным возбудителям. Пока обсуждались версии появления нового заболевания, оно продолжало охватывать широкие контингенты людей. Одновременно были описаны случаи болезни у людей, которым переливали кровь. Начались активные исследования по обнаружению возбудителя нового заболевания. В 1983г. французским исследователем Монтанье, а затем американцем Гало был выделен вирус от больных и здоровых лиц. Вирус иммунодефицита относится к семейству Retroviridae, подсемейству Lentivirinae. Международный комитет ВОЗ по таксономии вирусой в 1986 году обозначил возбудителя болезни как вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). В генетической структуре ВИЧ имеются участки генома, кодирующие образование основных вирусных белков. Ретровирусы – единственные из известных вирусов, которые на основе своей РНК способны воспроизводить молекулу наследственности – ДНК, в то время как обычно происходит наоборот. Вирус генетически неустойчив, что усложняет не только разработку вакцины, но и эффективность лекарственных средств.
ВИЧ в наибольшей концентрации определяется в семенной жидкости и в крови зараженных. В меньшем количестве ВИЧ выявляется в слюне, слизистой жидкости и в грудном молоке кормящих матерей (В.И.Покровский, В.В.Покровский,1988).Вирус неустойчив к физическим и химическим средствам. Он теряет инфекционность при нагревании до 56 градусов в течение 10минут, под влиянием дезсредств погибает мгновенно. В желудочно-кишечном тракте вирус разрушается пищеварительными ферментами и соляной кислотой (Е.И.Змушко с соавт.,2001).
Возбудитель обладает выраженным тропизмом к лимфоцитам (Т-хелперы), имеющем рецептор ОКТ4. Эти клетки в первую очередь уничтожаются при ВИЧ-инфекции. Вирус использует клетки иммунной системы человека для питания и размножения, внедряя свой генетический код в наследственную информацию, содержащуюся в хромосомах человека.
В результате заражения нейро- и лимфотропным ретровирусом — вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) развивается ВИЧ-инфекция, финалом которой является фатальный синдром приобретенного иммунодефицита человека (СПИД). В 1982г. М.S.Gottlib ввел понятие Aquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)- cиндром приобретенного иммугнодефицита (СПИД). В этом же 1982г. определил группу СПИД-ассоциируемых оппортунистических инфекций, наличие которых позволяет диагностировать новую нозологическую форму патологии человека – СПИД. Тогда же СПИД окрестили болезнью четырех «Н» - по заглавным буквам английских слов- гомосексуалисты, больные гемофилией, гаитяне и героин, выделив этим самым группы риска.
Главный удар, наносимый ВИЧ, приходится на иммунную систему. Повреждение защитных механизмов у ВИЧ-инфицированных лиц приводит к возникновению различных неопластических процессов и редких вторичных оппортунистических манифестных инфекций с крайне тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом. Обычно эти заболевания имеют место у пациентов с иммунодефицитными состояниями, например у онкологических больных или больных с пересаженными органами, иммунореактивность которых снижена, в том числе под действием иммупрессивной терапии.
Первое время в большинстве случаев СПИД выявлялся среди гомо- и бисексуалов, и проблема эпидемии ВИЧ-инфекции для обывателей была чем-то экзотическим. На самом деле ВИЧ-инфекция не ограничивается определенными группами населения, а поражает без разбора людей любой расы, пола, возраста, положения в обществе, образа жизни или сексуальной ориентации. Распространению инфекции способствуют быстро развивающийся в нашей стране международный туризм, лояльное отношение к беспорядочным сексуальным связям, проституции; а также социально-экономические проблемы. Усугубляет ситуацию образование резистентных к химиотерапии штаммов возбудителей.
На начало 2000г. в мире зарегистрировано чуть более 46 млн. ВИЧ –инфицированных людей. К концу столетия в мире каждую минуту вновь инфицировалось 6 и умирало от СПИДа 5 человек.
Источником ВИЧ являются больные люди и вирусоносители. В настоящее время доказаны три пути передачи ВИЧ: 1) половой путь; 2) парантеральный; 3) трасплацентарный или внутриутробный. Эти пути создают условия попадания вируса в кровь, где он находит оптимальную среду обитания.
Трудно переоценить серьезность возникающих личностных, морально-психологических и социальных последствий инфицирования ВИЧ. Люди, которым диагностирована ВИЧ-инфекция, как правило, очень молоды и поэтому не готовы к этой тяжелой болезни с весьма мрачным прогнозом.
ВИЧ-инфекция приводит к колоссальным экономическим затратам, связанным с диагностикой и лечением больных, их реабилитацией, временной утратой трудоспособности, мерами профилактики. В этой связи мы полагаем, что реальной помощи следует ждать от врачей лечебно-диагностических учреждений, первыми сталкивающихся с конкретными проблемами здоровья населения. От их компетентности и осведомленности будет зависеть уровень лечебной и профилактической помощи, а значит, и приемлемое качество жизни больных.
ВИЧ-инфекция относится к группе медленных инфекций. ВИЧ обнаружен во всех биологических средах и тканях организма человека. Клетки, имеющие на своей поверхности антиген CD4+(, являются клетками-мишенями для ВИЧ. Главным образом это Т-хелперы. Моноциты, их тканевые формы — макрофаги, клетки Лангерганса, фолликулярные клетки лимфатических узлов, клетки микроглии, альвеолярные макрофаги легких тоже имеют CD4+ антиген. В отличие от CD4+ Т-лимфоцитов, моноциты и макрофаги рефрактерны к цитопатическому действию ВИЧ, но обеспечивают его диссеминацию. Решающее значение для прогноза характера и тяжести течения ВИЧ-инфекции в настоящее время имеют концентрация CD4+ Т-лимфоцитов и «вирусная нагрузка» — определение количества копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови методом полимеразной цепной реакции. В то время как число CD4+ клеток падает и иммунный ответ ослабевает, вирусная нагрузка растет. Высокая вирусная нагрузка всегда свидетельствует о прогрессии заболевания. Однако в настоящее время предсказать момент возникновения после заражения различных клинических проявлений ВИЧ-инфекции у конкретного больного не представляется возможным.
Весьма частым проявлением инфицирования ВИЧ являются различные поражения ЛОР-органов. Они возникают практически при всех клинических формах заболевания и имеют очень важное диагностическое и прогностическое значение. Поскольку, на наш взгляд, большинству пациентов впервые приходится обращаться за медицинской помощью в лечебно-диагностическое учреждение по месту жительства на II стадии (по клинической классификации ВИЧ-инфекции, предложенной В. И. Покровским (в 1989 году) — стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции, на ней мы остановимся подробнее.
Более чем у половины инфицированных ВИЧ после I стадии ВИЧ-инфекции, или стадии инкубации, которая продолжается примерно один месяц, на 6—8 неделе развивается II стадия — стадия первичных признаков ВИЧ-инфекции (А — острая лихорадочная фаза; Б — бессимптомная фаза; В — персистирующая генерализованная лимфаденопатия). Ниже перечислены ее возможные проявления.
1. Стадия I I А. Мононуклеозоподобный синдром (наиболее часто); гриппоподобный синдром; полиаденопатия; поражение нижних отделов респираторного тракта; гастроэнтерит; серозный менингит; энцефалопатия; миелопатия; нефропатия; тромбоцитопеническая пурпура.
