Пациенты, проходящие терапию, часто жалуются на то, что они эмоционально уязвимы и открыты влиянию терапевта, но чувствуют, что сами не могут оказывать подобного влияния на клинициста. Пациенты не защищены, терапевты защищены. Образно выражаясь, пациенты вынуждены раздеваться донага, в то время как терапевты остаются в одежде. Риск распределяется неравномерно. Пациенты также сообщают о чувстве недосягаемости терапевта – он не связан ограничениями, а они связаны. Речь идет не только о неравной власти в терапии; сама природа терапии обусловливает неравенство в тех сферах жизни пациента, которые наиболее важны для него. Многие конфликты, возникающие при проведении терапии, вызваны этим неравномерным распределением власти, а также попытками пациента изменить это положение.
Хотя клиницисты не настолько неуязвимы, как часто представляется пациентам, в нравах современной терапии есть много такого, что оправдывает недовольство пациентов и их смятение. Терапевты и хотели бы, чтобы это было не так, но жалобы пациентов часто обоснованны. Правила, определяющие поведение и межличностный стиль терапевта, часто искусственны, известны терапевту, но не известны пациенту, в результате поведение терапевта не только непонятно для пациента, но и непредсказуемо. Терапевт призывает к эмоциональной близости, однако обычные правила эмоциональной близости неприменимы для терапевтических отношений. Правила эмоциональной близости для одного индивида (клиницист), вовлеченного в том числе в отношения модели «терапевт – пациент», могут быть совершенно неприемлемы для другого индивида (пациент), который вовлечен только в отношения с единственным другим человеком. Терапевт часто чувствует себя некомфортно или не признает самораскрытия, в то же время требуя самораскрытия от пациента. Хотя терапевтические отношения представляются как отношения опеки и помощи, доступность и гибкость, которые характерны для почти всех прочих отношений такого рода, в них часто отсутствуют или присутствуют в недостаточной степени.
С пограничным пациентом при проведении терапии в некоторых аспектах обращаются примерно так, как родители обращаются с детьми: часто терапевт чувствует себя вправе распоряжаться его жизнью. Однако ребенок в конце концов вырастает и становится равным своим родителям. Пациент же, по мере «взросления», не обязательно приобретает больше власти в терапевтических отношениях. Когда же это становится реальным и может установиться равенство, отношения нередко заканчиваются.
В академической среде есть поговорка, что студенты стоят на плечах своих преподавателей. Студенты, рассказывая о своем образовании, упоминают, у каких преподавателей они учились. Однако что касается терапии, культурные нормы заставляют пациентов скрывать свое участие в терапевтических отношениях – этих отношений принято стыдиться, они не являются предметом гордости. Даже терапевты, которые в свое время сами были пациентами у других специалистов, часто предпочитают скрывать эту информацию от собственных пациентов.
Пациенты с ПРЛ особенно восприимчивы к различиям в распределении власти и особенно нетерпимы к искусственности терапевтических отношений. Это может вызываться тем, что они достаточно пострадали от неравного распределения межличностной власти в прошлом. Кроме того, зачастую они не участвуют в других близких отношениях, в которых власть распределена более равномерно, чтобы сбалансировать неравенство терапевтических отношений. Многие из трудностей терапии пограничных пациентов связаны именно с этим фундаментальным неравенством. Не имея возможности уравновесить власть в отношениях или прекратить отношения, пациенты с ПРЛ часто колеблются между поведением зависимости и подчиненности, с одной стороны, и доминирования и отвергания – с другой. Они постоянно переходят от доведенной до крайности зависимости до чрезмерной независимости. Очень немногие взрослые готовы и хотят поддерживать долговременные отношения, в которых их власть и влияние настолько ограничены. Потребность в долгосрочных терапевтических отношениях ставит индивидов с ПРЛ в положение особой уязвимости; эффективная терапия требует от специалиста особенной восприимчивости к этой дилемме.
Стратегии реципрокной коммуникации рассчитаны на то, чтобы снизить воспринимаемую разницу во власти терапевта и пациента; чтобы повысить открытость специалиста влиянию пациента, тем самым выражая доверие и уважение к пациенту; а также усилить привязанность и близость членов отношений (обзор литературы по проблеме отзывчивости и самораскрытия можно найти в: Derlega & Berg, 1987). Стратегии реципрокной коммуникации обсуждаются в следующих разделах и подытожены в табл. 12.1.
Таблица 12.1. Стратегии реципрокной коммуникации
ЧУТКОЕ РЕАГИРОВАНИЕ на пациента:
• терапевт внимателен к пациенту; терапевт «бодрствует» при общении с ним:
– терапевт обращает внимание на небольшие изменения в поведении пациента во время общения;
– терапевт варьирует выражение аффекта и невербальные реакции (положение тела, визуальный контакт, мимика) в соответствии с содержанием сообщений пациента, выражая свою заинтересованность и активное участие;
– терапевт подстраивается под интенсивность реакций пациента;
– своевременность реакций терапевта выражает понимание и заинтересованность;
• терапевт серьезно относится к темам, предлагаемым пациентом:
– терапевт отвечает на содержание сообщений пациента:
– терапевт дает полные ответы на вопросы пациента;
– содержание ответов терапевта имеет непосредственное отношение к сообщениям пациента;
– терапевт развивает и конкретизирует содержание сообщений или вопросов пациента.
Применение САМОРАСКРЫТИЯ:
• терапевт ориентирует пациента на самораскрытие в ДПТ;
• терапевт говорит о себе;
• терапевт раскрывает пациенту свои текущие реакции на него и на его поведение, говоря от первого лица и используя формулу «Когда вы делаете X, то я делаю (думаю, чувствую) У»;
• терапевт делится собственным опытом общения с пациентом и опытом терапевтических отношений; он говорит с ним «по душам»:
– терапевт сосредоточивается на процессе взаимодействия;
– терапевт говорит пациенту о своем отношении к нему, о значении пациента для него;
• терапевт сочетает вовлеченность и отзывчивость:
– терапевт четко разделяет поведение пациента и собственное поведение;
– терапевт следит за влиянием самораскрытия и отзывчивости на поведение пациента;
• терапевт раскрывает реакции других людей на себя;
• терапевт применяет личное самораскрытие:
– терапевт использует самораскрытие как способ моделирования:
– терапевт делится личными усилиями (а также успехами или неудачами) при разрешении проблем, подобных проблемам пациента;
– терапевт моделирует нормативное поведение и реакции;
– терапевт моделирует способы совладания с собственными жизненными проблемами;
– терапевт моделирует способы совладания с неудачами;
– терапевт раскрывает профессиональную информацию о себе:
– профессиональную подготовку и научную степень;
– теоретическую ориентацию (принадлежность к той или иной терапевтической школе);
– опыт работы с пограничными и суицидальными индивидами;
– терапевт раскрывает личную информацию о себе (возраст, семейное положение и т. п.) – в той степени, которая не причиняет ему дискомфорта и кажется полезной для пациента;
• терапевт использует консультативную группу по обсуждению клинических случаев, чтобы контролировать свое самораскрытие.
ТЕПЛОЕ УЧАСТИЕ к пациенту (как противоположность нежеланию общаться и работать с ним):
• терапевт открыто признает свое нежелание работать с пациентом на определенном этапе терапии;
• если терапевт по природе сдержан, он выражает свою заботу о пациенте другими способами;
• когда пациент вызывает у терапевта ярость, последний справляется с такими эмоциями;
• терапевт использует физический контакт исключительно в терапевтических целях:
– роль физического контакта в терапевтическом плане четко обусловлена терапевтом;
– физический контакт (прикосновение, объятия) длится недолго;
– физический контакт соответствует уровню близости участников терапевтических отношений на данном этапе;
– терапевт чутко реагирует на желания и уровень психологического комфорта пациента;
– терапевт открыто говорит о своих личных границах в отношении физического контакта;
– терапевт категорически избегает физического контакта с сексуальным подтекстом;
– терапевт относится к инициативе неподобающего физического контакта со стороны пациента как к препятствующему терапии поведению;
– терапевт готов к публичности физического контакта с пациентом.
ИСКРЕННОСТЬ:
• поведение терапевта скорее естественное, чем искусственное;
• благожелательность терапевта не зависит от его профессиональной роли;
• терапевт соблюдает естественные границы терапевтических отношений.
Тактика, противоречащая ДПТ:
• самораскрытие терапевта обусловлено потребностями терапевта, а не пациента;
• терапевт не соблюдает границ относительно отзывчивости и самораскрытия;
• терапевт говорит с пациентом «по душам», вместо того чтобы работать над значимым проблемным поведением;
• терапевт ведет себя неискренне;
• терапевт входит в сексуальную близость с пациентом, флиртует или ведет себя сексуально вызывающе.
Чуткое реагирование
«Чуткое реагирование» в широком смысле означает ту степень заинтересованности в сообщениях, действиях и понимании пациента, с которой терапевт отвечает на общение с ним, а также участливое отношение к сути сообщений, желаний и потребностей пациента. Это такой коммуникативный стиль, который показывает пациенту, что терапевт прислушивается к нему и воспринимает его серьезно, а не игнорирует его сообщения и желания.
Чуткое реагирование включает следующие характеристики.
Бодрствование
Бодрствование означает сохранение внимания к пациенту без отвлечения на посторонние размышления или фантазии, посторонние заметки, телефонные звонки и т. д. Терапевт должен быть особенно внимателен к изменениям в настроении пациента или к эмоциональным реакциям на данном этапе. Как я неоднократно упоминала, невербальная эмоциональная экспрессия пациентов с ПРЛ зачастую очень слабо выражена и трудно различима. Поэтому терапевт должен фиксировать небольшие изменения и периодически проверять, что происходит с пациентом. Часто помогает такой вопрос: «Что вы чувствуете в настоящий момент?» Иногда терапевту может понадобиться несколько минут, чтобы проанализировать влияние текущего взаимодействия на пациента; изменения в терапевтическом стиле или акцентах могут быть или не быть необходимы. Хотя это может привести к небольшому отвлечению от сути происходящего, вернуться к нему будет относительно несложно. Бодрствование – это способность ничего не упускать, ничего не оставлять без внимания.
Бодрствование требует также вовлеченного, реципрокного взаимодействия. Вербальное выражение эмоции и интенсивность такого выражения, как и невербальные реакции (положение тела, визуальный контакт, мимика) должны варьироваться в зависимости от того, что делает или говорит пациент, – таким образом, чтобы продемонстрировать активную вовлеченность во взаимодействие.
