Вторичный туберкулез – туберкулез взрослых, перенесших в детстве первичный туберкулезный комплекс, выработавших относительный нестерильный иммунитет к микобактерии, заболевших в результате повторного инфицирования или активизации эндогенной инфекции. Вторичный туберкулез считают послепервичным. Он характеризуется как легочный туберкулез, фазы течения которого являются и его клинико-морфологическими формами: острый очаговый, фиброзно–очаговый, инфильтративный, туберкулема, острая казеозная пневмония, острый кавернозный, фиброзно–кавернозный и цирротический туберкулез. Проявления вторичного туберкулеза, который характеризуется преобладанием продуктивной тканевой реакции, иллюстрируют следующие макропрепараты: «Казеозная ацинозно–лобулярная пневмония» – на фоне старых туберкулезных изменений в легком отмечается увеличение и уплотнение легочной ткани, в которой видны ацинозно–лобулярные очаги желто–серого цвета, представленные сухими творожистыми массами серого цвета. На поверхности плевры имеются фибринозные наложения; «Фиброзно–кавернозный туберкулез легких» - в верхнем отделе легкого имеется обширная полость (каверна) неправильной формы с толстыми, плотными, неспадающимися стенками белесовато–серого цвета. В полости видны распадающиеся серые казеозные массы, гноевидное содержимое. Отчетливо виден открывающийся в полость крупный бронх. За пределами полости ткань легкого маловоздушна, с выраженным перибронхиальным и периваскулярным склерозом, многочисленными очагами казеозного некроза серо-желтого цвета. Имеются участки легкого с повышенной воздушностью (эмфизема). Микропрепарат «Казеозная пневмония» – на фоне воздушной легочной ткани располагаются очаги, в которых альвеолы заполнены белковым экссудатом, иногда содержащим нити фибрина с большим числом макрофагов и полиморфноядерных лейкоцитов, среди которых бесструктурные однородные массы творожистого некроза.
В настоящее время отмечается лекарственный патоморфоз туберкулеза, который проявляется в преобладании экссудативно–некротических процессов над продуктивно– склеротическими. Причина патоморфоза связана с ростом количества штаммов микобактерий, устойчивых к противотуберкулезным препаратам, плохой диагностикой и неэффетивным лечением, влиянием пандемии ВИЧ – инфекции, которая обусловила увеличение заболеваемости туберкулезом в США, Европе и особенно в Африке. У лиц с нарушением Т–клеточного ответа, заболевание развивается значительно чаще и протекает тяжелее, чем у здоровых людей. У них чаще выявляются мультирезистентные к препаратам штаммы микобактерии, которые обусловливают 80% смертей ВИЧ – инфицированных и 50% людей без наличия иммунодефицита. В России туберкулез становится угрожающей медико–социальной проблемой. С 1991 года заболеваемость возросла на 98,5%, а смертность повысилась в 2,3 раза. Сифилис – хроническое инфекционное венерическое заболевание, вызываемое бледной спирохетой, протекающее стадийно с поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей, нервной системы. Патогенез сифилиса сложен. Все тканевые реакции, развивающиеся по ходу трех периодов сифилиса, определяются изменяющейся реактивностью организма и отражают 3 периода сифилиса. Первичный период сифилиса развивается на фоне нарастающей сенсибилизации организма и характеризуется продуктивно-инфильтративной реакцией. Образуется первичный сифилитический аффект – твердый шанкр. Вторичный период соответствует проявлениям гиперэргической реакции и генерализации процесса, для которого характерна экссудативно–некротическая реакция. Появляются сифилиды – розеолы, папулы, пустулы (множественные воспалительные очаги на коже и слизистых оболочках). Третичный период развивается на фоне относительного становления иммунитета, поражения при нем носят локальный характер. Развивается продуктивно–некротическая тканевая реакция. Морфологическим выражением третичного периода является гумма (сифилитическая гранулема), и диффузное интерстициальное воспаление. Макропрепараты: «Сифилитическая аневризма восходящей части дуги аорты» – интима аорты бугристая с рубцовыми втяжениями, придающими аорте вид «шагреневой кожи», в брюшном отделе – выбухание стенки ввиде мешка (аневризма); «Сифилитический гепатит – гумма печени» – на разрезе печени округлой формы очаг серого цвета.
Микропрепараты: «Сифилитический мезаортит» – в средней оболочке стенки аорты, где расположены vasa vasorum, имеет место воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, плазматических клеток, фибробластов и единичных гигантских клеток типа Пирогова–Лангханса, мелкие очаги некроза; «Сифилитический коронариит» – в стенке коронарной артерии между адвентицией и мышечной оболочкой располагается диффузный клеточный инфильтрат, представленный лимфоцитами, плазмоцитами, фибробластами и единичными гигантскими клетками типа Пирогова–Лангханса.
При трансплацентарном заражении плода от матери, больной сифилисом, развивается врожденный сифилис, который может протекать в виде: 1) сифилиса мертворожденных недоношенных плодов; 2) раннего врожденного сифилиса новорожденных и грудных детей; 3) позднего врожденного сифилиса детей дошкольного, школьного возраста и взрослых. Причиной мертворождения является токсическое действие бледной спирохеты. Для раннего врожденного сифилиса характерно развитие «белой пневмонии», «кремневой печени», сифилитического остеохондрита и сифилитического менингита. Для позднего врожденного сифилиса характерна триада Гетчинсона: 1) «зубы Гетчинсона», паренхиматозный кератит, глухота.
ЗАДАЧИ
Задача 1. Больной длительное время страдает фиброзно – кавернозным туберкулезом легких, осложнившимся эмпиемой плевры. К легочному процессу спустя шесть лет от начала заболевания присоединилась нарастающая почечная недостаточность. Больной умер при явлениях гиперазотемической уремии.
1. О каком туберкулезе идет речь: первичном, гематогенном, вторичном?
2. Какой процесс развился в почках?
3. Какой процесс обусловил развитие гиперазотемической уремии?
Задача 2. Мужчина 30 лет семь лет назад перенес первичный сифилис. У него появились сильные загрудинные боли по типу стенокардии. Врачи диагностировали острое нарушение коронарного кровообращения.
1. Какой период сифилитического процесса имеет место у данного больного?
2. Какой тип тканевой реакции характерен для этого периода?
3. Где локализуется воспалительный процесс?
4. Какова его морфологическая картина?
Задача 3. У роженицы 28 лет родился мертворожденный ребенок с признаками мацерации кожи. При аутопсии у мертворожденного обнаружена плотная, бугристая печень, плотные белесовато–серого цвета легкие.
1. Каким заболеванием страдала женщина?
2. Какова причина внутриутробной смерти мертворожденного?
3. Как называются обнаруженные при аутопсии легкие и печень, свойственные имеющемуся заболеванию?
4. Каким путем произошло инфицирование плода?
ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ (для самоконтроля)
Тема занятия № 1. Болезни системы крови (гемобластозы).
Задача № 1. 1. Острый лимфобластный лейкоз.
Тема занятия № 2. Лимфомы. Анемии.
Задача № 1. 1. Лимфогранулематоз. 2. Смешанно-клеточный вариант. 3. Малые и большие клетки Ходжкина, многоядерные клетки Березовского-Штернберга-Рид. 4. «Профировая» селезенка.
Задача № 2. 1. Острая постгеморрагическая анемия. 2. Бледные. 3. Бледные, дряблые, уменьшены.
Тема занятия №3. Атеросклероз. Гипертоническая болезнь.
Задача №1. 1.Аневризмой. 2. Мешковидная. 3. Разрыв стенки. 4 Атеросклероз.
Задача №2. 1. Почечная. 2 Артериолосклеротический нефроцирроз – первично сморщенная почка. 3. Уменьшены в размерах, поверхность мелкозернистая, мозговой и корковый слои истончены. 4. Азотемическая уремия.
Тема занятия №4. Ишемическая болезнь сердца. Цереброваскулярные заболевания.
Задача №1. 1. Донекротическая. 2. Фибрилляция желудочков, асистолия, кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность.
Задача №2. 1. Ишемический инфаркт, кисты. 2.Атеросклероз. 3.Цереброваскулярная болезнь.
Задача №3. 1. Кровоизлияние (гематома). 2. Прорыв гематомы в полости желудочков мозга. 3. Цереброваскулярная болезнь. 4. Гипертоническая болень.
Тема занятия №5. Сердечно-сосудистые заболевания.
Задача №1. А. Клапанный. Б. Возвратно - бородавчатый.
Задача №2. 1. Крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз. 2. Хроническая сердечно- сосудистая недостаточность.
Тема занятия №6. Ревматические болезни.
Задача №1. 1. Склероз, гиалиноз, петрификация, сращение створок клапана.
2. Бурая индурация легких, 3. Мускатная печень, цианотическая индурация почек.
Задача №2. 1. Эндокардит. 2. Межуточный экссудативный миокардит. 3. Фибринозный перикардит - “волосатое сердце”.
Тема занятия 7. Болезни легких.
Задача №1. 1. Крупозная пневмония. 2. С фибринозным плевритом. 3. Серого опеченения. 4. Острый абсцесс легкого.
Задача №2. 1. Бронхоэктатическая болезнь. 2. Бронхоэктазы, эмфизема, пневмосклероз. 3. Легочное сердце. 4. Амилоидоз.
Задача №3. 1. Центральный. 2. Узловатый рак. 3. Плоскоклкточный с ороговением. 4. Хронический бронхит. 5. Регионарные лимфатические узлы – бронхопульмональные.
Тема занятия № 8. Болезни органов пищеварения.
Задача №1. 1. Прободение (перфорация). 2. В дне язвы обнаруживаются слои: фибринозно-гнойный экссудат, фибриноидный некроз, грануляционная ткань, рубцовая ткань. 3. Перитонитом.
Задача №2. 1. Флегмонозный аппендицит. 2. Диффузная инфильтрация стенки отростка полиморфноядеоными лейкоцитами. 3. Пилефлебитические абсцессы печени.
Тема занятия №9. Болезни печени.
Задача №1. 1. Токсическая дистрофия печени. 2. Прогрессирующий некроз паренхимы печени. 3. Стадия желтой дистрофии и красной атрофии. 4. Формирование цирроза печени, смерть от печеночной недостаточности.
Задача №2. 1. Крупноузловой. 2. Постнекротический. 3. Формирование ложных долек, сближение печеночных триад, широкие фиброзные прослойки, преобладание белковой дистрофии гепатоцитов. 4. Печеночная недостаточность, пищеводно-желудочное кровотечение.
Задача №3. 1. Цирроз печени. 2. Печень уменьшена в размерах, плотной консистенции, поверхность мелкобугристая, на разрезе видны узлы диаметром до 1 см. 3. Формирование ложных долек, разделенных узкими фиброзными септами, преобладание жировой дистрофии гепатоцитов, отсутствие сближения печеночных триад. 4. Пищеводно-желудочное кровотечение, печеночная недостаточность.
Тема занятия №10. Болезни почек.
Задача №1. 1. Подострый гломерулонефрит. 2. Большая пестрая почка. 3. Пролиферация нефротелия с образованием “полулуний”, эндотелиальных, мезангиальных клеток; отложения фибрина в клубочках; белковая дистрофия эпителия канальцев; отек, склероз и гистиолимфоцитарная инфильтрация стрормы. 4. Экстракапиллярный продуктивный гломерулонефрит.
Задача №2. 1. Вторично-сморщенные почки. 2. Гиалиноз и склероз клубочков, понефронное запустевание канальцев и их склероз; гипертрофия сохранившихся клубочков, кистозное расширение просвета канальцев с атрофией эпителия; диффузный склероз и лимфогистиоцитаррные инфильтраты в строме коркового и мозгового слоев. 3. Уремия. 4. Некротический нефроз, амилоидоз почек, пиелонефрит.
Задача №3. 1. Амилоидоз почек. 2. Азотемическая (уремичксуая) стадия. 3. Клубочки замещены амилоидом, амилоид располагается также в стенках сосудов, базальных мембранах канальцев, в строме пирамид. Жировая дистрофия эпителия канальцев, склероз стромы. 4. Амилоидно-сморщенные почки.
Тема занятия №11. Болезни желез внутренней секреции.
Задача №1. 1. Эндемический зоб. 2. Недостаток иода. 3. Увеличена, плотная, с бугристой или гладкой поверхностью. 4. Коллоидный или паренхиматозный.
Задача №2. 1. Сахарный диабет. 2. Поджелужочная. 3. Уменьшена, плотной консистенции, замещена жировой и соединительной тканью. 4. Атрофия островкового аппарата, липоматоз, склероз. 5. Диабетический гломерулосклероз.
Тема занятия №12. Болезни половых органов, молочных желез. Патология беременных.
Задача №1. 1. Железистая гиперплазия слизистой оболочки матки. 2. Дисгормональная. 3. Рак тела матки.
Задача №2. 1. Эндоцервикоз. 2. Дисгормональная. 3. Рак шейки матки.
Задача №3. 1. Внематочная трубная беременность. 2. Ворсины хориона.
Тема занятия №13. Вирусные болезни.
Задача №1. 1. Грипп. 2. Тяжелая форма с легочными осложнениями. 3. Фибринозно-геморрагический или некротический трахеит. 4. Большое пестрое легкое. 5. Нагноение, некроз, геморрагии, ателектаз, эмфизема.
Задача №2. 1. Корь. 2. Ложный крупп, асфиксия. 3. Катаральное воспаление, отек слизистой оболочки гортани, рефлекторный спазм мускулатуры. 4. Очаговая пневмония. 5. Энантема (пятна Бельского-Филатова-Коплика), обусловлена виремией.
Задача №3. 1. Вирусный гепатит. 2. Вирус гепатита В. 3. Некроз печеночных клеток, гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов, тельца Каунсильмена, лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы. 4. Выздоровление, формированиецирроза печени.
Тема занятия №14. Детские бактериальные инфекции: дифтерия, скарлатина, менингококковая инфекция.
Задача №1. 1. Дифтерия. 2. Дифтеритическая ангина. 3. Воздействием дифтерийного экзотоксина, токсемией. 4. В сердечно-сосудистой системе, периферической нервной системе, надпочечниках, почках, селезенке.
Задача №2. 1. Первый. 2. Катаральная ангина. 3. Некротическая ангина. 4. Воспаление (лимфаденит). 5. Полнокровие, некроз, инфильтрация лимфатическими и миелоидными клетками.
Задача №3. 1. Менингококкцемия. 2. Синдром Фридериксена – Уотерхауза.
Тема занятия № 15. Кишечные бактериальные инфекции: сальмонеллез, брюшной тиф, шигеллез, холера.
Задача. №1. Брюшной тиф. 2. Стадия образования язв. 3. Увеличены в размерах, сочные, серо-красные. 4. Брюшнотифозных гранулем. 5. Построены из брюшнотифозных клеток – макрофагов.
Задача №2. 1. Третья стадия. 2. Язвенный колит. 3. Перфорация язвы. 4. Перитонит. 5. С пиелонефритом.
Задача №3. 1. Холерного гастроэнтерита. 2. О холерном тифоиде. 3. Подострым гломерулонефритом.
Тема занятия №16. Сепсис.
Задача №1. 1. Септицемия. 2. Маточный сепсис. 3. Септический эндометрит. 4. В паренхиматохных органах дистрофия, в строме – межуточное воспаление, в кроветворной и лимфатической ткани – гиперпластические процессы.
Задача №2. 1. Септикопиемия. 2. Хирургический. 3. В легких – метастатические гнойники, в сердце – острый септический полипозно-язвенный эндокардит, в головном мозге - абсцессы и гнойный менингит. 4. Септическая селезенка: увеличена, дряблая, пульпа дает обильный соскоб.
Задача №3. 1. Первичный затяжной септический эндокардит – болезнь Черногубова. 2. Распространенный васкулит, тромбоэндокардит - полипозно-язвенный. 3. Хроническая гиперплазия пульпы. 4. С диффузным гломерулонефритом.
Тема занятия №17. Туберкулез: первичный, гематогенный.
Задача №1. 1. Первичный легочный аффект, лимфангит, лимфаденит. 2. Экссудативно- некротическая. 3. Гематогенный, лимфожелезистый, рост первичного аффекта.
Задача №2. 1. Гематогенном туберкулезе. 2. Хроническая деструктивная форма. 3. Тела позвонков и их суставные поверхности разрушены; на их месте видна полость, содержащая желто-серые казеозные массы. 4. а) в костном мозге, б) в костях.
Тема занятия № 18. Туберкулез вторичный. Сифилис.
Задача №1. 1. Вторичный туберкулез. 2. Инфильтративный туберкулез, казеозная пневмония. 3. Амилоидоз.
Задача №2. 1. Третичный. 2. Продуктивно- некротический. 3. В стенке коронарной артерии. 4. Диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация.
Задача №3. 1. Сифилис. 2. Интоксикация. 3. “Белая пневмония”, “кремневая печень”. 4. Трансплацентарно.
СОДЕРЖАНИЕ
