Цель: а. выявление поражений желчных путей и желчного пузыря б. исследование работы поджелудочной железы в. изучение моторной функции желчевыводящих путей.
Методика проведения фракционного хроматического дуоденального зондирования (уругвайский метод):
1. Накануне за 12-14 часов до исследования пациент проглатывает желатиновую капсулу с метиленовым синим (0,10-0,15 г). Последний прием пищи - не позднее, чем за 2 часа до приема капсулы. Метиленовый синий при всасывании в печени обесцвечивается, а при поступлении в желчный пузырь восстанавливает цвет, т.е. пузырная желчь будет синей.
2. Утром пациенту вводят в желудок дуоденальный зонд (резиновая трубка, диаметр 3-5 мм, длина 1,5 м, на конце - металлическая олива с отверстиями, сообщающимися с просветом зонда; на расстоянии 45 см, 70 см и 80 см от оливы есть отметки). Техника введения аналогична как для желудочного зонда.
3. После того, как зонд достиг желудка (ориентир - первая метка - 45 см), больной ложится на спину, слегка наклонившись вправо или ходит медленно по комнате и постепенно заглатывает зонд до метки 70 см (вход в привратник)
4. Затем пациента укладывают на правый бок и вводят зонд в 12-перстную кишку.
Проверка правильного нахождения оливы:
а) если олива в 12-перстной кишке, вытекает светло-желтая желчь щелочной реакции
б) вдуть шприцев воздух в зонд ® если он в желудке, больной ощущает введение воздуха и слышно клокотанье; в 12-перстной кишке подобных ощущений и звуков нет
в) рентгеноскопически (наиболее точно)
Различают 6 этапов желчевыделения:
1. Этап базальной секреции желчи (холедохус-фаза) - выделение прозрачной светло-желтой желчи в ответ на раздражение 12-перстной кишки зондом. Характеризует а. динамику выделения желчи из желчных путей б. секреторное давление в печени вне пищеварения в. функциональное состояние сфинктера Одди (на этом этапе он открыт). Продолжительность: 20-40 мин. Выделяется 15-45 мл желчи.
По окончанию выделения желчи в 12-перстную кишку через дуоденальный зонд медленно (в течение 7 мин) вводят один из холекинетиков - стимуляторов желчного пузыря (50 мл 33% сульфата магния, 50 мл 10% пептона, 50 мл 40% глюкозы, 20 мл оливкового масла, 30 мл подсолнечного масла или два яичных желтка) и на 3 мин пережимают зонд. После освобождения зонда выделяются несколько мл введенного раздражителя.
2. Этап латентного желчевыделения - желчь не выделяется, т.к. сфинктер Одди рефлекторно закрывается. Характеризует а. давление желчи в билиарном тракте б. тонус и готовность желчного пузыря к опорожнению. Продолжительность: 2-6 мин.
Если сине-зеленая пузырная желчь поступает сразу же или на протяжении 2 мин после освобождения дуоденального зонда - гиперкинетическая дискинезия желчного пузыря или гипотонус сфинктера Одди.
Если желчь не выделяется в течении 6 мин - гипертонус сфинктера Одди или механическое препятствие в дистальном отделе общего желчного протока. При этом для уточнения причины вводят 10 мл теплого 1% раствора новокаина ® появление и прерывистое выделение желчи - функциональный спазм сфинктера Одди. Если желчь не выделяется после введения новокаина в течении 15-20 мин, больному дают 1 таблетку нитроглицерина под язык ® отсутствие эффекта ® повторное введение холекинетика ® отсутствие эффекта® зонда расположен правильно ® механическое препятствие в общем желчном протоке.
3. Этап сфинктера Люткенса и общего желчного протока - начинается с момента открытия сфинктера Одди, характеризуется выделением желчи из общего желчного протока, заканчивается появлением пузырной желчи. Продолжительность 2-4 мин. Выделяется 3-5 мл желчи из общего желчного протока.
Если пузырной желчи нет более 6 мин ® гипертонус сфинктера Люткенса (расположен в месте перехода шейки желчного пузыря в пузырный проток) или гипокинетическая дискинезия желчного пузыря.
Данные три этапа составляют классическую ПОРЦИЮ А нефракциононного дуоденального зондирования.
4. Этап желчного пузыря - раскрытие сфинктера Люткенса; вначале интенсивное опорожнение желчного пузыря (до 4 мл/мин) постепенно ослабевает. Характеризует напряжение секреции пузырной желчи, позволяет точно определить дискинезию желчного пузыря. Продолжительность 20-40 мин. Выделяется 30-60 мл сине-зеленой пузырной желчи.
Прерывистое выделение желчи ® диссинергизм сфинктеров Люткенса и Одди.
Желчь выделяется более 40 мин или ее больше 60 мл ® гипокинетическая дискинезия желчного пузыря.
Прекращение отделения желчи в течении 10-15 мин или ее меньше 30 мл ® гиперкинетическая дискинезия желчного пузыря.
Пузырная желчь не выделяется ® желчный пузырь заблокирован.
Полученная порция составляет ПОРЦИЮ В нефракционного дуоденального зондирования.
5. Этап внешней секреции печени - начинается с момента начала выделения золотистой печеночной желчи. Характеризует внешнесекреторную функцию печени, определяет секреторное давление печеночной желчи после введения раздражителя. Первые 15 мин отделение желчи интенсивное (1 мл и более/мин, затем медленнее 0,5-1 мл/мин). Продолжительность 20-30 мин. Выделяется 15-20 мл желчи.
Прерывистое выделение желчи указывает на диссинергизм сфинктеров Мирицци (расположен в дистальной части печеночного протока, препятствует ретроградному движение желчи при сокращении желчного пузыря ) и Одди.
Полученная порция составляет ПОРЦИЮ С нефракционного дуоденального зондирования.
6. Этап остаточной пузырной желчи - если есть подозрение на гипотонию желчного пузыря, дополнительно через зонд вводят 30 мл жидкого растительного масла ® выделение сине-зеленой пузырной желчи более 20 мл - гипокинезия желчного пузыря. Продолжительность 5-12 мин. Выделяется 10-15 мл желчи.
| Этап | Продолжительность в норме, мин | Кол-во выделяемой желчи в норме, мл |
| 1. Этап базальной секреции желчи | 20-40 мин | 15-45 мл |
| 2. Этап латентного желчевыделения | 2-6 мин | ----------- |
| 3. Этап сфинктера Люткенса и общего желчного протока | 2-4 мин | 3-5 мл |
| 4. Этап желчного пузыря | 20-40 мин | 30-60 мл |
| 5. Этап внешней секреции печени | 20-30 мин | 15-20 мл |
| 6. Этап остаточной пузырной желчи | 5-12 мин | 10-15 мл |
7. Зонд извлекается и обрабатывается.
8. Все порции желчи доставляются в теплом виде немедленно в лабораторию для исследования. Материал для цитологического исследования можно сохранять 1-2 часа, если прибавить к нему 1/3 объема 10% раствора нейтрального формалина.
