Внутриматочное гормональное контрацептивное средство Мирена (Mirena) – Schering (Германия). Мирена представляет собой левоноргестрел-рилизинговую систему, изготовленную из полиэтилена и имеющую Т-образную форму. Длина Мирены – 32 мм. Вокруг вертикального стержня располагается цилиндрический контейнер, заполненный левоноргестрелом (52 мг), оказывающий на эндометрий более сильное воздействие, чем прогестерон. Контейнер покрыт специальной мембраной, обеспечивающей непрерывное выделение левоноргестрела в количестве 20 мкг в сутки.
Продолжительность действия Мирены составляет 5 лет. Механизм действия Мирены основан на сочетании механизмов действия внутриматочного контрацептива и левоноргестрела, за счет которых:
• подавляется функциональная активность эндометрия:
тормозится пролиферация эндометрия; развивается атрофия эндометриальных желез, псевдодецидуальная и децидуальная трансформация стромы и сосудистые изменения, что препятствуют имплантации;
• происходит изменение физико-химических свойств цервикальной слизи (повышается вязкость), что затрудняет пенетрацию сперматозоидов;
• уменьшается подвижность сперматозоидов в полости матки и маточных трубах.
Преимущества метода:
1) надежный контрацептивный эффект, который сопоставим с показателями после ДХС;
2) высокая безопасность;
3) обратимость контрацептивного воздействия (фертильность восстанавливается через 6–24 мес после окончания действия средства);
4) отсутствие связи с половым актом и необходимости самоконтроля («поставь и забудь»);
5) способствует уменьшению менструальной кровопотери (у 82–96% пациенток);
6) лечебный эффект при идиопатической меноррагии;
7) возможно применение при миоме матки небольших размеров.
Показания к применению Мирены. Рекомендуется в первую очередь рожавшим женщинам различных возрастных групп, имеющим одного полового партнера и нуждающимся в длительной и надежной контрацепции. Особенно показана женщинам с обильными и болезненными менструациями. В ряде случаев Мирена может применяться у нерожавших женщин, имеющих одного партнера и нуждающихся в надежной длительной контрацепции, а также с лечебной целью. Следует подчеркнуть, что для молодых нерожавших женщин Мирена не является средством первого выбора.
Противопоказания к применению Мирены:
• острый тромбофлебит или тромбоэмболические состояния;
• рак молочной железы;
• острый гепатит;
• цирроз печени в тяжелой форме, опухоли печени;
• ишемическая болезнь сердца;
При этом следует отметить, что ряд состояний (гипертензия с АД 160/100 мм рт. ст. и выше, сосудистые заболевания, диабет, ишемическая болезнь или инсульт в анамнезе, гиперлипидемия, мигрень, цирроз печени в легкой форме,факторы риска сердечно-осудистых заболеваний) в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ, отнесен ко 2-му классу приемлемости (т. е. польза от применения метода в данном случае превышает теоретический и доказанный риск). Поэтому при наличии у женщины данных состояний использовать Мирену можно, но при условии постоянного врачебного наблюдения.
Побочные эффекты и осложнения при применении Мирены:
1. В течение первых 3–4 месяцев использования ВМС левоноргестрел может оказывать незначительное системное влияние, проявляющееся в виде изменения настроения, головной боли, масталгии, тошноты, акне.
2. Возможно развитие функциональных кист яичников (у 12% пациенток), которые, как правило, регрессируют самостоятельно и не требуют удаления ВМС (для сравнения: при применении мини-пили данный показатель превышает 50%).
3. Возможны нарушения менструального цикла:
• ациклические маточные кровотечения относятся к наиболее частым побочным эффектам при применении прогестагенной контрацепции, возникают в первые 3–4 мес использования ВМС и носят преимущественно мажущий характер («кровотечение пятнами»). В этих случаях надо провести дифференциальную диагностику с экспульсией ВМС, воспалительными заболеваниями матки и/или ее придатков, самопроизвольным абортом, внематочной беременностью, органической патологией матки. Объяснить женщине, что с увеличением длительности использования кровянистые выделения, как правило, прекращаются (у многих пациенток впоследствии развивается аменорея);
• олиго- и аменорея развиваются в 20% случаев использования Мирены в результате местного воздействия левоноргестрела на эндометрий с развитием его атрофии (истончения). Если менструации отсутствуют в течение шести недель после начала последней менструации, следует исключить беременность. Повторные тесты на беременность при аменорее необязательны (при отсутствии других признаков беременности). После извлечения ВМС состояние эндометрия нормализуется в течение одного месяца.
Ограничения метода:
• нарушения менструального цикла в виде нерегулярных маточных кровотечений;
• возможность развития аменореи, причиной которой служит локальное влияние левоноргестрела на эндометрий (атрофия), а не нарушение функции системы гипотала-мус–гипофиз–яичники. Вместе с тем для женщин с обильными менструациями и железодефицитной анемией развитие этого состояния может быть преимуществом.
Лечебные (неконтрацептивные) эффекты Мирены:
• уменьшение интенсивности менструального кровотечения и повышение уровня гемоглобина и железа в крови;
• облегчение болевого синдрома при дисменорее (благодаря снижению продукции простагландинов в эндометрии в результате морфологических изменений в нем);
• возможность использования в качестве компонента заместительной гормональной терапии в перименопаузе, благодаря выраженному супрессивному действию на эндометрий;
• альтернатива хирургическим методам лечения (аблации эндометрия или гистерэктомии);
• профилактика миомы и внутреннего эндометриоза матки;
• профилактика гиперпластических процессов и рака эндометрия.
Техника введения Мирены имеет некоторые особенности, обусловленные несколько большим ее диаметром по сравнению с другими ВМС. В связи с этим иногда требуется расширение канала шейки матки и проведение местной анестезии с использованием лидокаина в аэрозоле.
Наблюдение за пациентками, использующими Мирену:
1) в течение первого месяца после введения Мирены необходимо несколько раз проверять ее нити и убедиться, что ВМС установлена правильно;
2) повторные осмотры следует проводить не реже 1 раза в 6 месяцев;
3) следует обучить пациентку осуществлять после каждой менструации самообследование – пальпаторно проверять положение нитей ВМС, при их необнаружении необходимо немедленно обратиться к врачу. Если при визуальном осмотре врачом, нити ВМС также не обнаружены, для уточнения наличия и локализации ВМС необходимо выполнить трансвагинальное ультразвуковое сканирование;
4) следует объяснить пациентке, что при повышении температуры, появлении болей внизу живота, патологических выделениях из половых путей (бели), изменении характера или задержке менструации следует как можно быстрее обратиться к врачу.
