При применении экспозиционных процедур для терапевта существенно важно блокировать эмоциональные тенденции действия, ассоциирующиеся с проблемными эмоциями. В определенном смысле вся ДПТ представляет собой пример такой стратегии. ДПТ сосредоточивается на изменении эмоционально значимого поведения перед изменением эмоций, которые контролируются этим поведением. Основная идея состоит в том, чтобы последовать совету Д. Барлоу (Barlow, 1988) и попытаться заставить пациента «действием ввести себя» в другое эмоциональное состояние.
Реакция, которая подлежит блокированию в первую очередь, – избегание. Бегство и избегание – фундаментальные тенденции действия в реакциях, связанных со страхом. Пациенты с ПРЛ (как и многие другие категории пациентов) постоянно пытаются избежать ситуаций, которые вызывают отрицательные эмоции. Во время психотерапевтических сеансов они сопротивляются поведенческому анализу и обсуждению ситуаций, провоцирующих эмоции. Даже участвуя в поведенческом анализе и обсуждении, пациенты постоянно переводят разговор на более удобные темы. При применении процедур, связанных с работой воображения, пациенты начинают думать о чем-то другом. Большинство пациентов избегают самостоятельной работы и не хотят заниматься ролевой игрой во время психотерапевтических сеансов. Порой избегание проявляется в эмоциональной цепочке так рано, что пациенты даже не успевают испытать отрицательные эмоции. Фундаментальная тенденция действия, связанная со стыдом, – утаивание. Утаивание во время терапии означает, что пациент не раскрывает важную информацию, не заполняет дневниковые карточки или не приносит их с собой, замыкается в себе, не приходит на психотерапевтические сеансы или преждевременно прекращает терапию. Важные тенденции действия, ассоциирующиеся с чувством вины, – попытки искупления или самонаказания. Типичными реакциями в этом случае будут неадекватное раскаяние и извинения, подарки, пространные письма с мольбами о прощении, одолжения и услуги «обиженному» человеку, уничижительные и чересчур критичные суждения о себе, а также парасуицидальные либо суицидальные действия.
Задача терапевта – заблокировать избегание страха, утаивание стыда и искупление вины. Цель – терапевтическая экспозиция пациенту эмоционально-значимой ситуации, не позволяя ему при этом изменить данную ситуацию путем избегания, утаивания или искупления. Лучший для этого способ – конечно, вовлечение пациента в сотрудничество. Часто добиться этого можно за счет должной ориентации пациента на принципы терапевтической экспозиции; иногда возникает потребность в многократной переориентации пациента в рамках одного психотерапевтического сеанса. Порой реакции избегания требуют одностороннего блокирования, когда терапевт с помощью вербальных средств снова и снова возвращает внимание пациента к определенным сигналам. Чтобы добиться успеха в этой ситуации, терапевт должен проявить настойчивость, поддерживать пациента, а также не допустить собственной деморализации.
Что касается гнева, здесь требуются особые комментарии. Избегание порождающих эмоции ситуаций фактически направлено против тенденции действия эмоции гнева – в отличие от страха, стыда и чувства вины. Гнев порождает естественную реакцию агрессии, включая приближение и нападение, исправление или преодоление ситуации, и т. д. Обратные тенденции – временный выход из ситуации (и отвлечение мыслей) или смена темы. Если гнев – обусловленная эмоция, которую терапевт и пациент пытаются ослабить, то реакции, подлежащие сдерживанию, являют пример враждебного отношения или нападения. Прежде всего, конечно, терапевту необходимо блокировать фактическую агрессию, включая самодеструктивное поведение, которое нередко сопровождает направленный на себя гнев. Кроме того, терапевту необходимо блокировать или сдерживать тенденцию индивида отвечать явной или скрытой вербальной агрессией (враждебными выпадами, резкими обличениями и обвинениями, криками, агрессивными угрозами и саркастическими замечаниями). Вербальная агрессия, скрытая или явная, обычно включает критический, односторонний, склонный к эскалации словесный или мысленный обзор имевших место негативных событий и их воображаемых последствий. Иногда скрытая агрессия принимает форму воображаемой словесной атаки объекта гнева. Можно поощрять индивида к замене этих враждебных реакций некритическими, снимающими драматизм реакциями. Однако их замена мыслями или разговорами на посторонние темы (отвлечение) может быть столь же эффективной. Одно из упражнений по отработке психической вовлеченности, которое заключается в выработке эмпатического отношения к своим врагам, также способствует изменению естественных реакций гнева. Существуют довольно веские доказательства того, что катарсис скорее усиливает гнев, чем ослабляет его.
Для многих пациентов с ПРЛ проблема состоит не в чрезмерно интенсивном переживании и выражении гнева, а скорее в недостаточном выражении; эти пациенты страдают страхом гнева. Парадоксально, но научение сдерживанию гнева при его появлении может быть очень важным для разблокирования переживания и выражения гнева. Многие пациенты боятся, что если они разгневаются, то могут потерять контроль над собой и впасть в ярость. Они также боятся, что враждебное поведение, явное или скрытое, будет причиной их отвержения. Многие действительно имели подобный опыт в прошлом. При работе с такими пациентами клиницист должен сочетать терапевтическую экспозицию гнева и поведения гнева, с одной стороны, и тренинг контроля выражения – с другой. Ослабление страха гнева потребует баланса принятия гнева и его выражения, с одной стороны (чтобы избежать дальнейшего подкрепления боязни стыда и отвержения), и помощи пациенту в сдерживании чрезмерного выражения гнева – с другой (чтобы не подкреплять страха перед утратой самоконтроля).
