Подкрепление терапевтом новых поведенческих паттернов пациента – одно из самых действенных средств формирования и закрепления эффективного поведения при работе с пограничными и суицидальными индивидами. Зачастую жизнь этих пациентов складывалась таким образом, что их окружение злоупотребляло наказанием. Такие пациенты часто ожидают негативной, наказывающей обратной связи от всего внешнего мира вообще и от своих терапевтов в частности, а также применяют самонаказание как почти единственное средство формирования собственного поведения. При длительном применении подкрепление навыков со стороны терапевта может улучшить «Я»-образ пациента; способствовать эффективному поведению пациента; а также усилить у пациента ощущение того, что своими действиями он сможет добиться положительных результатов.
Техники обеспечения адекватного подкрепления подробно обсуждались в главе 10. Однако важно отметить, что терапевту нужно оставаться внимательным и отмечать поведение пациента, которое свидетельствует о поведенческих улучшениях, даже если оно доставляет терапевту некоторые неудобства. Например, обучать пациента межличностным навыкам, необходимым ему для налаживания отношений со своими родителями, а затем наказывать пациента за применение этих же навыков при общении с терапевтом – нетерапевтично. Призывать пациента к самостоятельному мышлению, а затем наказывать или игнорировать его за несогласие со специалистом – нетерапевтично. Убеждать пациента в том, что не следует бояться «несоответствия» при любых обстоятельствах и что к дистрессу можно быть устойчивым, а затем проявлять нетерпимость к пациенту за то, что он не соответствует меркам или предубеждениям специалиста относительно индивидов с ПРЛ, – нетерапевтично.
Обратная связь и коучинг
Обратная связь – предоставление пациентам информации относительно эффективности их деятельности. Хочу подчеркнуть, что обратная связь должна относиться к деятельности, а не к мотивам, которые предположительно приводят к этой деятельности. Одна из трагедий в жизни многих индивидов с ПРЛ состоит в том, что люди редко предоставляют им обратную связь относительно их действий, которая была бы свободна от интерпретаций поведения с точки зрения предположительных мотивов и намерений. Если эти предположения не соответствуют действительности, индивиды с ПРЛ часто не воспринимают обратную связь в целом или пропускают мимо ушей ценную информацию о своем поведении. Обратная связь со стороны терапевта должна быть конкретной и поведенчески ориентированной, т. е. терапевт должен точно указать пациенту, что именно в его поведении свидетельствует либо о сохранении проблем, либо об улучшениях. Пациент не поверит словам терапевта о том, что он пытается им манипулировать, контролировать ход терапии, актерствует, проявляет чрезмерную зависимость и т. д., если это не подтверждается очевидными поведенческими ссылками. Это особенно актуально, если терапевт верно указывает поведенческую проблему, но ошибается в интерпретации ее мотивации. Многие конфликты между пациентами и терапевтами возникают на почве именно таких ошибок.
Терапевт должен обращать пристальное внимание на поведение пациента (как во время психотерапевтического сеанса, так и в промежутках между сеансами, ориентируясь на самоотчеты) и выбирать те реакции, которые требуют обратной связи. В начале терапии, когда пациент едва ли способен на компетентное поведение, терапевту обычно рекомендуется предоставлять обратную связь относительно ограниченного количества реакций. Например, терапевт должен выбрать для обратной связи одну-две реакции и ограничиться ими, хотя и может комментировать другие виды поведенческого дефицита. Обратная связь относительно большего количества реакций может привести к перегрузке раздражителями и/или отрицательному влиянию на темпы терапевтического прогресса. При использовании стратегий обратной связи, коучинга и подкрепления, предназначенных для поощрения эффективной деятельности, следует применять парадигму формирования реакций, или шейпинга, которая обсуждалась в главе 10.
Пациенты с ПРЛ часто жаждут обратной связи относительно их поведения, но в то же время чрезвычайно болезненно воспринимают негативную обратную связь. Выход из этой ситуации – окружить негативную обратную связь позитивной. Попытки полной изоляции пациента от негативной обратной связи тоже не идут ему на пользу. Важный аспект обратной связи – предоставление пациенту информации о влиянии его поведения на терапевта. Подробнее эта тема обсуждается в главе 12 в связи со стратегиями реципрокной коммуникации.
Коучинг подразумевает сочетание обратной связи с инструкциями. Терапевт рассказывает пациенту, почему определенная реакция не соответствует критериям компетентной деятельности и как можно добиться улучшений. Коучинг, таким образом, – это когда пациенту говорят, как измениться к лучшему или что ему следует делать. Клиническая практика показывает, что «разрешение» на определенные виды поведения, которое неявно дается при коучинге, может быть единственным фактором, необходимым для достижения поведенческих изменений.
