Метаболические эффекты эстрогенов и прогестагенов противонаправлены и во многом взаимно компенсируют друг друга. Поэтому современные низкодозированные контрацептивы, содержащие низкие дозы этинилэстрадиола и высокоселективные прогестагены, в большинстве случаев не вызывают клинически значимых изменений обменных процессов в организме женщины. Более того, возможен подбор контрацептива, который нормализует нарушенный метаболизм. Например, Диане-35 коррегирует некоторые неблагоприятные изменения липидного обмена у женщин с гиперандрогенией, поскольку содержит антиандрогенный прогестаген ципротерон.
Углеводный обмен. Современные КОК с низкоандрогенными прогестагенами вызывают минимальные, клинически в большинстве случаев незначимые изменения этих параметров. При уже имеющихся нарушениях углеводного обмена, возможно применение КОК с гестоденом (Логест, Фемоден), который не вызывал изменения течения сахарного диабета.
Липидный обмен. Изменения показателей липидного обмена у женщин, принимающих КОК, определяются балансом эстрогенов и прогестагенов в препарате. Прогестагены с
остаточной андрогенностью могут неблагоприятно влиять на липидный профиль крови. Этинилэстрадиол, напротив, уменьшает индекс атерогенности, но увеличивает уровень триглицеридов в крови, что может способствовать увеличению веса при приеме КОК. Препараты, содержащие 20 мкг/сут этинилэстрадиола (Логест), влияют на уровень триглицеридов меньше, чем препараты с дозой этинилэстрадиола 30–35 мкг/сут.
Современные низкодозированные КОК не вызывают клинически значимых изменений липидного профиля крови у здоровых женщин.
Гемостаз. Влияние КОК на свертываемость крови определяется, главным образом, эстрогенным компонентом и зависит в первую очередь от дозы ЭЭ. Теоретически более безопасными являются микродозированные КОК, содержащие 20 мкг ЭЭ в сутки. Роль прогестагенов в настоящее время обсуждается. КОК увеличивают активность прокоагулянтов, активность антикоагулянтов при этом не изменяется или даже снижается. Возникающее усиление коагуляции компенсируется усиленным фибринолизом. Эти изменения в большинстве случаев не имеют клинического значения для здоровых женщин. При наличии факторов риска тромбозов влияние КОК на гемостаз может быть существенным. В частности, КОК могут провоцировать клиническую манифестацию скрытых генетических форм тромбофилии, но на реологию крови КОК не влияют.
Д. Побочные эффекты КОК
По определению Европейской Ассоциации по проведению клинических испытаний побочными эффектами являются вредные или нежелательные реакции, которые возникают при применении нормальных (терапевтических) доз лекарственных средств, используемых для профилактики, диагностики и терапии заболеваний или для изменения физиологических функций. Побочный эффект может быть как следствием механизма действия препарата, так и следствием индивидуальной чувствительности субъекта, и может возникать как при избытке гормонов, так и при их дефиците. Побочный эффект может быть опасен или неопасен для организма независимо от причины его возникновения. После прекращения приема препарата побочный эффект может проходить самостоятельно или под влиянием специального лечения.
Побочные эффекты чаще возникают в первые месяцы приема КОК (у 10–40% женщин), в последующее время ихч астота снижается до 5–10%. Согласно данным эпидемиологических исследований риск нарушения здоровья женщины на фоне приема низкодозированных КОК в 10 раз ниже такового во время беременности, родов и аборта.
Побочные эффекты КОК делятся на клинические и зависящие от механизма действия:
Клинические побочные эффекты КОК, в свою очередь, подразделяются на:
1. Общие: головная боль; дискомфорт в ЖКТ; тошнота, рвота; дискинезия желчевыводящих протоков; напряжение в молочных железах (мастодиния); нервозность, раздражительность; изменение либидо; депрессия; головокружение; прибавка массы тела.
2. Нарушения менструального цикла:
• межменструальные мажущие кровянистые выделения;
• прорывные кровотечения;
• аменорея во время или после приема КОК.
Если побочные эффекты сохраняются дольше, чем в течение 3–4 месяцев после начала приема и/или усиливаются, то следует сменить или отменить контрацептивный препарат. Серьезные осложнения при приеме КОК крайне редки. К ним относятся тромбозы и тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)). Для здоровых женщин риск этих осложнений при приеме КОК с дозой ЭЭ 20–35 мкг/сут очень мал – ниже, чем при беременности. Тем не менее наличие хотя бы одного фактора риска развития тромбозов (курение, сахарный диабет, высокие степени ожирения, гипертония и т.д.) является относительным противопоказанием к приему КОК. Сочетание двух и более вышеперечисленных факторов риска (например, курение в возрасте > 35 лет) вообще исключает применение КОК. Тромбозы и тромбоэмболии как при приеме КОК, так и при беременности могут быть проявлениями скрытых генетических форм тромбофилии (резистентность к активированному протеину С; гипергомоцистеинемия; дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S; антифосфолипидный синдром). В связи с этим следует подчеркнуть, что рутинное определение протромбина в крови не дает представления о системе гемостаза и не может быть критерием назначения или отмены КОК. При подразделении на наличие латентных форм тромбофилии следует проводить специальное исследование гемостаза.
