Существенной особенностью этой приводимой ниже классификации является то, что бессонница связана с известным физическим состоянием, воздействием лекарства или какого-либо вещества.
Расстройства в виде бессонницы, определенные критериями А, Б и В (см. Диагностические критерии для расстройств в виде бессонницы), связанные с известным органическим фактором, таким как физическое расстройство (например, апноэ сна, зависимость к фенамину), или медикаментозное лечение (например, длительное использование средств против застоя крови).
Известный органический фактор должен быть отмечен по Оси III (если физическое расстройство или применение лекарства не отвечает критериям расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ) или по Оси I (если имеет место расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ).
Физическое состояние. Почти любое физическое состояние, связанное с болью и дискомфортом (например, артрит, ангина), могут вызывать бессонницу. Ряд состояний ЦНС связан с бессонницей, даже если боль и дискомфорт отсутствуют. Это бывает при опухолях, сосудистых повреждениях, инфекциях и дегенеративных и травматических состояниях. Сходно ряд других состояний, особенно при эндокринных и метаболических заболевания, часто включает нарушение сна.
Если врач помнит о возможности таких состояний и хорошо изучает историю болезни, это иногда помогает постановке правильного диагноза; лечение, если только возможно, должно быть направлено на основное заболевание.
Лечение. Бессонница связана с толерантностью или с реакцией отмены веществ, подавляющих ЦНС (депрессантов). При постоянном употреблении этих веществ, которые обычно используются для лечения бессонницы, обусловленной различными причинами, толерантность повышается и депрессанты теряют свое влияние как веществ, вызывающих сон; в связи с этим больным часто увеличивают дозу. При внезапном прекращении употребления препарата наступает тяжелая бессонница с абстинентным синдромом.
Хроническое использование (более 30 дней) наркотика большинством больных переносится хорошо, тогда как некоторые больные начинают жаловаться на расстройства сна, чаще всего на множественные кратковременные пробуждения по ночам. Записи выявляют нарушение архитектуры сна, редуцирование стадий 3 и 4 ФБС, увеличение стадий 1 и 2 и фрагментарный характер ночного сна.
Необходимо иметь сведения об употреблении стимуляторов ЦНС как возможной причине бессонницы и иметь в виду, что различные виды лечения от избыточной массы тела, употребление напитков, содержащих кофеин, а иногда и адренергические вещества, используемые астматиками, все могут вызывать этот вид бессонницы.
По причинам, которые не всегда ясны, широкий спектр лекарств иногда вызывает нарушения сна как побочные эффекты. Эти вещества включают антиметаболиты и другие химикотерапевтические средства против рака, препараты щитовидной железы, противосудорожные препараты, ингибиторы моноами-ноксидазы (МАО), вещества, подобные адренокортикотропному гормону (АКТГ), оральные контрацептивные средства, a-метилдопа, р-блокирующие вещества и другие.
Другая группа веществ не вызывает нарушений сна тогда, когда они применяются, но нарушения могут возникнуть после их отмены. Почти каждое вещество с седативным или транквилизирующим эффектом может оказывать такое действие, в том числе фенотиазины, трициклические седативные вещества и различные «уличные» средства, включая марихуану.
Алкоголь является депрессантом ЦНС и вызывает серьезные нарушения, о которых говорилось выше при обсуждении веществ, оказывающих тормозящее действие На ЦНС, как при их употреблении, возможно в связи с развитием толерантности, так и после отмены. Бессонница, наступающая после долгого потребления алкоголя, иногда бывает исключительно тяжелой и длится в течение нескольких недель и больше. Неразумно подвергать больного, который только что избавился от одной вредной привычки, другому потенциально опасному в смысле привыкания методу лечения; таким образом, лечения снотворными по возможности в таких случаях следует избегать.
Первичная бессонница
В DSM-III-R имеется новая категория, используемая для описания расстройства в виде бессонницы, не связывая ни с одной из выше упомянутых причин (например, психическое заболевание, соматическая болезнь или же употребление наркотика). Термин «первичный» указывает на то, что бессонница появляется независимо от любого из известных физических или психических заболеваний. Диагностическими критериями для первичной бессонницы являются.
Расстройства в виде бессонницы, определенные критериями А, Б и В (см. Диагностические критерии для расстройства в виде бессонницы), которые явно не связаны с каким-либо другим психическим расстройством или любым из известных органических факторов, например, физическим расстройством, злоупотреблением психоактивными средствами или медикаментозными препаратами.
Некоторые субъекты, которые жалуются на бессонницу, могут симулировать ее; другие, у которых имеют место ипохондрические проявления, могут сконцентрировать свое внимание на бессоннице как основной проблеме. Пожилые люди жалуются, что они не спят столько, сколько спали раньше, хотя для своего возраста они спят вполне достаточно. Эти люди характеризуются так называемым вариабельным сном, они еще не привыкли к снижению своих потребностей во сне. Они отличаются от тех, кто вообще
-543-
мало спит и не предъявляет жалоб, хотя иногда у них может возникнуть потребность в более длительном сне. В целом больные с этим расстройством озабочены проблемой, как бы выспаться, и этот паттерн поведения может стать у них доминирующим.
Периодические прерывания сна во время ФБС. Бессонница, связанная с прерыванием ФБС, вначале названная бессонницей, прерывающей сновидения, является крайне редкой. Она связана с психологическими проблемами и периодами ночных кошмаров или другими нарушениями сна. В таких случаях она может фактически быть условной реакцией избегания, при которой ЦНС больного ощущает начало периода сновидений (ФБС), связывает это с наступающим неприятным сном или ночным кошмаром и отвечает немедленной реакцией активации.
Атипичные полисомнографические особенности. Атипичные полисомнографические особенности представляют собой состояние, при котором сон часто прерывается и не возобновляется, а структура стадий сна сильно изменена.
Диагноз может быть поставлен на основании записей во время сна, предпочтительно множественных записей. Наиболее часто больной описывает сон качественно как плохой, неглубокий, беспокойный.
